Fırat Üniversitesi Üroloji AD TESTİS TÜMÖRLERİ Doç. Dr. Enver ÖZDEMİR Fırat Üniversitesi Üroloji AD

15-35 yaş erkeklerin en sık solid tümörü Yalnızca %1-1.5’i bilateral TGC erkek neoplazilerinin %1-1.5 ürolojik tümörlerin % 5 15-35 yaş erkeklerin en sık solid tümörü Yalnızca %1-1.5’i bilateral 100 000 de 3.5 görülür. İskandinav erkeklerde iki katı, zencilerde en az Hem testis tümörü hem de kriptorşidizm sağ testiste daha fazla görülür

Sınıflama a. Seminom % 50 1. Klasik (%85) 2. Anaplastik (%5-10) I. Germ hücreli tümörler: %95 a. Seminom % 50 1. Klasik (%85) 2. Anaplastik (%5-10) 3. Spermatositik (%5-10) b. Embriyonel karsinom % 20 1. adult 2. juvenil c. Teratokarsinom %10 d. Teratom %5 1. matür 2. immatür e. Koryokarsinom %1 II. Gonadostromal Tümörler a. Leidig %1-3 b. Setoli< %1 c. Gonadoblastoma %0.5 III. Metastatik tümörler a. Lenfoma/lösemi b. Prostat c. Melanom d. AC

Etiyoloji İnmemiş testislerde risk 10 kat Travma Gonadal disgenezi Anormal hücre morfolojisi Artmış ısı Normal kanlanmanın bozulması Kriptorşidizm hikayesi olan TGC li hastaların 5-10% da kanser normal olan karşı testisde gelişir Orchidopexy ameliyatı kanser olasılığını azaltmaz, sadece teşhisi kolaylaştırır. Travma Etkisi tartışmalıdır Gonadal disgenezi %20-30 kanser (Gonadoblastoma) Hormonlar DES kullanan gebelerin çocuklarında testiküler kanser riski %2,8 – 5,3’tür Atrofi (non-spesifik veya kabakulak) halen spekülatiftir.

RİSK FAKTÖRLERİ I. Epidemiyolojik Kriptorşidizm Klinefelter Sendromu (XXY) Aile Hikayesi Kontralateral Tümör Testiküler İntraepiteliyal Neoplazi (TİN) İnfertilite

III. Klinik (metastatik hastalık) II. Patolojik Histolojik tip Tümör büyüklüğü Vasküler lenfatik peri-tümöral invazyon III. Klinik (metastatik hastalık) Primer lokalizasyon Tümör belirleyicilerinde artış Non-pulmoner visseral metastaz

Semptom ve Bulgular Ağrısız kitle (Hidrosel ±) (5-10%) 30-40% hafif belli belirsiz ağrı hissi 10% metastaz bulgularıyla başvurur Jinekomasti 5% germ cell 30-50% Sertoli/Leydig 1-2% teşhiste bilateraldir Sağ testiste daha sık görülür

TESTİS KANSERİNDE TANI : Fizik muayene Testis ultrasonografisi CXR +/- Chest CT Küçük lenf nodlarını gösterebilir <2 cm MRI and PET scan, CT den üstün değil Orşiektomi – patolojik inceleme Tümör markırları (AFP, B-hCG, LDH) Orşiektomi sonrası yükselme metastazı düşündürür Ancak normale gelmesi metastaz olmadığı anlamına gelmez Lenf nodlarının değerlendirilmesi (retroperitoneal-mediastinal-supraklaviküler)

Ayırıcı Tanı Hematom Spermatocel Syphilitic gumma Torsiyon Epididymit Epididimoorchit Hidrocel Fıtık Hematom Spermatocel Syphilitic gumma

Alpha-Fetoprotein Embriyogenezde yüksektir (KC ve GI trakt hastalıklarında yükselir) Tek zincir Yarılanma ömrü: 5-7 gün pure embryonal, teratocarcinoma, yolk sac, mixed tumorlerde üretilir (NOT pure choriocarcinoma or seminoma) KC bozukluklarında, viral hepatit ve ETOH da yanlış pozitiflik olur.

Human Chorionic Gonadotrophin Plasentada üretilir Alpha unit (LDH,FSH,TSH) and beta unit Yarılanma ömrü: 24-36 saat syncytiotrophoblastic dokudan üretilir Koriocarcinomaların tümü, 40-60% embryonal, 5-10% seminoma hipogonadizm ve marijuana kullananlarda yanlış pozitiflik

LDH Normalde düz, kardiak ve iskelet kasları, beyin ve KC de bulunur İleri vere seminomalar veya markır negatif olgularda faydalıdır Çok sayıda yanlış negatiflik PLAP GGTP CD30

SERUM TÜMÖR MARKIRLARI : %51’ inde markırlarda yükselme. NSGHT’ li hastaların %50-70 ‘inde AFP  NSGHT’ li hastaların %40-60 ‘ında B-hCG  Seminomların %30’ unda B-hCG  İlerlemiş testis tümörlerinin %80’ ninde LDH 

EVRELEME : Orşiektomi bulguları. Primer tümörün histolojik bulguları. Radyolojik çalışmalar. Serum tümör markırları.

EVRELEME TEDAVİNİN PLANLANMASI... PROGNOZUN TAYİNİ... ALTERNATİF TEDAVİ PROTOKOLLERİNİN GELİŞTİRLMESİ...

ORŞİEKTOMİ : Yüksek inguinal Eksternal inguinal halka seviyesinde spermatik kord izolasyonu. Testisin yukarı alınması. Tunika vajinalis açılmaz ve etrafa yayılım olmamasına dikkat edilir Testis biopsisi ???

PRİMER TÜMÖR (T) : pTx.....primer tümör değerlendirilmemiş pT0....primer tümör kanıtı yok. pTis...intratubular germ hücreli neoplazi. pT1.....tümör testis ve epididimde sınırlı, vasküler/lenfatik invazyon yok. pT2....vasküler veya lenfatik invazyon gösteren testis ve epididime sınırlı tümör yada tunika vajinalis tutulumu ile birlikte tunika albugineaya yayılım. pT3....spermatik kord tutulumu. pT4....skrotum tutulumu.

REJYONEL LENF NODLARI (N) NX.....rejyonel lenf nodları değerlendirilmemiş. N0......rejyonel lenf nodu metastazı yok. N1......en büyüğü 2 cm çapında olan multipl lenf nodu N2.....2 cm’den büyük, 5 cm’den küçük tek yada çok sayıda lenf nodu. N3.....5 cm’den büyük lenf nod varlığı.

UZAK METASTAZ (M) M0.....uzak metastaz yok. M1.....rejyonel olmayan lenf nodu yada akciğer tutulumu. M2....akciğer dışı organ tutulumu.

SERUM TÜMÖR MARKIRLARI (S) LDH B-hCG AFP(ng/ml) S0 < N S1 < 1.5 * N < 5000 < 1000 S2 1.5 – 10 *N 5000-50000 1000-10000 S3 >10 * N > 50000 > 10000

AJCC KLİNİK EVRELEME SİSTEMİ (1997) Evre I, bölgesel lenf nodu tutulumu yok. Evre IIA, lenf nodları < 2 cm. Evre IIB, lenf nodları 2 ila 5 cm arasında. Evre IIC, lenf nodları > 5 cm. Evre III, supradiafragmatic lenf nodları, visceral tutulum, or ısrarla artmış serum markır düzeyleri.

Seminoma En sık germinal cell tumor Pure seminoma asla AFP salgılamaz 5-10% HCG salgılar (usually classic) Teşhiste: 65-75% testis de sınırlı 10-15% regional retroperitoneal nodüller 5-10% ileri böbrek cevresi ve organ tutulumu

Klasik seminom 82-85% Yaş 30 lar syncytiotrophoblasts hücre adacıkları (5-10%)

Anaplastic 5-10% Spermatocytic 2-12% Klinik seyri klasik ile aynı Düşük metastaz potansiyeli Yaşlılarda görülen tiptir (>50) 6% bilateraldir (2% klasik seminomada)

EVRE 1 SEMİNOMDA TEDAVİ EK TEDAVİSİZ %15-20 NÜKS  PROFİLAKTİK RADYOTERAPİ İZLEM PROFİLAKTİK KEMOTERAPİ RPLND

PROFİLAKTİK RADYOTERAPİ -1 Radyasyona çok duyarlı Klinik evre-I lerin 20%si patolojik evre-II 2500 cGy to paraaortic nodes Minimal akut morbidite Uzun vadede: infertilite, GI rahatsızlıklar, ikincil kanserler Nüks oranı 5% (5 yıldan sonra nadir): genellikle retroperiton dışında Salvage chemotherapy relapslarda etkili “supradiafragmatik uygulama gerekmez

İZLEM 5 yılda nüks oranı % 15-20 (infradiafragmatik) İzlemde nüksedenlerin %70’i radyoterapiye uygun olurlar ve bunların da %20’si “salvage” kemoterapi gerektirirler Kansere özgül sağkalım  % 98-100  4 cm. tm. ve rete testis invazyonu risk faktörü Sakınca: en az 5 yıl retroperiton takibi (nükslerin %20’si 4 yıl sonra  ZOR VE PAHALI)

PROFİLAKTİK KEMOTERAPİ İleri evre seminomda çok etkili 1-2 kür Carboplatin ile nüks oranı % 1-2 Deneyim ve gözlem süresi yetersiz!

RPLND RPLND ve radyoterapiyi kıyaslayan bir çalışmada, RPLND’den sonra nüks oranı daha yüksek ( % 9.5 ) bulunmuştur.

KLİNİK EVRE II SEMİNOM Klinik evre IIa ve II b de Rtx. sonrası %5-15 relaps. Relapslar ilk iki yılda Rtx. alanı dışında supraklavikular ve mediastinal kitleler. herniorriphy veya orchidopexy hikayesi varsa ingüinal bölgeye de XRT uygulanır (sağlam testis korunur)

Evre IIC, III Seminom Cisplatin bazlı KT (4 cycles of EP or 3 cycles of BEP) 90% da CR Residual retroperitoneal kitleler genellikle fibrozis çıkar >3cm ise ve iyice ayrışıyorsa RPLND gereklidir

NSGCT Embryonal En sık 25-35 AFP ve B-HCG salgılayabilir Metastazlarda genellikle teratom bulunur (80%) Glandlarda epitheloid hücreler veya soluk sitoplazmalı tubuller, 1+ nucleolus ve dev hücreler

Choriocarcinoma En sık 20-30 yaş En kötü prognozlu testis tümörü Hematojenik yayılım (özellikle Ac coin lezyonu) Daima B-HCG salgılar Central hemoraj, syncytiotrophoblastlar (eosinophilic cytoplazma) ve sitotrophoblastlar (sıkı paketlenmiş, clear sitoplazm, tek çekirdek)

Yolk Sac (Infantile embryonal) Peak yaş: infant ve çocuklar Hematojen olarak da yayılabilir AFB ve B-HCG salgılar Vakuollü epitel benzeri hücreler glandüler yapıda dizilmiştir Embryoid cisimcikler (Schiller-Duvall cisimcikleri) 1-2 haftalık sito ve sinsityo trofoblastlarla çevrelenmiş embriyoya benzer

Teratom Peak yaş 25-35 KT ve XRT ye kötü cevap verir Pure formu AFB veya B-HCG salgılamaz NSGCT kemoterapisi sonucu gelişebilir Matur formu 3 germinal tabakayıda içerebilir, immatur formu un differansiyedir

EVRE 1 NON-SEMİNOMATÖZ TÜMÖRLERDE TEDAVİ EK TEDAVİSİZ %30 NÜKS  SİNİR KORUYUCU RPLND YAKIN GÖZLEM (SURVEİLLANCE) PRİMER KEMOTERAPİ (ADJUVAN)

EVRE-I NSGCT SİNİR KORUYUCU RPLND Retroperitoneal nüks nadir Indiana 559 vaka da 1 USA intergroup 264 da 7 (20 akc.) Akciğerde nüks %10-12 RPLND sonrası relapsların %90 ı ilk 2 yılda

EVRE-I NSGCT YAKIN İZLEM Nükslerin çoğu ilk 6 ayda ( 6 yıla kadar) %30 relaps %80 ilk yıl, %12 2. yıl Relapsların %20 si retroperitonda, %10 akciğer ve mediastende İlk 6 ay çok yakın takip

EVRE-I NSGCT ADJUVAN KEMOTERAPİ Hasta sayısı az ,klinik çalışma programlarında. %3 relaps Geç teratom riski 3-5. yıllarda retroperitoneal BT RPLND sonrası uygulanan takip şeması

EVRE-II NSGCT VE METASTATİK HASTALIK Cisplatin bazlı KT + CT ile %65-85 kür. KT ye tam cevap %50-60, + post KT sonrası cerrahi ile %20-30 hastalıksız. Klinik evre II, %23-28 p evre I RPLND+2 kür KT sonrası, %6 relaps RPLND+yakın izlem ; ortalama %35 relaps, pIIa <%50, pIIb >%50. Pirimer KT ye bağlı tam cevap sonrası %5 relaps ve çoğu ilk 8 ayda.

Evre IIc ve III seminom ve NSGCT lerde KT sonrası %90 üzerinde küçülme varsa, pirimer tümörde teratom yoksa ve tm belirleyicileri normale dönerse yakın izlem yapılabilir.

Germinal Hücreli Tümörlerde Evreye Göre Göreceli Şifa Oranları Başvuru Evresi Ensidansı (%) Görece şifa oranı (%) I (testis alone) 40 100 II (extension to retroperitoneal 40 98 lymph nodes) III (disseminated disease) 20 80

International Germ-Cell Collaborative GroupConsensus Conference criteria for good- and poor-risk testicular cancer patients treated with chemotherapy NONSEMINOMA Good prognosis All of the following: • AFP < 1,000 ng/mL, β-hCG < 5,000 IU/L, and LDH < 1.5 × upper limit of normal • Nonmediastinal primary • No nonpulmonary visceral metastasis Intermediate prognosis • AFP = 1,000-10,000 ng/mL, β-hCG = 5,000-50,000 IU/L, or LDH = 1.5-10 × normal • Nonmediastinal primary site Poor prognosis Any of the following: • AFP > 10,000 ng/mL, β-hCG > 50,000 IU/L, or LDH > 10 × normal • Mediastinal primary site • Nonpulmonary visceral metastasis present SEMINOMA AFP = alpha-fetoprotein; hCG = human chorionic gonadotropin; LDH = lactic dehydrogenase

Organ-sparing surgery for testicular cancer may represent a means of preserving testicular function in highly selected patients. Patients with synchronous bilateral testicular tumors or tumors in a solitary testis may be considered for this alternative. The lesions must be < 20 mm, and there must be no evidence of metastasis. Postoperative radiotherapy for carcinoma in situ is necessary to prevent recurrence (Yossepowitch O, Baniel J: Urology 63:421-427, 2004).

TABLE 4: Chemotherapy regimens for testicular cancer Drug/combination Dose and schedule BEP Bleomycin 30 IU IV bolus on days 2, 9, and 16 Etoposide 100 mg/m2 IV infused over 30 minutes on days 1-5 Platinol (cisplatin) 20 mg/m2 IV infused over 15-30 minutes on days 1-5 Repeat cycle every 21 days for 3 or 4 cycles. NOTE: Treat patients every 21 days on schedule, regardless of the granulocyte count. Reduce etoposide dose by 20% in patients who previously received radiotherapy or had granulocytopenia with fever/sepsis during the previous cycle. Patients receiving four cycles of BEP should undergo pulmonary function tests at baseline and at 9 weeks. Williams SD, Birch R, Einhorn LH, et al: N Engl J Med 316:1435–1440, 1987. EP Repeat cycle every 21 days for 4 cycles. granulocytopenia with fever/sepsis during the previous cycle. de Wit R, Roberts JT, Wilkinson PM, et al: J Clin Oncol 19:1629–1640, 2001. VeIP Vinblastine 0.11 mg/kg/d on days 1 and 2 Ifosfamide 1.2 g/m2/d IV on days 1-5 Platinol (cisplatin) 20 mg/m2/d IV on days 1-5 Mesna 400 mg/m2 IV bolus prior to first ifosfamide dose, then 1.2 g/m2/d IV infused continuously for 5 days Loehrer PJ, Lauer R, Roth BJ, et al: Ann Intern Med 109:540–546, 1988. Miller KD, Loehrer PJ, Gonin R, et al: J Clin Oncol 15:1427–1431, 1997. VIP VePesid (etoposide) 75 mg/m2/d IV on days 1-5 Mesna 400 mg IV bolus prior to the first ifosfamide dose, then 1.2 g/m2/d IV infused continuously on days 1-5