Endometrial Kalınlığın IVF Başarısındaki Yeri Yrd. Doç. Dr. Mehmet SAKINCI Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Endometrial Reseptivitenin Değerlendirilmesi Endometrial Biyopsi Histeroskopi Scanning elektron mikroskopi Ultrasonografi

Ultrasonografi Endometrial kalınlık Endometrial görünüm Endometrial hacim Doppler ile Uterin ve subendometrial kan akımı analizi

Endometrium Kalınlığı 1-4 mm menstrüel dönem, 4-8 mm midproliferatif dönem, 8-14 mm geç folliküler faz, 7-14 mm sekretuar faz Başarılı bir embryo implantasyonu için en az 7-8 mm’lik endometrium kalınlığı mutlaka gereklidir Oliveira JB, et al. Endometrial ultrasonography as a predictor of pregnancy in an in-vitro fertilization programme after ovarian stimulation and gonadotrophin-releasing hormone and gonadotrophins. Hum Reprod 1997 Schild RL, et al. Endometrial receptivity in an in vitro fertilization program as assessed by spiral artery blood flow, endometrial thickness, endometrial volume, and uterine artery blood flow. Fertil Steril 2001

4 mm endometrium kalınlığında başarılı implantasyon olduğunu bildiren yayınlar vardır Sınır değeri en az 6 mm, hatta 7-8 mm olarak kabul eden yayınlar çoğunluktadır. ROC eğrisinin kullanıldığı 2 farklı çalışmada başarılı bir implantasyon için hCG gününde endometrial kalınlığın sınır değeri 8 mm’nin üzerinde hesaplanmıştır. Sundstrom P. Establishment of a successful pregnancy following in-vitro fertilization with an endometrial thickness of no more than 4 mm. Hum Reprod 1998 Check JH, et al. Successful delivery despite conception with a maximal endometrial thickness of 4 mm. Clin Exp Obstet Gynecol 2003 McWilliams GD, Frattarelli JL. Changes in measured endometrial thickness predict in vitro fertilization success. Fertil Steril 2007 Basir GS, et al. Evaluation of cycle-to-cycle variation of endometrial responsiveness using transvaginal sonography in women undergoing assisted reproduction. Ultrasound Obstet Gynecol 2002

Stimülasyonun Hangi Gününde Ölçülen Endometrial Kalınlık Daha Önemli hCG günü hCG’den bir gün önce hCG’den bir gün sonra OPU günü ET günü Stimulasyonun 6. günü endometrial kalınlığın bazal endometrial kalınlık ile karşılaştırılması McWilliams GD, Frattarelli JL. Changes in measured endometrial thickness predict in vitro fertilization success. Fertil Steril 2007

Richter KS, et al. Relationship between endometrial thickness and embryo implantation, based on 1294 cycles of in vitro fertilization with transfer of two blastocyst-stage embryos. Fertil Steril 2007 hCG günündeki endometrial kalınlık arttıkça gebelik oranları da artmaktadır. Bu ilişki hasta yaşından ve transfer edilen embryoların kalitesinden bağımsızdır. İyi kalitede blastokistler transfer edildiğinde 6-7 mm endometrium kalınlığında bile %50’ye yakın gebelik oranları elde edilmiştir. Endometrium kalınlığı ince diye ET iptal edilmemelidir.

Kalın Endometrium 14 mm’nin üzerindeki endometrium kalınlığında gebelik oranlarında azalma görülmemiştir. Klinik gebelik, devam eden gebelik ve canlı doğum oranları endometrium kalınlığı arttıkça artmaktadır. 14 mm’nin üzerindeki endometrium kalınlığı IVF başarısı üzerinde olumsuz etkilere sahiptir. Richter KS, et al. Relationship between endometrial thickness and embryo implantation, based on 1294 cycles of in vitro fertilization with transfer of two blastocyst-stage embryos. Fertil Steril 2007 Weissman A, Gotlieb L, Casper RF. The detrimental effect of increased endometrial thickness on implantation and pregnancy rates and outcome in an in vitro fertilization program. Fertil Steril 1999

Endometrial Görünüm Hipoekoik yapı: Proliferatif faz; merkezi ekojenik çizgi Homojen hiperekojen yapı: Sekretuar faz; merkezi ekojen çizgi yok

Geç proliferatif fazda trilaminar endometrium-hiperekojen endometrium karşılaştırılması hCG günü ve OPU gününde triple-line görüntüsü olan hastalar ile hiperekojen görüntüsü olan hastaların karşılaştırılması ET günü homojen hiperekojen endometrium Midluteal fazda homojen hiperekojen yapının görülmemesi

Endometrial Hacim (İmmediately before ET)

3D Power Doppler ile Subendometrial Kan Akım Analizi

Wu et al (vascularization flow index [Endometrial Perfüzyon İndeksi])

Tek embryo transfer edilen IVF-ICSI sikluslarında hCG gününde yapılan 3D ultrason ve power doppler anjiografi endometrial reseptivitenin değerlendirilmesinde kullanılabilir. ( Hamile grupta endometrial hacim ve VFI yüksek bulunmuştur)

İnce Endometriumun Nedenleri Asherman Sendromu: Postpartum küretaj, D/C, uterin cerrahi, uterin arter embolizasyonu, enfeksiyonlar Klomifen sitrat Endometrial enfeksiyon, kronik endometrit Septik abortus Myoma uteri Adenomyosis DES maruziyeti İdiopatik

İnce Endometriumun Tedavisi Düşük doz aspirin Estrojen Vajinal sildenafil sitrat Vitamin E Pentoksifilin L-Arginine GnRH agonist

Düşük Doz Aspirin Düşük doz aspirin endometrial kalınlık, görünüm ve kan akımını düzeltir Düşük doz aspirinin bu parametrelerde bir etkisi yoktur Weckstein LN, Jacobson A, Galen D, et al. Low-dose aspirin for oocyte donation recipients with a thin endometrium: prospective, randomized study. Fertil Steril 1997 Kuo HC, Hsu CC, Wang ST, Huang KE. Aspirin improves uterine blood flow in the peri-implantation period. J Formos Med Assoc 1997 Check JH, Dietterich C, Lurie D, et al. A matched study to determine whether low-dose aspirin without heparin improves pregnancy rates following frozen embryo transfer and/or affects endometrial sonographic parameters. J Assist Reprod Genet 1998 Urman B, Mercan R, Alatas C, et al. Low-dose aspirin does not increase implantation rates in patients undergoing intracytoplasmic sperm injection: a prospective randomized study. J Assist Reprod Genet 2000

GnRH Agonist Qublah H, Amarin Z, Al-Quda M, et al. Luteal phase support with GnRH-a improves implantation and pregnancy rates in IVF cycles with endometrium of less than 7mm on day of egg retrieval. Hum Fertil (Camb) 2008

Sonuçlar Endometriumun sonografik incelenmesi endometrial reseptivitenin değerlendirilmesi için hala elimizdeki yegane araç İnce endometriumun tedavisinde, deneysel tedaviler dışında henüz kanıta dayalı kesin bir algoritm yok İmplantasyon konusunda bilgilerimiz hala yetersiz Mikromimari, biyokimyasal ve moleküler belirteçler konusunda daha fazla çalışmalara ihtiyaç var