İNFERTİL KADINDA HSG NASIL DEĞERLENDİRİLMELİDİR ? DOÇ. DR. MURAT ULUKUŞ EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM

Uterin kavite ve tubal açıklığı değerlendiren testler Tanısal doğruluk oranı yüksek olmalı Hızlı sonuç vermeli Ucuz olmalı Güvenilir olmalı Minimal invaziv olmalıdır

Uterin kavite ve tubal açıklığın değerlendirilmesinde kullanılan spesifik tanısal testler HSG USG ve Sonohisterografi (SİS) Histerosalpingo-Kontrast Sonografi (HyCoSy) L/S – H/S

HSG Uterus ve fallop tüplerinin radyolojik olarak değerlendirilmesi Tubaların şekil, uzunluk ve açıklığını, peritubal adezyonların varlığı Endometrial ve uterin anomalilerin gösterilmesi (sineşi, polip, myom, konjenital anomaliler) Tanı ve tedavi için bir sonraki basamağın belirlenmesi

Sensitivite ve spesivite (tubal patoloji) 20 çalışma, 4179 infertil kadın (metaanaliz) HSG nin tubal açıklık ve peritubal adezyonları değerlendirmedeki etkinliği L/S ve kromopertubasyon ile kıyaslanmış Tubal açıklığı değerlendirmedeki sensitivitesi; %65, spesivite; %83 Peritubal adezyonları saptamada etkinliği olmadığı gösterilmiş Fertil Steril 1995;64:486-91

Sensitivite ve spesivite (uterin faktör)

Sensitivite: %81.2 Yanlış (+): %21.8 Spesivite:%80.4 Yanlış (-): %9 PPV:%63.4 NPV:%83.7 Uyumluluk: %73

Sensitivite ve spesivite (uterin faktör) 70 infertil kadın (50 primer, 20 sekonder inf) HSG ve H/S ile karşılaştırılmış Sensitivite: %79.1, Spesivite: %81.8 Yanlış (+): %18.1 Yanlış (-): %18.9 Sonuç: HSG uterin faktörü değerlendirmede ikincil role sahiptir Int J Gynaecol Obstet 1996;52:151-3

Sensitivite: %21.5 Spesivite: %83.7 PPV: %55.2, NPV: %70.7 Yanlış (-): %78.4, Yanlış (+): %16.2 H/S ile uyumluluk: %68.9

HSG Yanlış (+) sonuçlar Teknik ve tecrübe Sekretuar fazda uygulama Kornual spazm İntravazasyon Hava kabarcıkları Mukus Menstrüel debris Yanlış (-) sonuçlar Teknik ve tecrübe Aşırı kontrast madde verilmesi

HSG Teknik artefaktlar Normal variantlar İnfertiliteyle ilişkisi kanıtlanmamış bulgular Patolojik bulgular

HSG - Teknik artefaktlar Hava kabarcıkları Dolma defektleri ile karışabilir Yuvarlak, düzgün sınırlı Hareketli

HSG - Teknik artefaktlar Kanülün kontrol edilmesi Ek kontrast madde enjeksiyonu ile tubalar yoluyla atılır

HSG - Teknik artefaktlar İntravazasyon Ortalama %6 Sağlıklı hastalarda Uterin cerrahi öyküsü Tubal obstrüksyona bağlı IU basınç ↑

HSG - Teknik artefaktlar İnce boğumlu kanallar Asendan özellik gösterir Yağda çözünen kontrast madde kullanıldığında işlem sonlandırılmalıdır Tbc endometriti

HSG – Normal varyantlar Myometrial foldlar Uterin kavitenin uzun eksenine paralel ve kornlara kadar uzanabilen lineer dolum defektleri Erken dolum döneminde

HSG – Normal varyantlar Etyoloji ? Mülleryan kanal füzyonunun artıkları

HSG – Normal varyantlar Çift uterin kontur Geç SF da çekilen HSG de izlenebilir Uterin kaviteyi çevreleyen ince bir kontrast madde hattı

HSG – Normal varyantlar Belirgin servikal glandlar Servikal kanal normalde int ve ext os hizlarında dar, ortada daha geniştir Servikal duvarlardan köken alan tubuler yapılar şeklinde izlenirler

İnfertiliteyle ilişkisi kanıtlanmamış bulgular Gardner kanal kisti Mezonefrik veya wolf kanalının kaudal kısmının rezorbe olmaması Tek/Multiple Proksimal vagenin ant-lat duvarına paralel Sekresyonu kiste neden olabilir Uterin lümen ile ilişkiliyse HSG de izlenebilir Uterin kavite veya vagene paralel tubuler yapılar

İnfertiliteyle ilişkisi kanıtlanmamış bulgular Tubal polipler Tubaların intramural kısmında bulunan küçük ektopik endometrial doku odakları Unilateral / Bilateral < 1 cm Yuvarlak veya oval, düzgün sınırlı Dilatasyon veya obstrüksyona neden olmaz %1-2.5

İnfertiliteyle ilişkisi kanıtlanmamış bulgular Sezeryan kesi skarı İnternal os seviyesinde dışa doğru cepleşme veya divertikül görünümü İstmusta lineer bir görünüm Hasta öyküsü

İnfertiliteyle ilişkisi kanıtlanmamış bulgular Postmyomektomi divertikülü Submüköz myom rezeksiyonu sonrası <1 cm divertikül görünümü Kavite distorsiyonuna neden olmaz Hasta öyküsü

HSG – Patolojik bulgular Fallop tüpleri Tubal oklüzyon - Tubal spazm -Enfeksiyon (PID) -Geçirilmiş cerrahi -Granülomatöz salpenjit -İntraluminal enz -Konjenital tuba atrezisi Tubal irregülarite Peritubal adezyonlar Endometriozis Uterus İntrauterin dolum defektleri - Hava kabarcıkları, pıhtı - İntrauterin adezyonlar - Submukozal myomlar - Em.al polipler Kontur düzensizlikleri - Myomlar - Konjenital anomaliler - Adenomyozis

Tubal oklüzyon Proksimal Tubal Oklüzyon Tubal spazm İşlem sırasında ağrı Spazmolitik ajanlar Yüzüstü pozisyon ve kontrast madde reenjeksiyonu

Tubal oklüzyon Distal Tubal Oklüzyon Hydrosalpinks (tek/çift) PID ile ilişkili Tuba dilate görünümde ve peritona geçiş yok

Tubal oklüzyon Distal Tubal Oklüzyon Antibiyotik profilaksisi Fluoroskopi altında transservikal fallop tüp rekanalizasyonu Tubal mikrocerrahi L/S ardından IVF

Tubal oklüzyon – Tbc

Tubal irregularite (SIN) Nedeni ? PID, endometriozis ? İnfertilite ve EU gebelik ile ilişkili Tek / Çift taraflı İstmik bölgede küçük divertiküller veya protrüzyonlar IVF

Peritubal adezyonlar Fallop tüpleri normal Ampullar bölüme yakın bölgede kontrast madde birikimi Enz ve PID ile ilişkili Sensitivitesi düşük

İU dolum defektleri - Adezyonlar D/C, cerrahi, enfeksiyon İrregüler lineer dolum defektleri Kavite distorsiyonu Kontrast madde ile yeterli genişleme olmayabilir

İU dolum defektleri - Adezyonlar

İU dolum defektleri – Submukozal myom Küçük çaplı myomlar erken dolum fazında izlenebilir Uterus tam olarak kontrast madde ile dolduğunda gözden kaçabilir

İU dolum defektleri – Submukozal myom Büyük çaplı myomlar uterus boyutunu büyütebilir, şeklini bozabilir, kavitede kitle etkisi meydana getirebilir

İU dolum defektleri – Endometrial polip Endometriyumun benign epitelyal proliferasyonu İyi sınırlı oval veya yuvarlak dolum defekti En iyi erken dolum fazında izlenir Küçük submukozal myomla karışabilir

İU dolum defektleri – Endometrial polip

Kontur düzensizlikleri – Konj. anomaliler Genel populasyonda %1 TGK olanlarda %3 %25 hasta spontan ve TGK, prematürite, IUGR, prezantasyon bozuklukları, distozi 6-12 gebelik hf.da mülleryan kanalların anormal füzyonu sonucu mg AFS klasifikasyon sistemi; embriyoloji temelli Fertil Steril 1988;49:944-55

Konj. anomaliler – Unikornuat uterus Klas II Kanallardan biri gelişmediğinde mg Konj. Anomalilerin %20 Yana deviye, muz şeklinde tek tubalı bir uterin horn Rudimenter horn (+) (EU riski)

Konj. anomaliler – Uterus didelfis Klas III Duktal füzyon (-) 2 ayrı simetrik uterin horn ve 2 serviks %10 Longitudinal vag. Septum (%75)

Konj. anomaliler – Bikornuat uterus Klas IV Kısmi füzyon %10 2 ayrı simetrik horn Uterus septus ile karışabilir MRI, 3D TVUSG > 105

Konj. anomaliler – Uterus septus Klas V Duktus füzyonu sonrası septumun rezorbsiyonu yetersiz %55 2 ayrı kavite Bikornuat uterusla karışabilir Subseptus arkuat uterusla karışabilir MRI, 3D TVUSG < 75

Konj. anomaliler – Arkuat uterus ve DES ile ilişkili anomaliler Arkuat uterus – Klas VI Normal varyant ? Tama yakın septum rezorbsiyonu Fundus hafif konkav DES anomalileri –Klas VII Hipoplastik, düzensiz, T şeklinde uterus ve hipoplastik tubalar

Kontur düzensizlikleri - Adenomyozis Diffüz / Fokal (adenomyoma) Em dk odakları uterin kavite ile ilişkiliyse HSG de saptanabilir Em.dan myometriyuma doğru multiple lineer veya sakküler kontrast madde birikimi ile tanınabilir

SONUÇLAR Günümüzde HSG uterus ve tubaların değerlendirilmesinde önemli bir başlangıç görüntüleme yöntemidir. HSG nin tubal açıklığı değerlendirmede spesivitesi oldukça yüksektir, peritubal adezyonları göstermedeki sensitivitesi düşüktür. HSG nin İU lezyonları göstermedeki sensitivite ve spesivitesi ile ilgili çalışmaların sonuçları çelişkilidir. HSG değerlendirirken teknik artefaktları, anatomik varyantları ve infertiliteyle ilişkisi olmayan lezyonları tanımak ve gerçek patolojik bulgulardan ayırt edebilmek yanlış (+) sonuçların azalmasını ve gereksiz invaziv işlemlerden kaçınılmasını sağlar.