Tek Hava Yolu Hastalığı Part II. Astım Doç Dr Göksel Kıter Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Kronik Bronşit Amfizem Astım KOAH Hava yolu Obstrüksiyonu

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Endobronşial/ endotrakeal yer kaplayan lezyonlar Üst hava yolu patolojileri Pulmoner tromboemboli Bronşa/trakeaya dıştan bası oluşturan Sol kalp yetmezliği

Astım "Mast hücreleri, eozinofiller ve T lenfositler basta olmak üzere değişik hücrelerin rol oynadığı hava yollarını kronik inflamatuar bir hastalığıdır. Duyarlı kişilerde hava yollarındaki bu inflamasyon nöbetler şeklinde gelen öksürük, nefes darlığı, hışıltılı solunum(wheezing), göğüste sıkışma hissine neden olmaktadır ve yakınmalar özellikle gece sabaha karşı ortaya çıkmaktadır. Hastada var olan bu semptomlar diffüz hava yolu obstrüksiyonuna bağlıdır. Hava yolu obstrüksiyonu değişik derecelerde olup, genellikle reversibldir ve spontan ya da tedavi ile düzelebilir. Ayrıca hava yollarındaki kronik inflamasyon hava yollarının değişik uyarılara karşı duyarlılığının artmasına da neden olmaktadır"

Kronik hava yolu inflamasyonu Bronş aşırı duyarlılığı Nöbetler şeklinde öksürük, dispne, hışıltılı solunum, göğüste baskı hissi yakınmaları Yaygın, değişken, genellikle de geri dönüşlü olan hava yolu obstrüksiyonu Kronik hava yolu inflamasyonu ile oluşan bronş hiperreaktivitesi ve nöbetler şeklinde öksürük, dispne, hışıltılı/hırıltılı solunum, göğüste sıkışma yakınmalarının bir veya birkaçı ile seyreden, yaygın, değişken ve genellikle geri dönüşlü olan hava yolu obstrüksiyonudur.

TANIM: Oluşumuna yönelik çevresel risk faktörleri (nedenler) İnflamasyon SEMPTOMLAR havayolu aşırı duyarlığı havayolu obstrüksiyonu tetikleyiciler

GÖRÜLME SIKLIĞI Türkiye'de bölgeden bölgeye değişmekle birlikte: Astım prevalansı: % 6 – 9, Allerjik rinit prevalansı: %7 -20

Olasılıklar Her iki hastalık için ortak patogenez Rinit varlığı astım ortaya çıkışında etkili

Hipotezler Uyku sırasında enfekte sinüs içeriğinin alt solunum yollarına aspirasyonu, Vagal stimülasyon, Burun tıkanıklığı nedeniyle ağızdan solunum ve solunum yollarının kuruması, Enfekte sinüs içeriğinde hakim olan sitokinler ve inflamatuvar mediatörlerin bronkospazm yapıcı etkisi, Bazı bakteriyel toksinlerin parsiyel beta reseptör bloke edici etkisi

Nazo-sino-bronşial refleks Postnazal akıntı Dolaşımsal mediatör ve artmış sitokin salınımı

RİSK FAKTÖRLERİ ASTIM Tetikleyiciler: Kişisel Faktörler Genetik Atopi Bronş aşırı duyarlığı Cinsiyet Çevresel Etkenler: Alerjenler Solunum sistemi enfeksiyonları Sigara Hava kirliliği Meslek Sosyoekonomik düzey Aile büyüklüğü Diyet Obezite Tetikleyiciler: Alerjenler, Solunum yolu inf., Egzersiz, Hava kirliliği, Besinsel katkı mad., İlaçlar Kişisel Faktörler: genetik, atopi, bronş aşırı duyarlığı, cinsiyet Çevresel Faktörler; Astım oluşumuna neden olan: Alerjenler, meslek, sigara, hava kirliliği, solunum yolu infeksiyonları, parazitik infeksiyonlar, sosyoekonomik durum, aile büyüklüğü, diyet, ilaçlar, obesite Astım ataklarına veya yakınmaların sürmesine yol açan: Alerjenler, ev içi ve dışı hava kirliliği, solunumsal infeksiyonlar, egzersiz, hiperventilasyon, hava değişimleri, sülfürdioksit, besinler, katkı maddeleri, ilaçlar, psikolojik etkenler, sigara, irritanlar ASTIM

RİSK FAKTÖRLERİ: Alerjenler ev tozu akarları ev hayvanları hamam böcekleri küf mantarları polenler

RİSK FAKTÖRLERİ: Meslekler

RİSK FAKTÖRLERİ: Dış Ortam Hava Kirliliği

RİSK FAKTÖRLERİ: Sigara, İç Ortam Hava Kirliliği Sigara, çocukluk çağında maruziyet Aktif ve pasif içicilik Soba, fırın yakıtları, kızarmış yağlar, oda spreyleri, boya ve ciladan kaynaklanan gazlar İç ortamda irritan maddelerle (çamaşır suyu, tuz ruhu) temizlik

TANI ANAMNEZ Fizik Muayene Solunum Fonksiyon Testleri Diğer

TANI: Anamnez Astım Semptomları Nefes darlığı Öksürük Hışıltılı / hırıltılı solunum Göğüste sıkışma, baskı hissi

TANI : Anamnez Semptomların Özellikleri Tekrarlayıcı karakterde;nöbetler halinde Daha çok gece ve/veya sabaha karşı Kendiliğinden veya ilaçlarla hafifler veya kaybolur Yakınmaların olmadığı dönemler, mevsimsel değişkenlik Uyaran etkenler: Alerjen, irritan, egzersiz, virüs inf., stres vs.

TANI: Fizik Muayene Hastalığın ve atağın ağırlık derecesine göre Oskültasyon: normal solunum sesi, ekspiryum sonunda veya inspiryum ve ekspiryumda ronküsler Ağır atak sırasında: Sessiz akciğer, hiperinflasyon, siyanoz, taşikardi, yardımcı solunum kasları kullanımı

TANI: Solunum Fonksiyon Testleri Hava yolu obstrüksiyonu ve bunun geri dönüşlülüğü (FEV1/FVC, FEV1, PEF) Erken Reverzibilite Orta derecede hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda tanıya yardımcıdır. FEV1, FVC veya PEF ölçümlerinden sonra hastaya kısa etkili beta-2 agonist (200g: 2puf salbutamol veya 500g: 2 puf tebutalin) inhale ettirilir. 15-20 dk sonra ölçümde FEV1 başlangıca göre %12 veya 200ml, beklenen değere göre %15 artmışsa test pozitif kabul edilir. Geç Reverzibilite İki haftalık oral prednizolon tedavisi sonrası ölçülen FEV1’de tedavi öncesine göre %15 düzelme saptanması pozitif test olarak kabul edilir.

TANI: Solunum Fonksiyon Testleri Havayolu obstrüksiyonunun gösterilemediği durumlarda; 1. PEF değişkenliği: Sabah-akşam değişkenliği >%20 Maksimum PEF - Minimum PEF PEF Değişkenliği = X100 1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF) 2. Bronş provokasyon testi

Solunum Fonksiyon Testleri ANAMNEZ Solunum Fonksiyon Testleri Obstrüksiyon var Normal Reverzibilite Testi (Erken ve Geç) PEF takibi Bronş Provokasyon Testi PA akciğer grafisi Allerji deri testleri

TEDAVİNİN AMAÇLARI Kronik semptomları önlemek ‘Normal’ akciğer fonksiyonları sağlamak Normal günlük yaşantıyı sağlamak Astım ataklarını önlemek İlaç yan etkilerinden kaçınmak

TEDAVİ PROGRAMI Hasta eğitimi Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması Hastalığın ağırlığının ve kontrol durumunun belirlenmesi Uzun süreli tedavi için plan yapılması Atak için tedavi planı yapılması Hastanın düzenli takibi

HASTANIN EĞİTİMİ Astım hastalığı hakkında açıklama İlaçların türleri ve etkileri İnhalasyon tekniği Çevrede alınacak önlemler Semptomlar artarsa ne yapılması gerektiği

TETİKLEYİCİLER: Alerjenler

TETİKLEYİCİLER: İnfeksiyonlar Genellikle viral Nadiren bakteriyel (pnömokok, mikoplazma ve klamidya) Önlemler: Gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılması İnfeksiyon sırasında inhale steroid dozunun artırılması Sonbaharda tek doz grip aşısı

TETİKLEYİCİLER: Kronik üst solunum yolu hastalıkları Rinosinüzit ve nazal polip Tedavi: gerekirse antibiyotik, nazal steroid; polipte gerekirse oral steroid, yarar görmezse cerrahi

TETİKLEYİCİLER: İlaçlar Aspirin ve diğer nonsteroid antiinflamatuvarlar Betablokerler Kolinerjik göz damlaları ve ilaçlar ACE inhibitörleri

TETİKLEYİCİLER: Gastroözofagial reflü Anamnez: pirozis Önlemler ve Tedavi; Az ve sık yemek Yemekler arası ve yatmadan önce gıda alınmaması Yağlı gıda, alkol, teofilin, b-mimetiklerden kaçınmak Baş ve sırt yükseltilerek uyumak Mide asitini azaltıcı medikal tedavi

HASTA AĞIRLIĞININ SAPTANMASI TEDAVİ ÖNCESİ KLİNİK ÖZELLİKLER Semptomlar Noktürnal FEV1 veya PEF Ağır persistan Orta persistan Hafif persistan Hafif intermitan Sürekli Egzersizde kısıtlanma Her gün Fiziksel aktivitede etkilenme > Haftada 1 Ancak her gün değil < Haftada 1 Ataklar dışında asemptomatik, normal PEF Sık > Haftada 1 > Ayda 2 < Ayda 2 < Beklenenin % 60’ı Değişkenlik > % 30 Beklenenin % 60 – 80’i Değişkenlik > % 30 > Beklenenin % 80’i Değişkenlik % 20 - 30 Değişkenlik < % 20

ASTIM İLAÇLARI Kontrol Edici İlaçlar Semptom Giderici İlaçlar İnhale ve sistemik steroidler Uzun etkili beta-2 agonistler Lökotrien reseptör antagonistleri Uzun etkili teofilin Kromonlar Semptom Giderici İlaçlar Kısa etkili beta-2 agonistler Teofilinler (İ.V. Formları) Antikolinerjikler

İNHALER KULLANIM NEDENLERİ İstenen yerde etki Daha az dozda yeterlik Daha az yan etki

İNHALER STEROİDLERİN YAN ETKİLERİ Orofaringeal kandidiasis Ses kısıklığı İrritasyona bağlı öksürük

KRONİK ASTIMDA Tedavi Prensipleri Tedavide amaç: Tam kontrol Semptomlara uygun tedavi Tam kontrol sağlandıktan 1-3 ay sonra tedavi basamağından iniş Hastalık kontrolden çıktığında kısa süreli (5-10 gün) steroid kürü

KONTROL SAĞLANAMAZSA ÇİT faktörleri Çevre faktörü İlaç uyumu Teknik uyumu

< %80 veya kendi en iyisi Kontrol Kavramı Özellikler Tam Kontrol (hepsi olmalı) Kısmi Kontrol (herhangi biri/hafta) Kontrolsüz Gün içi semptom Yok (0-2/hafta) Haftada 2’den fazla Gece uyanma Herhangi bir Aktivite kısıtlaması Rahatlatıcı gereksinimi FEV1 - PEF Normal < %80 veya kendi en iyisi Alevlenme 1 veya fazla/yıl Bir haftada kısmi kontroldeki astımın 3 veya daha fazla özelliğinin bulunması

Kontrole kadar basamak çık Kontrole göre tedavi KONTROL DÜZEYİ TEDAVİ PLANI Tam Kontrol En düşük basamağı bul Kısmi Kontrol Kontrole kadar basamak çık Kontrolsüz Alevlenme Tedavisini yap azalt arttır

İNHALER STEROİDLERİN BASAMAK TEDAVİ DOZLARI DOZLAR(mg) BEKLOMETAZON BUDESONİD FLUTİKAZON DÜŞÜK 250-500 200-400 100-250   ORTA 500-1000 400-800 AĞIR 1000  800  500   

ASTIM ATAĞI Astımlı hastalarda nefes darlığı, öksürük, hırıltılı/hışıltılı solunum, solunum güçlüğü ya da göğüste tıkanıklık gibi yakınmaların ortaya çıkması veya bu yakınmaların birkaçının birlikte giderek artması ile, solunum fonksiyonlarında bozulmaların oluşmasına akut astım atağı denir.

ATAK NEDENLERİ Yetersiz tedavi Tetiği çeken etkenle karşılaşma Riskli hasta grubunda bulunma

Riskli hasta kimdir? Daha önce hayatı tehdit edici atak geçiren Geçen yıl 2’den fazla hastaneye yatan ve acile başvuran Ayda bir kutudan fazla kısa etkili beta agonist tüketen Oral steroid kullanan veya yeni kesmiş olan Ek kardiovasküler veya akciğer hastalığı bulunan Psikiyatrik sorun veya hastalığı bulunan Çeşitli nedenler ile tanı ve tedavi hizmetlerine ulaşamayan

ASTIM ATAĞINDA BASAMAK TEDAVİSİ Orta Atak Hafif Atak Ağır Atak Wheeze Ekspiryum Ekpiryum İnspiryum sonunda boyunca Ekspiryum Nabız <100/dak 100-120/dak >120 dak PEF >%80 %60-80 <60 SaO2 >%95 %95-91 <%91 Kısa Etkili 2-4 puf ilk saat 2-4 puf veya neb Neb ile 20 dk.’da b2-Agonist 20 dk.’da bir; ile ilk hafif gibi; 2,5 veya 0,15-0,3 sonra 4-6 st.te sonra 1-4 saatte mg/kg sürekli Prednisolon 0,5 mg/kg/gün 1-2 mg/kg/gün veya eşdeğeri oral veya i.v. i.v. Oksijen Erişkin SaO2 >%90, çocuk >%95

Kimler Sevk Edilir? 1) Tanı güçlüğü çekilenler 2) Önerilen tedaviye yanıtsız olanlar 3) Ağır-orta persistan grubundakiler 4) Hayatı tehdit edici atakları olanlar

Teşekkürler