Aile Hekimliğinde Akılcı Antibiyotik Kullanımı Prof. Dr. Salih Hoşoğlu Dicle Üniversitesi Diyarbakır

Antibiyotik Direnci Antibiyotiklerin gereksiz kullanımı tüm dünyada önemli bir problem Son 20 yılda aşırı antibiyotik kullanımı hızlı bir direnç gelişimine yol açtı Antibiyotik direnci, dünyada ve ülkemizde hastaları ve toplumu tehdit etmektedir Direnç gelişimi ile yeni antibiyotik geliştirilmesi arasındaki yarış, direnç gelişimi yönünde ağır basmaktadır

AINF-1131555-0004

En çok satılan ilaçlar Dünya 1. Kalp-damar % 19.3 2. Santral SS % 15.8 3. Metabolik % 15.3 4. Antibiyotik % 9.9 5. Solunum S. % 9.3 Türkiye 1. Antibiyotik % 19.0 2. Ağrı kesici % 12.0 3. Romatizma % 11.0 4. Soğuk algın. % 8.6 5. Vitamin % 7.3

Türkiye’de antibiyotik kullanımı nereye gidiyor?

IMS verilerine göre Türkiye’de son on yılda antibiyotik tüketimi

The Lancet Infectious Diseases Antibiotic use in eastern Europe: a cross-national database study in coordination with the WHO Regional Office for Europe Ann Versporten, MPH, Ganna Bolokhovets, PhD, Lilit Ghazaryan, MPharm, Vafa Abilova, MPharm, Galina Pyshnik, Tijana Spasojevic, MPharm, Irma Korinteli, MD, Lul Raka, PhD, Baktygul Kambaralieva, MSc, Lidija Cizmovic, MPharm, Angela Carp, MPharm, Vesela Radonjic, PhD, Nargis Maqsudova, MPharm, Hatice Demet Celik, MScPharm, Marina Payerl-Pal, MD, Hanne Bak Pedersen, MSc, Nina Sautenkova, MPharm, Herman Goossens, PhD and on behalf of the WHO/Europe-ESAC Project Group The Lancet Infectious Diseases DOI: 10.1016/S1473-3099(14)70071-4 Copyright © World Health Organization. Published by Elsevier Ltd/Inc/BV. All rights reserved. Terms and Conditions

2011 yılında Doğu Avrupa Ülkelerinde Antibiyotik Tüketim Miktarları Figure 1 2011 yılında Doğu Avrupa Ülkelerinde Antibiyotik Tüketim Miktarları Total antibiotic use in 12 European countries and Kosovo, 2011 The category (WHO anatomical therapeutic chemical subgroup) “Other β-lactam antibacterials, cephalosporins” includes carbapenems and monobactams. “Other antibacterials” includes glycopeptide antibacterials, polymyxins, fusidic acid, imidazole derivates, nitrofuran derivates, and other antibacterials. DDD=defined daily doses. *Reported only outpatient antibiotic use. Source: The Lancet Infectious Diseases (DOI:10.1016/S1473-3099(14)70071-4) Terms and Conditions

University of Antwerp and WHO: Antibiotic consumption in non-EU countries

Penisilin Grubu Antibiyotikler Figure 2 Penisilin Grubu Antibiyotikler Total penicillin (J01C) use subdivided into four main subgroups in 12 European countries and Kosovo, 2011 DDD=defined daily doses. *Reported only outpatient antibiotic use. Source: The Lancet Infectious Diseases (DOI:10.1016/S1473-3099(14)70071-4) Terms and Conditions

Sefalosporin Tüketimi Figure 3 Sefalosporin Tüketimi Total cephalosporin use subdivided into four main subgroups in 12 European countries and Kosovo, 2011 DDD=defined daily doses. *Reported only outpatient antibiotic use. Source: The Lancet Infectious Diseases (DOI:10.1016/S1473-3099(14)70071-4) Terms and Conditions

Makrolid ve sulfonamid tüketimi Figure 4 Makrolid ve sulfonamid tüketimi Total macrolide (J01FA) and lincosamide (J01FF) use subdivided into four main subgroups in 12 European countries and Kosovo, 2011 DDD=defined daily doses. *Reported only outpatient antibiotic use. Source: The Lancet Infectious Diseases (DOI:10.1016/S1473-3099(14)70071-4) Terms and Conditions

Kinolon tüketimi Figure 5 Total quinolone (J01M) use subdivided into three main subgroups in 12 European countries and Kosovo, 2011 DDD=defined daily doses. *Reported only outpatient antibiotic use. Source: The Lancet Infectious Diseases (DOI:10.1016/S1473-3099(14)70071-4) Terms and Conditions

Antibiyotik Bulunan Reçete - Yüzdesi REÇETE BİLGİ SİSTEMİ 2013 YILLARI AİLE HEKİMLERİ ve UZMAN HEKİMLER E-REÇETE DAĞILIM VERİLERİ 2013 YILI Aile Hekimi Uzman Hekim Reçete Sayısı 116.063.545 64.610.084,00 Antibiyotik Bulunan Reçete - Yüzdesi 39.403.316 - %33.95 24.974.170 - %38.65 Kaynak: RBS, 2013

2013 YILI TÜRKİYE DURUM TESPİTİ 2013 Yılı Aile Hekimleri Antibiyotik Bulunan Reçete Yüzdesi Kaynak: RBS, 2013

TÜRKİYE GENELİ BÖLGELER KARŞILAŞTIRMASI REÇETE BİLGİ SİSTEMİ 2012 AİLE HEKİMLERİ ‘‘ANTİBİYOTİK BULUNAN REÇETE YÜZDESİ’’ Kaynak: RBS, 2014

Akılcı Antibiyotik Kullanımı Ne Demektir?

Akılcı Antibiyotik Kullanımı Nedir? Doğru endikasyonda, maksimum etkinliği, en az direnç geliştirme ve en az yan etki riskiyle optimum maliyetle elde etmek ya da Doğru endikasyon Doğru ilaç Doğru doz, zaman ve uygulama yolu ile Uygulamayı izleyerek kullanılmasıdır

Antibiyotikler farklıdır Bakteriler başlangıçta yada zaman içinde dirençli olabilir Antibiyotik uygulaması kür şeklinde olmalıdır Belli süre ve dozda uygulanmalı ve kesilmelidir Antibiyotik direnci yayılabilir Bakteriden bakteriye Hastadan hastaya Hayvanlardan insanlara Gelişen direnç kalıcıdır

Çevreci Olmalıyız Bakteriler insanların düşmanı değil Bütün bakterileri yok etmek istemiyoruz Sadece enfeksiyon yapanları öldürme hakkımız var Antibiyotik kullanımı sınırlı ve ölçülü olmalı Patojen olmayanları öldürmemeli/dirençli hale getirmemeli

Antibiyotik Kullanma Endikasyonları Tedavi amaçlı: Mikrobiyolojik kanıtla kullanım Ampirik kullanım Proflaktik kullanım Cerrahi Medikal 2 / 1

Tedavi amaçlı kullanıma karar verme? Sadece bakteriyel enfeksiyonlarda kullan Her ateşin sebebi enfeksiyon değil Antibiyotik sekonder bakteriyel enfeksiyonu önlemez Sadece daha dirençli bakterilere yer açar

Ampirik antibiyotik kullanımı için Gerçek endikasyon olmalı Enfeksiyonun yeri bilinmeli yada tahmin edilmeli Etken bilinmeli/tahmin edilmeli Etkenin duyarlılığı bilinmeli/tahmin edilmeli Bu etkene/etkenlere etkili en dar spektrumlu, en ucuz, en az yan etkisi olan antibiyotik seçilmeli Hastanın özel durumu varsa dikkate alınmalı

Birinci Basamakta Direnç Türkiye’de Durum Nedir?

2012 yılı E. coli sonuçları E.coli Direnç (%) Çalışılan izolat sayısı   Direnç (%) Çalışılan izolat sayısı Seftazidim 32.7 1881 Seftriakson 47.2 1390 Sefotaksim 43.2 1045 Siprofloksasin 44 1791 Gentamisin 27.7 2187 GSBL 42.5 2460

2012 yılı K. pneumoniae sonuçları K.pneumonae   Direnç (%) Çalışılan izolat sayısı Seftazidim 47.8 979 Seftriakson 55.2 727 Sefotaksim 54 539 Siprofloksasin 30.9 1075 Gentamisin 30.3 1233 GSBL 47.5 1353

2012 yılı S. pneumoniae sonuçları   Direnç (%) Çalışılan izolat sayısı Penisilin (nonmenenjit) 10,6 66 Penisilin (menenjit) 47,1 17 Eritromisin 30,3 89 Levoflaksasin 4,9 82

UAMDSS Verileri 2011-2012

†En düşük ve en yüksek yüzdeler belirtilmiştir. Direnç (%) E. coli Antibiyotik Grubu Türkiye AB Ülkeleri (EARSS)† 3.kuşak sefalosporinler 44 3-31 Florokinolonlar 48 8-42 Aminoglikozitler 24 4-20 †En düşük ve en yüksek yüzdeler belirtilmiştir.

Direnç (%) K. pneumoniae Antibiyotik Grubu Türkiye AB Ülkeleri (EARSS)† 3.kuşak sefalosporinler 51 2-81 Florokinolonlar 30 3.5-72 Aminoglikozitler 19 0-71 †En düşük ve en yüksek yüzdeler belirtilmiştir.

†En düşük ve en yüksek yüzdeler belirtilmiştir. Direnç (%) Antibiyotik Grubu Türkiye AB Ülkeleri (EARSS)† MRSA 32 0.8-54 †En düşük ve en yüksek yüzdeler belirtilmiştir.

Antibiyotiklerin en sık yanlış kullanıldığı durumlar Üst solunum yolu enfeksiyonları Tonsillofarenjit Rinit Grip Otitis Media 34 34

Üst solunum yolu enfeksiyonlarında antibiyotik ÜSYE % 70-75 viral Bakteriyel en yaygın etken S. pyogenes (A Grubu beta Hemolitik) Penisiline % 100 duyarlı Grip vakalarında antibiyotik kullanmak bakteriyel enfeksiyonu engellemez

Arroll and Kenealy, Antibiotics for the common cold Arroll and Kenealy, Antibiotics for the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 4, 2003 9 randomize plasebo kontrollü çalışmayı içeren bir metea-analiz çalışmasında 2249 hasta değerlendirildi Sonuç: Üst solunum yolu enfeksiyonlarında antibiyotik kullanımının bir faydası görülmedi ve antibiyotiğe bağlı ciddi yan etkiler görüldü

Akılcı antibiyotik kullanımında amaç Direnç gelişimini/tedavi başarısızlığını önlemek Hastalarda yan etkiden kaçınmak Çevreye verdiği yan etkileri azaltmak Gereksiz maddi kayıpları önlemek

IRrasyonel Antibiyotik Kullanımı Tedavi başarısızlığı (morbidite, mortalite) Yan etkiler Ekonomik yük DİRENÇ Dirençli infeksiyon Tedavi başarısızlığı

Hekimler Neden Gereksiz Antibiyotik Yazar?

Bir meta analizde 6301 çocuk hastayı içeren 17 çalışma değerlendirildi Ailelerin eğitimini içeren müdahalelerde doktor reçeteleme oranları % 6-21 azaldı

Antibiyotikleri Kısıtlamada Halka Dönük Kampanya Fransa Örneği Daha önce Avrupa’da en fazla antibiyotik kullanılan ülkelerden olan Fransa bunu kampanya ile aşağı çekti

ESAC 2002 43 43

HALK EĞİTİLDİ Halk yazılı materyallerle ve televizyon reklamlarıyla eğitildi. “Antibiyotikler otomatik değil” Les antibiotiques ne sont pas automatiques Kampanyanın önderliğinin Fransız Enfeksiyon Hastalıkları Derneği üstlendi. 44 44

Mesajlar Unutma! Grip ya da soğuk algınlığında antibiyotik almanızın faydası olmayacak Antibiyotik alırsanız dirençli bakterileri kazanmanıza neden olacak Gereksiz antibiyotik kullanılması sizde ishal gibi yan etkilere neden olabilir 45 45

Fransa Aynı sezonda antibiyotik tüketimi % 40 azaldı

47 47

2008 48 48 48

Fransa örneğinden çıkarılacak sonuç Antibiyotik tüketimi kasım-mart dönemi “grip sezonuyla” yakından ilişkili Halkın grip ve rinitle ilgili bilgilendirilmesi antibiyotik tüketimini azaltmaktadır 49 49

Fransa’da ayaktan antibiyotik kullanımı, 1000 kişiye tanımlanmış gün doz olarak (DDD), 2001–2008. Ambulatory antibiotic use in France expressed as defined daily doses (DDD) per 1000 inhabitants per day, 2001–08. Comparison between data reported by the ESAC project and IMS pharmacy data obtained by converting dispensed packages into DDD (using the 2008 version of the WHO ATC/DDD classification). Chahwakilian P et al. J. Antimicrob. Chemother. 2011;66:2872-2879 © The Author 2011. Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com

Fransa’da her 1000 kişiye yıllık doktor başına antibiyotik reçete sayısı (EPPM panel), 2001, 2004 and 2009 yıllarında yaş gruplarına göre Antibiotic prescriptions per 1000 inhabitants per year by office-based doctors (EPPM panel) in France, stratified by age groups for the years 2001, 2004 and 2009. Chahwakilian P et al. J. Antimicrob. Chemother. 2011;66:2872-2879 © The Author 2011. Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com

Fransa’da doktor başına antibiyotik konsültasyon yüzdesi (EPPM panel), 1984–2009 yılları için Proportion of consultations by office-based doctors (EPPM data) for a specific diagnosis resulting in antibiotic prescriptions in France, 1984–2009. Chahwakilian P et al. J. Antimicrob. Chemother. 2011;66:2872-2879 © The Author 2011. Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com