Doç.Dr. Tayfun Bağış Başkent Üniversitesi 04/Aralık/2009, Adana

PCOS’ta ovulasyon indüksiyonu; Tedavi Seçenekleri Yaşam stili değişiklikleri; “Kilo verdir !!!” Klomifen Sitrate İnsulin sensitize edici ajanlar; “Metformin” Aromataz inhibitörleri; “Letrozole” Laparoskopik ovaryan diatermi Gonadotropinler ???

Gestasyonel diabetes Pregnancy induced HT Preeclampsia C/S ile doğum Abortus?? Gestasyonel diabetes Pregnancy induced HT Preeclampsia C/S ile doğum Abortus?? NICU gidiş Perinatal mortalite Prematür doğum NICU gidiş Perinatal mortalite Prematür doğum

Obesite Klomifen sitrate Gonadotropin LEO

Obes hastalarda kilo verdirmek; 1-“Canlı doğum oranlarını arttırır” 2-“İlaçlara yanıtı arttırır” “Konsepsiyon öncesi kalori kısıtlaması, fizik aktivitenin arttırılması, kilo verdirici ajanların kullanılmasının canlı doğum açısından kötü etkileri olabilir.”

Obesite tedavileri; Davranış terapileri Yaşam stili değişiklikleri (diyet ve egzersiz) Farmakolojik tedavi Bariatrik cerrahi Minimum %5 kilo vermesini sağlamak !!!  500 Kcal/eksik, karbonhidrattan fakir diyet.  (Kanıt yok, en uygunu bu gibi !!!)  Egzersizin tek başına etkisi de bilinmiyor.  Orlistat  Sibutramine  Rimonabant Kilo kaybının uzun süreli kalmasını sağlayan tek yöntem.

7 GÜN

Cycle number Conception rates

%71.14 %77.6

PATIENTS WITH BMI <30 kg/m2 Baillargeon 2004 Ng 2001 Onalan 2005 Yaralı 2002 Subtotal 210 & 207 PATIENTS WITH BMI >30 kg/m2 Flemming 2002Onalan 2005 Hoeger 2004 a,bSturrock 2002 Jakubowitz 2001Vandermolen 2001 Lord 2006Nestler 2008 Subtotal 235 & 223 Subtotal 445 & 430

PATIENTS WITH BMI <30 kg/m2 Karimzadeh 2007 Ng 2001 Yaralı 2002 Subtotal 125 & 125 PATIENTS WITH BMI >30 kg/m2 Flemming 2002 Tang 2006 Lord 2006 Subtotal 114 & 115 METFORMIN & PLACEBO (CPR) Subtotal 239 & 240

Ng 2001 Yaralı 2002 Subtotal 25 & 25

PATIENTS WITH BMI <30 kg/m2 Palomba 2005 Subtotal 205& 221 PATIENTS WITH BMI >30 kg/m2 Legro 2007 Zain 2008 Subtotal 1061 &983 Subtotal 1266 & 1204

PATIENTS WITH BMI <30 kg/m2 Palomba 2005 Subtotal 50& 50 PATIENTS WITH BMI >30 kg/m2 Legro 2007 Zain 2008 Subtotal 250 &250 Subtotal 300& 300

TreatmentControlRR (95%CI) Palomba, /5016/ ( ) Legro, /20862/ ( ) Zain, 20083/386/ ( Subtotal (95%CI)59/29684/ ( ) Metformin & CC-CPR

PATIENTS WITH BMI <30 kg/m2 Palomba 2005 Subtotal 50& 50 PATIENTS WITH BMI >30 kg/m2 Legro 2007 Zain 2008 Subtotal 250 &250 Subtotal 300& 300

PATIENTS WITH BMI <30 kg/m2 El-biely 2001 Ng 2001 Hwu 2005 Malkawi 2002 Moll 2006 Subtotal 251 & 274 PATIENTS WITH BMI >30 kg/m2 Flemming 2002 Legro 2007Sturrock 2002 Jakubowitz 2001Vandermolen 2001 Nestler 1998 Subtotal 1078 & 1065 Subtotal 1329 & 1339

PATIENTS WITH BMI <30 kg/m2 Hwu 2005 Malkawi 2002 Moll 2006 Subtotal 167 & 166 PATIENTS WITH BMI >30 kg/m2 El-biely 2001 Legro 2007Sturrock 2002 Vandermolen 2001 Zain 2008 Subtotal 319 & 324 Subtotal 486 & 490

PATIENTS WITH BMI <30 kg/m2 Moll 2006 Subtotal 111 & 114 PATIENTS WITH BMI >30 kg/m2 Legro 2007 Vandermolen 2001 Zain 2008 Subtotal 262 & 265 Subtotal 373& 379

 Metformin+CC ile CC’yi karşılaştıran çalışmalarda metformine birlikte başlanılmış.  Çalışma dizaynlarında ve popülasyonlar arasındaki farklar heterojeniteye neden olmuş olabilir.  Daha önce tedavi verilmiş hasta grupları sonuçları etkileyebilir.  Sabit dozlarla çalışmaların yapılmış olması sonuçları etkileyebilir.  “Extended release” formulasyonlar, hızlı etkililerden farklı olabilir.

 OGTT’si bozuk veya BMI>35 olan hastalar. (PPCOS study)  >28 yaş ve WHR >0.85 olan kişilerde (Moll, 2008 Hum. Reprod)  İnsulin rezistan, zayıf hastalar (Palomba, 2008, Fertil Steril)  Zaman problemi olmayan hastalar (Nestler, 2008, Fertil Steril)

Letrozole (ns-selektif-reversibl) Anastrozole (ns-selektif-reversibl) Exemestane (steroidal) Letrozole (ns-selektif-reversibl) Anastrozole (ns-selektif-reversibl) Exemestane (steroidal) Neden kullanıyoruz? T ½ kısa ve kötü endometrial etkileri önleyebilir miyiz?

AuthorDrugEndometriumOR %PR % Atay 2006 N=106 Let 2.5 mg CC 100 mg Let>CC Badawy 2007 N=438 Let 5 mg CC 100 mg CC>Let Badawy 2007 N=216 Anast 1 mg CC 100 mg Anast>CC Bayar 2006 N=74 Let 2.5 mg CC 100 mg Let=CC Aromatase inhibitors in naive PCOS patients

AuthorDrugEndometriumOR %PR % Al-Omari 2004 N=40 Let 2.5 mg Anast 1 mg Let>Anast Badawy 2008 N=218 Let 2.5 mg 1-10 day Let 5 mg 1-5 day Let=Let Badawy 2008 N=220 Anast 1 mg Let 2.5 mg Anast>Let Begum 2008 N=64 Let 7.5 mg CC 150 mg Let>CC Elnashar 2006 N=44 Let 2.5 mg Sohrabvand 2006 N=59 Met+CC Met+Let Let>CC

Ovulasyonu sağlamak… Spontan gebelik oranlarını arttırmak… CRA olan hastaları CC sensitif hale getirmek. FSH duyarlılığını arttırmak OHSS azaltmak Çoğul gebelik oranlarını azaltmak… Ovulasyonu sağlamak… Spontan gebelik oranlarını arttırmak… CRA olan hastaları CC sensitif hale getirmek. FSH duyarlılığını arttırmak OHSS azaltmak Çoğul gebelik oranlarını azaltmak… İlk basamakta CC’ye alternatif olarak kullanabilir miyiz ?

IU /d 113 IU/d 150 IU/d IU/d LOW-DOSE STEP-UP PROTOCOL - 1 follicle > 18 mm follicles > 16 mm - E 2 >150 pg/ml/follicle > 16mm Monoovulation 70% PR 20%/cycle OHSS 0.14%

STEPAPPROACH 1OCP+Clomiphene citrate 2 Metformin+Letrozole 0R Metformin+CC 0R CC+Dexamethasone OR Letrozole 3LEO & Gonadotrophin 4IVF

Obese PCOS STEPAPPROACH 1Weight loss + Metformin 6 month 2Metformin+(OCP)+Clomiphene citrate (3)Metformin+Letrozole 0R Metformin+CC+Dexamethasone OR (3) 4(Metformin)+LEO & Gonadotrophin (4) 5IVF