2010 ACR /EULAR ROMATOİD ARTRİT İÇİN SINIFLANDIRMA KRİTERLERİ FAZ-II RAPORU Bu çalışmanın amacı Faz-I de elde edilen veriler ışığında Romatoid Artrit tanısına katkı sağlayan kriterleri tanımlamak ve nihai bir uzman görüş birliği oluşturmaktır.

2010 ACR /EULAR ROMATOİD ARTRİT İÇİN SINIFLANDIRMA KRİTERLERİ FAZ-II RAPORU EULAR liderliğinde yürütülen Faz-I de yeni tanı kriteri olarak düşünülen anahtar faktörler tanımlandı ve bu faktörlerin rölatif ağırlığı Kohort Çalışmalar ile saptandı. ACR liderliğindeki Faz-II çalışmasında Faz-I deki verilere göre uzmanların,hastaların ileriki dönemde RA geliştirme ihtimallerini düşündürecek bu faktörlerde bir görüşbirliği sağlanması ve Faz-I de gözden kaçmış olabilecek faktörlerin ortaya çıkarılması amaçlandı.

Metodlar Faz II şu basamaklardan oluşmuştur: 1.Uzman Kurul oluşturulması 2.Hasta senaryoları oluşturulması ve bu senaryoların derecelendirilmesi 3.İki gün süren uzman toplantısı 4.Kurguların geçerliliğinin değerlendirilmesi

Metodlar Uzman Kurul:Kuzey Amerika Ve Avrupa‘dan eşit sayıda (farklı cinsiyet ve coğrafi bölgelerden) Uzman Romatologlar seçildi. Hasta Senaryoları Oluşturma:Kurul Üyeleri standart bir kalıp kullanarak erken(1 yıl başlangıçlı) belirsiz enflamatuar artritli gerçek hasta senaryolarından 3-5 tanesini seçtiler.Bu senaryolarda hastalık için pozitif ve negatif faktörleri içeren bilgiler vardı.Ör: yaş,cinsiyet,ağrının süresi , şişliğin süresi,sabah tutukluğunun süresi , tutulan eklemlerin dağılımı.

Metodlar Ayrıca uzmanın tanı anında mtx tedavisi başlayıp başlamadığı ve eğer başlamazsa hastanın, uzmanın görüşüne göre RA geliştirme ihtimali de (Likert skalasına göre 1(düşük)-5(yüksek) arasında) hasta bilgilerine eklendi. İki Üye RA geliştirme ihtimalini en iyi yansıtan 30 senaryoyu seçti.

Metodlar Senaryoların Derecelendirilmesi:Faz-I çalışmaları ışığında, üyeler seçilen 30 senaryoyu RA geliştirme ihtimali en yüksek olandan(1) ,en düşük olana (30) sıraladılar.Ayrıca bu senaryolar için mtx tedavisi başlayıp başlamayacaklarını da belirttiler.Sonuçlar bir grafiye yerleştirildi. Uzmanlar Mayıs 2009 da buluştular.

Metodlar Tanım kümesinin,kategorilerin ve faktörlerin etkinliklerinin(ağırlıklarının) belirlenmesi:Uzmanlar Faz-I deki verileri ve yayınlanmış diğer verileri kullanarak tartıştılar. Tartışmadan sonra üzerinde ittifak edilen faktörler yeni kriterlerin temelini oluşturdu.Daha sonra bu faktörler, her kriter için RA ihtimalini derecelendiren spesifik kategorilere ayrıldılar. Bu kategorilerdeki faktörlerin etkinliklerini ölçmek için ve kombinasyon sayısının fazla olması sebebi ile özel bir analitik yazılım kullanıldı.

Metodlar Daha sonra hasta senaryoları ikili gruplara ayrılarak uzmanlara,ikililerden hangisinde RA gelişme ihtimalinin yüksek olduğu soruldu.Farklı görüşler sebepleri ile tartışıldı ve sonra tekrar oylandı.Oyçokluğu olan(tam oybirliği olmayan) durumlarda, karşıt görüşlü uzmanlar eğer oyçokluğunu kabul ederlerse kriterin oybirliği ile kabul edildiği varsayıldı. Bu şekilde kategorize edilen kriterler ağırlıklarına göre 1-100 üzerinden skorlandılar (100 RA ihtimali en yüksek).

Sonuçlar Gönderilen 86 senaryonun RA ihtimalini en iyi yansıtan 30 tanesi 24 uzman tarafından seçildi. Daha sonra bu senaryolar 1’den 30 ‘a kadar derecelendirildi.

Sonuçlar Derecelendirilme esnasında şu kriterler göze alındı: Uzman tarafından tespit edilen eklem şişliği(sinoviti gösteren) Şişliğe karşın eklem hassasiyeti Diğer inflamatuar artrit özellikleri Sabah tutukluğu Eklem dağılımı(yer,simetri,sayı) Zamanla yeni tutulan eklemler

Sonuçlar Aile öyküsü Yaş ve cinsiyet PGA(Physician Global Assesment) Seroloji(Anti-sitruline Protein Antikoru;ACPA;RF) Akut faz cevabı Semptom ve sinovitin süresi

Sonuçlar Kriterlerin uygulanması için iki zorunluluk tespit edildi: Osteoartritte tipik olarak tutulan eklemlerin(DIF,MTF VE 1. karpometokarpal) haricinde en az bir eklemde ,bir uzmanın tespit ettiği sinoviti gösteren şişliğin olması Semptom ve bulguların başka bir teşhis ile açıklanamaması

Sonuçlar Önceki iki kriteri sağlayan durumlarda ilerde RA oluşma ihitmalini tespit için şu kriterler ortaya kondu: Tutulan eklem sayısı ve paterni Sinovit semptom ve bulgularının süresi Seroloji(RF ,ACPA) Akut faz cevabı(ESR,CRP)

Sonuçlar Tutulan eklem sayısı ve paterni öncelikle 6 kategoriye ayrılmıştır: 1 ) Orta-büyük eklemlerden birinde monoartrit(omuz,dirsek,kalça,diz,ayak bileği) 2 ) Asimetrik (En az iki) orta-büyük eklem tutulumu 3 ) Simetrik (En az iki) orta-büyük eklem tutulumu

Sonuçlar 4) 1-3 küçük eklem tutulumu(el,ayak yada el bilek) 5) 4 ve 4’ten fazla asimetrik küçük eklem tutulumu(el,ayak yada el bilek) 6) 4 ve 4’ten fazla simetrik küçük eklem tutulumu(el,ayak yada el bilek)

Sonuçlar Daha sonra bu kategorizasyonun eksik olduğu farkedilerek 5.kriter ; -4-10 küçük eklem tutulumu(el,ayak yada el bilek) 6.kriter ; -4-10 simetrik küçük eklem tutulumu(el,ayak yada el bilek) olarak değiştirildi ve -”10 dan daha fazla simetrik eklem tutulumu“ 7.kriter olarak eklendi.

Sonuçlar Seroloji üç kategoriye ayrıldı: ACPA ve RF negatif(ULN:upper limit of normal) Düşük seroloji (En az biri düşük titre pozitif)(ULN değerinin 3 katına kadar yüksek.) Yüksek seroloji (En az biri yüksek titre pozitif)(ULN değerinin 3 katından daha fazla)

Sonuçlar Akut faz cevabı iki kategoriye ayrıldı: 1) Normal (CRP ve ESH normal sınırda) 2) Anormal(CRP ve ESH ‘ndan en az biri yüksek)

Sonuçlar Sinovit süresi hastanın anamnezi baz alınarak iki kategoriye ayrıldı: 6 haftadan kısa 6 hafta ve daha uzun süreli

Sonuçlar Testin amacına uygunluğunun değerlendirilmesi için seçilen senaryolar puanlanarak en az risk bulunan vakadan en fazla risk bulunan vakaya doğru sıralandılar. Katılımcılara vakalara Metotrexat(ya da başka bir DMARD) başlayıp başlamayacakları ya da hastayı bir biyolojik ajan için klinik çalışmaya yönlendirip yönlendirmeyecekleri soruldu.

Sonuçlar Sonuçta mtx başlayanların çoğunlukta olduğu ve risk yükseldikçe her iki seçeneğin de oranlarının yükseldiği görüldü ki bu testin amacına uygun olduğunu gösteriyordu.

Sonuçlar

Tartışma Tutulan eklem sayısı: Orta-büyük eklemlerden birinde monoartrit(omuz,dirsek,kalça,diz,ayak bileği)(0.0) Asimetrik (En az iki) orta-büyük eklem tutulumu(10,2) Simetrik (En az iki) orta-büyük eklem tutulumu(16,1) 1-3 küçük eklem tutulumu(el,ayak yada el bilek)(21,2) 4-10 küçük eklem tutulumu(el,ayak yada el bilek)(28,8) 4-10 simetrik küçük eklem tutulumu(el,ayak yada el bilek) (29,4) 10 dan daha fazla simetrik eklem tutulumu(el,ayak yada el bilek) (50,8) Seroloji ACPA ve RF negatif(ULN:upper limit of normal)(0,0) Düşük seroloji (En az biri düşük titre pozitif)(ULN değerinin 3 katına kadar yüksek.)(22.0) Yüksek seroloji (En az biri yüksek titre pozitif)(ULN değerinin 3 katından daha fazla)(33.9) Akut faz cevabı Normal (CRP ve ESH normal sınırda) (0,0) Anormal(CRP ve ESH ‘ndan en az biri yüksek)(5,9) Sinovit 6 haftadan kısa(0,0) 6 hafta ve daha uzun süreli(9.3)

Tartışma Çalışmada sabah tutukluğunun süresinin kriterler arasında olmaması şaşırtıcıydı. Birçok Romatolog tanı için bu kriterden faydalanıyordu.Ancak Faz-I çalışması gösterdi ki bir yıldır tanı konmuş mtx kullanan ve kullanmayan hastalar arasında, sabah tutukluğunun 1 saatten fazla olması ile 1 saatten az olması arasında bir fark yoktu. Bununla birlikte bu semptom inflamasyon yükünü gösterebileceği halde,kişisel hasta bazında inflamatuar artritleri ayırmadığı gibi inflamatuar ve non- inflamatuar hastalığı dahi ayırdetmemekteydi.

Tartışma Toplantılar sırasında katılımcılar simetrik tutulumun RA ihtimalini arttırdığı konusunda hemfikirdiler. Bununla birlikte orta-büyük ve küçük eklemlerin simetrik yahut asimetrik tutulumlarının hesaplanan katsayıları dikkat çekecek derecede birbirine benzerdi. Bu gösterdi ki diğer faktörler gözönüne alındığında(tutulan eklemlerin sayısı,tipi ,seroloji..vs) tanı simetrik tutulum temeline dayanmıyordu. Bu bilgi Faz-I çalışması ile de uyumlu idi.

Tartışma Bu kategorizasyon diğerlerine göre daha esnek,açık,uygulanabilir mental ve zaman yükü daha hafif bir kategorizasyondur. Ancak diğer metodolojilerde olduğu gibi sonuçlar uzmanlığa ve uzman panelinde alınan kararlara bağlıdır.

Teşekkürler…