BEL AĞRILI HASTALARDA İYİ BİR EGZERSİZ PROGRAMI NASIL OLMALIDIR? Dr. Havva Turaç Cingöz Prof.Dr. Hatice Uğurlu

SUNUM AKIŞI Giriş Bel ağrılı hastalarda egzersiz niçin gereklidir? Egzersizin etkileri nelerdir? Egzersiz grupları Egzersiz programı nasıl olmalıdır? Bel ağrılı hastalarda egzersizler Bel okulu

GİRİŞ Egzersiz bel ağrılı hastaların konservatif tedavisinde ve bel ağrılarını önlemede önemli bir yer tutmaktadır. Egzersizin yararlarının yanı sıra zarar verme riskinin düşük olması, onu ilk sıra tedavi seçeneklerinden biri yapmaktadır.

EGZERSİZİN ETKİLERİ: - Gevşemeyi sağlar. - Ağrıyı azaltır. - Eklem ve yumuşak doku mobilitesini artırır. - Kasları güçlendirir. - Enduransı artırır. - Postürü düzeltir. - Denge ve koordinasyonu artırır. - Orta hızda tekrarlanan hareketler dokuların beslenmesini artırır. - Kemik kalınlığında artma

1-Eklem hareket açıklığı egzersizleri EGZERSİZ TİPLERİ 1-Eklem hareket açıklığı egzersizleri 2-Kuvvet ve dayanıklılık egzersizleri A) Kuvvet Artırıcı Egzersizler İzometrik Dirençli Egzersizler İzotonik Egzersizler İzokinetik Güçlendirme Fleksiyon egzersizleri Ekstansiyon egzersizleri B) Dayanıklılığı Artırıcı Egzersizler Aerobik egzersizler Anaerobik egzersizler 3-Koordinasyon ve kontrol egzersizleri

EGZERSİZİN BELDEKİ ETKİSİ Dayanıklılığı artırır. Spinal yapılar üzerindeki mekanik stresi azaltır. Postürü düzeltir. Denge ve koordinasyonu artırır. Diskin, spesifik dokuların beslenmesini sağlar. Kısa sürede işe dönüşü sağlar.

? Egzersizlerin tedavide etkinliği gösterilmişse de; Ne zaman başlanacağı Hangi tip Süre Sıklık Yoğunluk ?

BEL AĞRILI HASTALARDA EGZERSİZ NİÇİN GEREKLİDİR? Egzersizin ağrıyı azalttığını bildiren çalışmalar vardır, ancak egzersiz programları ağrıyı azaltmadan ziyade fonksiyonel durumu düzeltmede daha başarılıdırlar.

EGZERSİZ PROGRAMI NASIL OLMALIDIR? Hastanın gereksinimlerine göre düzenlenmeli Lomber ve dorsal bölgenin, alt ekstremitelerin kas gücünü, mobilitesini, fleksibilitesini, endüransını artırmalı Aerobik kapasiteyi iyileştirmeye yönelik olmalı Hastalar tarafından anlaşılabilir ve uygulanabilir olmalı Ağrı şiddeti göz önüne alınarak gittikçe artan yoğunlukta verilmeli Pratik uygulamalı olarak öğretilmeli

BEL AĞRILI HASTALARDA EGZERSİZ NE ZAMAN GEREKLİDİR?

BEL AĞRILI HASTALARDA EGZERSİZ NE ZAMAN GEREKLİDİR? Akut ve kronik bel ağrılarının akut ataklarında ilk 3-7 gün şiddetli ağrıyı azaltacak tedavi modalitelerini öncelikle kullandıktan sonra 1-2 hafta içinde izometrik ve rezistif egzersizlere başlanır.

Randomize kontrollü çalışmada: Akut bel ağrılı hastalarda; - Doğal iyileşmeyi olumsuz etkilediği - Semptomları uzattığı - İşe gidememe günlerinin sayısını artırdığı Kronik bel ağrılı hastalarda; - Ağrıyı azalttığı - Fonksiyonel durumu iyileştirdiği *Van Tulder MV,Goldon W Conservative treatment acute and subacute low back pain The Scientific Evidence of causes.

Spesifik egzersizlerin akut bel ağrılı hastalarda etkisi henüz bulunamadı. Fakat egzersiz subakut ve kronik bel ağrılı hastalarda kötü postürün etkilerini azaltmada etkili olabilir. Ancak henüz doz cevap ilişkisi ile ilgili net veriler yoktur. *Kofotolis N, Sambanis M. The influence of exercise on musculoskeletal disorders of the lumbar spine   J Sports Med Phys Fitness. 2005

EGZERSİZLER Bel ağrılı hastalarda sıklıkla fleksiyon, ekstansiyon, germe egzersizleri uygulanmaktadır. Fiziksel uyumu iyileştirmeye yönelik ise aerobik egzersizler bu programa eklenmektedir. Fleksiyon, ekstansiyon egzersiz etkinlikleri arasında anlamlı fark olmadığı gösterilmiştir.

BEL AĞRILI HASTALARDA HANGİ EGZERSİZLER GEREKLİDİR? Mobilizasyon egzersizleri Güçlendirme egzersizleri Germe egzersizleri Aerobik egzersizler

GÜÇLENDİRME EGZERSİZLERİ: İZOKİNETİK Emniyetli egzersizlerdir. Geniş kas gruplarına uygulanabilir. 5-7 tekrar, 3 set uygulama İZOMETRİK Ucuzdur. Güvenilirdir. Her seansta birkaç sn sürer. En az 5 max. kasılma İZOTONİK Progresif rezistans egzersiz EHA sırasında direnç uygulanarak yapılan egzersizdir.

İzokinetik egzersizlerin, standart egzersizler ile karşılaştırıldığı randomize kontrollü çalışmada: 1. Ayın sonuna kadar, izokinetik ve standart egzersiz program gruplarında VAS, EPZ, kas gücü artışı devam etmektedir. Tedavi sonunda ve tedavinin 1. Ayında her iki grupta anlamlı farklılık saptanmadı. Ancak standart egzersiz programı kolaylıkla ve düşük maliyetle uygulanabildi. Sertpoyraz F, Eyigor S, Karapolat H, Capaci K, Kirazli Y. Comparison of isokinetic exercise versus standard exercise training in patients with chronic low back pain Clin Rehabil. 2009

Güçlendirme Egzersizlerinde Önerilenler Her egzersiz için yorgunluk sınırına kadar en az 8-12 tekrar yapılmalı Egzersiz süresi 1 saati geçmemeli Haftada en az 2 gün uygulanmalı

FLEKSİYON EGZERSİZLERİ: Williams, 1937'de bel ve bacak ağrısının intervertebral foramende sinirin sıkışmasına bağlı olarak geliştiğini ve fleksiyon egzersizlerinin foramende açılmaya neden olarak ağrıyı azalttığını belirtmiştir.

FLEKSİYON EGZERSİZLERİ Etkileri: Lordozu azaltılır. İntraabdominal basıncı artırır. Omurgada zorlayıcı kuvvet etkisini azaltır.

FLEKSİYON EGZERSİZLERİNİN ÖNERİLDİĞİ DURUMLAR - Lomber osteoartrit -Spondilolistezis -Spinal stenoz -Ekstansiyonun ağrılı olduğu mekanik bel ağrısı

ÖNERİLMEDİĞİ DURUMLAR - Akut disk prolapsusu - Diskte hiperhidratasyona neden olan uzun süreli (>30 dk) yatak istirahatinden hemen sonra - Öne eğilme veya yan yatmaya bağlı postüral bel ağrısı

Karın ve gluteal kasları güçlendirmek Kas spazmını çözmek Pelvik tilt egzersizleri (lomber izometrik fleksiyon egzersizleri) Amaç: Karın ve gluteal kasları güçlendirmek Kas spazmını çözmek Lordozu düzeltmek

EKSTANSİYON EGZERSİZLERİ Mc Kenzie ise diskin posteriora bulgingleşmesinin sinir kompresyonuna neden olarak ağrıyı başlattığını ve yapılan egzersizin nükleusun öne kaymasını sağlayarak ağrıyı azalttığını ileri sürmüştür.

EKSTANSİYON EGZERSİZLERİ Etkileri: Paraspinal kasları kuvvetlendirir. Endurans ve mobiliteyi iyileştirir. Lomber lordozu koruyarak intradiskal ve ligamanlar üzerinde basıncı azaltır.

Kronik bel ağrılı hastalarda McKenzie ve güçlendirme eğitiminin sonuçlar ve prognostik faktörler açısından etkinliğinin bir yıllık takipte karşılaştırılması: 260 hastanın katıldığı çalışmada,14 aylık takip sürecinde her iki tedavi grubu arasında sonuç bakımından istatistiksel anlamda farklılık bulunamadı. Petersen T, Larsen K, Jacobsen S. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Dec

EKSTANSİYON EGZERSİZLERİNİN ÖNERİLDİĞİ DURUMLAR - Akut faz sonrası disk prolapsusu - Öne eğilme sonrası ortaya çıkan postüral bel ağrısı - Fleksiyonun ağrılı olduğu mekanik bel ağrısı

ÖNERİLMEDİĞİ DURUMLAR - Multipl bel operasyonu hikayesi - Akut disk hernisyonu - Spondilolistezis - Faset eklem dejenerasyonu - Spinal stenoz

Sırt ve karın kaslarını güçlendirmek Fleksibiliteyi arttırmak Kedi-deve egzersizi Amaç: Sırt ve karın kaslarını güçlendirmek Fleksibiliteyi arttırmak

Sırt egzersizleri Amaç: Sırt kaslarını güçlendirmek Mobiliteyi arttırmak

GERME EGZERSİZLERİ Kısalmış iliopsoas ve kuadriseps kasları sıklıkla omurgada ekstansiyon ve rotasyonda hipermobiliteye yol açar. İliopsoas kalınlaşıp kısalmışsa pelvis aşırı anterior pelvik tilte gidecektir, bu durumda kalça fleksörlerini Hamstring ve gluteus maksimus kaslarının kısalığında ise posterior pelvik tilt oluşacağı için kalça ekstansörlerini germek gerekir.

Kalça ve bel kaslarını germe egzersizi Amaç: Kalça ve bel kaslarını germek Lordozu düzeltmek Spazmı çözmek Fleksibiliteyi artırmak

Hamstring germe egzersizi Amaç: Hamstringleri gevşeterek Disk, posterior bağlar ve erektör spina kaslarına binen stresi azaltmak

Doğrulma egzersizleri Amaç: Karın kaslarını güçlendirmek Gövde fleksibilitesini arttırmak

Germe Egzersizlerinde Önerilenler Yoğunluk orta derece rahatsızlık hissine kadar olmalı Her bir germe için 10-30 sn Haftada en az üç kez Her bir germe için 3-5 tekrar

AEROBİK EGZERSİZLER Aerobik egzersizler endurans ve kas gücünde artışa neden olurlar. Aerobik egzersizler sırt ve bacak kaslarını güçlendirmekte, alt ekstremite kas fleksibilitesi artmaktadır. Hastalar kardiyovasküler hastalık yönünden incelendikten sonra aerobik egzersiz programına alınmalıdır.

AEROBİK EGZERSİZLER Egzersizlerin yararlı olabilmesi için: Isınma ve soğuma periyotlarını içermeli 30-40 dakika sürmeli Haftada en az 3 kez yapılmalı Bel ağrılı hastaların büyük çoğunluğu için ritimli yürüyüş, yüzme, koşma, egzersiz bisikleti en uygun aerobik egzersiz formlarıdır.

AEROBİK EGZERSİZLER Yavaş bir gezinti omurga hareketini azaltır ve omurga yüklenmesinden çok dokuların statik yüklenmesine neden olur, buda dolaylı olarak omurgaya binen yükü artırır. Sonuçta kolları sallayarak yapılan hızlı yürüyüşten daha fazla ağrıya sebep olur.

AEROBİK EGZERSİZLER Kolların sallanması elastik enerjinin etkin şekilde depolanmasını sağlar. Konsantrik kas kasılma ihtiyacını azaltır.

LOMBER STABİLİZASYON Dinamik abdominal korseleme, nötral pozisyonu bulma ve devam ettirme teknikleri 1980 ‘lerde geliştirilmiştir. 1 - Ağrı kontrolü 2 - Egzersiz eğitimi

LOMBER STABİLİZASYON Amaçları: Ligaman, tendon ve eklem gerginliğini azaltmak İntravertebral disklere ve fasetlere binen yükü dengeli dağıtmak Fonksiyonel stabiliteyi sağlamak

LOMBER STABİLİZASYON Önerildiği durumlar: Mekanik bel ağrısı Disk herniyasyonu Postoperatif hastalar Omurga ve pelvisin en rahat durumda bulunduğu, anterior ve posterior pelvik tilt arasında bir pozisyondadır.

  Spinal stabilizasyon egzersizlerinin ve konvansiyonel fizyoterapinin bel ağrılı hastalarda etkinliği ile ilgili randomize kontrollü çalışmada: 68 kişilik, 2 grup hasta 12 aylık takibe alınmış. Her iki grupda fonksiyonellik ve yaşam kalitesinde artma, ağrı yoğunluğunda ise azalma göstermiş. Ancak, iki grup arasında anlamlı istatistiksel fark elde edilememiş. * Cairns MC, Foster NE, Wright C. Randomized controlled trial of specific spinal stabilization exercises and conventional physiotherapy for recurrent low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Sep

Lomber diskektomili 20 hastada, 20 kişilik kontrol grubuna göre bel koruma eğitimi, DLSE ve aerobik egzersizlerden oluşan FR programı sonrası (postop 3. ayda) işe dönme, fonksiyonel durum, dayanıklılık, depresyon, aerobik kapasite ve fizik muayene bulgularında anlamlı iyi sonuçlar alınmıştır. Filiz M. Lomber diskektomili hastalarda fonksiyonel rehabilitasyon programının etkinliği, Uzmanlık tezi (1997).

  Mekanik Bel Ağrılı Hastalarda Su İçi Egzersizler: Kara egzersizlerini tolere edemeyenler havuz egzersizlerine katılabilirler. Su, kapı kontrol teorisine göre ağrıyı azaltabilir. Suyun ısısı, hidrostatik basıncı ve tirbülansından gelen sensoryal inputlar sayesinde hastalar daha az ağrı hissederler.

Kronik Bel Ağrılı hastalarda havuz egzersizlerinin etkinliği üzerine bir çalışmada kara egzersizleri havuz egzersizlerine göre sakatlık ve yaşam kalitesinde daha iyi yanıtlar vermiştir. * Dundar U, Solak O, Yigit I, Evcik D, Kavuncu V. Clinical effectiveness of aquatic exercise to treat chronic low back pain: a randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Jun

POSTÜR BOZUKLUĞUNA BAĞLI BEL AĞRILARI Vücut parçalarının göreceli düzenidir. Tüm vücut kulağın tam arkasından başlayıp yere dik inen hayali bir çizgi etrafında incelenmelidir. Bu hayali çizgi, omuz ve kalça ekleminin ortasından, diz ekleminin önüne doğru geçerek, ayak bileğinin tam önünde bitmelidir.

POSTÜR BOZUKLUĞUNA BAĞLI BEL AĞRILARI Düzgün postür; iskeleti oluşturan yapıların çok az bir kas tonusuyla dengede kalmasını ve omurga eğriliklerinin de ideal pozisyonlarının korunmasını sağlar. Postüral bozukluklar da ise belde zorlanmalar ortaya çıkar.

POSTÜR BOZUKLUĞUNA BAĞLI BEL AĞRILARI Düzgün postür nedir?

POSTÜRE BAĞLI BOZUKLUKLAR Çukur bel (Hollw back) Düz bel (Flat back) Eğik bel (Sway back )

POSTÜRE BAĞLI BOZUKLUKLAR Çukur bel: ● Kalçalar fleksiyonda ● Gluteal kaslar iyice arkaya itilmiş ● Dizler kırılmış veya arkaya bastırılmış ● Önde karın sarkmış ● Lordoz artmış Bu postür artmış karın hacminde ve/veya zayıf karın kaslarından kaynaklanır.

POSTÜRE BAĞLI BOZUKLUKLAR Çukur bel: Amaç: ●Lordozu azaltmak ●Kalçayı germek ●Karın kaslarını kuvvetlendirmek Egzersiz: ●Lomber omurgaya mobilizasyon ●Karın kaslarına güçlendirme ●Kalça fleksörlerini germe

POSTÜRE BAĞLI BOZUKLUKLAR Düz bel: ● Yetişme çağında ● Kambur şekilde oturulduğunda Amaç: ● Lordozu artırmak ● Göğsü öne ve yukarıya doğru kaldırmak. Egzersiz: ● Lomber omurgaya mobilizasyon ● Bel ekstansörlerini güçlendirme ● Kalça ekstansörlerini güçlendirme ● Kalça fleksörlerini germe

POSTÜRE BAĞLI BOZUKLUKLAR Eğik bel: ● Kalçalar ekstansiyon ● Pelvis öne tilt yapmış ● Torakal omur arkaya yönelmiş Amaç: ● Vücudun yeniden uygun duruşunu kazanabilmesi Egzersiz: ● Sırt ekstansörlerini güçlendirme ● Pektoral kasları germe ● Karın kaslarını güçlendirme ● Bele ve kalçaya mobilizasyon egzersizi

BEL OKULU Grup eğitimi olan bel okulunun temel amacı akut ve kronik bel ağrılı hastaları, tekrarı engelleme konusunda eğitmektir. Bel koruma eğitimi ilk olarak 1957’de Avustralya’da başlatılmıştır. İlk modern bel okulu ise İsveç’te Zachrisson- Forsell tarafından 1969’da kurulmuştur. Ülkemizde ilk olarak 1990’da İstanbul Tıp Fakültesinde, FTR’ de başlamıştır.

BEL OKULU Bel okulunun amaçları: Kişileri bilgilendirmek. Doğru vücut kullanımını öğretmek. Bel sorunu ile başa çıkma yeteneğini geliştirmek. Tekrarları azaltmaktır. Yaşam kalitesini iyileştirmek.

BEL OKULU Bel okulunun kapsamı: Omurganın anatomisi ve fonksiyonları Doğru vücut mekaniklerinin kullanımı Çalışma ve dinlenme sırasında düzgün postür Egzersizler

Kronik bel ağrılı hastaların incelendiği ondokuz RKÇ (3584 hasta) çalışma, bel okulu egzersizlerinin ağrı ve fonksiyonel durum, işe erken dönüşde diğer geleneksel tedavilere ve plaseboya üstün olduğunu düşündürmektedir. *Heymans . MW, van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW Back schools for non-specific low-back pain. Cochrane review 2010

Kaynaklar: Dursun H, Ozgul A: Tedavi edici egzersizler. Ed: Oğuz H, Tıbbi Rehabilitasyon. Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti, İstanbul,2005 Heymans MW, van Tulder M: Esmail R, Bombardier C, Koes BW: Back Schools for Non-specific Low Back Pain. Cochrane Database Syst Rev, Oct, 2004 Ozcan E: Bel Ağrılı Hastaların Konservatif Tedavisi. In: Ozcan E (ed), Ketenci A, Bel Ağrısı Tanı ve Tedavi, Nobel Kitabevi, İstanbul, 2002 Muslumanoğlu L: Bel Ağrılı Hastalarda Egzersiz 2002 FTR Derneği Dergisi Ketenci A: Bel Okulları FTR Derneği Dergisi(Cilt:1 Özel Sayı: 1 Mayıs 1998) Uzmanlık Tezi Dr. F. Banu Çetinkaya İstanbul 2005 Physical Medicine and Rehabilitation, By Randall L. Braddom, MD Dundar U, Solak o, Yiğit I: Clinical effectiveness of aquatic exercise to treat chronic low back pain: a randomized controlled trial, Spine (Phila Pa 1976). 2009 June Delisa J. Rehabilitation Medicine, Principles and Practice Randall L. Braddom, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon,2010

TEŞEKKÜRLER