İNHİBİTÖRLÜ HASTALARDA LABORATUVAR TANISI Dr. Yahya Büyükaşık Hacettepe Tıp Fakültesi Hematoloji Bölümü

KONUŞMA PLANI Dolaşan antikoagülan, spesifik faktör inhibitörü ve lupus antikoagülanı nedir ? Nasıl antikoagülan etki gösterirler ? Kimde spesifik faktör inhibitörü ya da lupus antikoagülanı düşünülmelidir ? Karışım testi nedir ? Nasıl yorumlanır ? Optimal karışım testi nasıl olmalıdır ? Lupus antikoagülanı ve spesifik faktör inhibitörlerinin klinikteki ve karışım testindeki farklılıkları Lupus antikoagülanı nasıl araştırılır ? Faktör VIII ve IX inhibitörleri nasıl araştırılır ? Titre belirlemede kullanılan yöntemler nelerdir ?

DOLAŞAN ANTİKOAGÜLAN (= Edinilmiş inhibitör) Kanda bulunan, in vitro şartlarda ya da vücutta pıhtılaşma faktörlerini direkt olarak inhibe (= nötralize) eden, yarı-ömürlerini kısaltan ya da bu faktörlerin etkileşime girmesini engelleyen hastalık etkeni (= patolojik) maddeler

Dolaşan Antikoagülanlar Lupus Antikoagülanı Spesifik Faktör İnhibitörleri Heparin Benzeri Antikoagülanlar Paraproteinler

Y Alloantikor ya da Otoantikor C2 C1 A3 A1 B A2 Alloantikor gelişimi için risk altındaki hemofili A hastaları= CRM (-) olan ağır hemofili A hastalarıdır Geniş faktör VIII gen delesyonları (% 70-75 inh +) Nonsense mutasyonlar (% 25-30 inh +) Intron 22 inversiyonu (% 20 inh +)

Lupus Antikoagülanı Y

+ ANTİFOSFOLİPİD SENDROM TEKRARLANAN ÖLÇÜMLERDE ANTİFOSFOLİPİD ANTİKOR (Antikardiyolipin antikor ya da lupus antikoagülanı) POZİTİFLİĞİ

KİMLERDE DOLAŞAN ANTİKOAGÜLAN (LA ya da SFİ) DÜŞÜNÜLMELİ-ARAŞTIRILMALIDIR ? HEMOFİLİ (A) HASTASI Daha evvel yanıt verdiği pıhtılaşma faktörü dozlarına klinik ya da lab cevapsızlık geliştirirse Daha evvel hastalığın klinik seyri nispeten ılımlı iken yumuşak doku kanamaları ve ağır iç organ kanamaları başlarsa; kanama sıklığı artarsa Cerrahi işlemlerden evvel kontrol amacıyla Yirminci ilaç maruziyetine kadar her 5 maruziyetten sonra ya da 3 ayda bir; takiben 6-12 ayda bir AŞAĞIDAKİ SENARYOLARDA APTT UZUN BULUNURSA Sağlıklı bir kişide ani başlayan yaygın ekimozlar Postpartum devre Kanser, lenfoma, romatoid artrit ve diğer otoimmün hastalıkların seyrinde İlaç kullanırken allerjik reaksiyonlar geliştiren hasta Trombozlu hasta Tekrarlayan düşükleri olan bayan Trombositopenik hasta

İyi Öykü N PTZ,  APTT  PTZ,  APTT “Mixing” (Karışım) Testi Pıhtılaşma Bozukluğu Şüphesi Olan Hastada Lab Değerlendirmesi İyi Öykü N PTZ,  APTT  PTZ,  APTT Bozuk Testlerin 1:1 Hasta Plazması– Havuzlanmış Kontrol Plazması Karışımında Tekrar Edilmesi “Mixing” (Karışım) Testi Karışım Sonuçları N Karışım Sonuçları N Faktör eksikliği için test Yap ! Faktör VIII (sık), IX, XI veya kombine faktör eksiklikleri Faktör eksikliği için test Yap ! Faktör X, V, II, I veya kombine faktör eksiklikleri Karışım Sonuçları  Karışım Sonuçları  İnhibitör için test yap ! Faktör VIII, IX, XI inhibitörleri, lupus antikoagülanı (sık) İnhibitör için test yap ! Faktör X, V, II, I İnhibitörleri (nadir), lupus antikoagülanı (sık)

+ KARIŞIM TESTİ APTT=  APTT= N 1 Havuzlanmış N Plazma Hasta Plazması Karışım İnkübasyonsuz APTT İnkübasyonlu (37 °C’de 60-120’) APTT

KARIŞIM TESTİ Rosner İndexi = 1:1 Mix APTT – HNP APTT HP APTT X 100 Düzelme Yüzdesi = HP APTT – Mix APTT HP APTT – HNP APTT X 100 KARIŞIM TESTİNDE “DÜZELME”NİN TANIMI: 1:1 Mix APTT sonucu N 1:1 Mix APTT sonucu  HNP APTT+5 Rosner İndexi  15 (Düzelme yüzdesinin belli bir değerin üstünde olması)

KARIŞIM TESTİNDE DUYARLILIK ve ÖZGÜLLÜK SORUNLARI APTT reaktifinin fosfolipid içeriği önemlidir. LA için KCT, dAPTT, dRVVT iyi tarama testleridir. LA araştırırken yalancı “—” sonuçlardan kaçınmak için değişik  2 yöntem kullanılmalıdır. Hasta ya da havuz plazmasında trombosit sayısı < 10 000/ml olmalı (2500 x g 15 dk). Plazmalar test öncesi dondurulup saklanacaksa ya da transport edilecekse ikinci bir trombosit eliminasyonu yapılması uygun olur (10 000 x g 5 dk ya da 0,22 mm filtrasyon) Pozitiflik tanımı için kullanılan eşik değer ve cihazlar tetkik sonuçlarını etkileyebilir. Her lab kendi normallerini belirlemelidir Hem inkübasyonlu hem de inkübasyonsuz APTT bakılmalıdır 1:1 yerine 4:1 karışım oranı kullanılması halinde “Düzelme Yüzdesi” formülünün duyarlılık ve özgüllüğü çok iyidir (Am J Clin Pathol 2002;117:62-73)

4:1 Karışım Testinin Faktör Eksikliği ve Antikoagülan Belirlemedeki Duyarlılık ve Özgüllüğü APTT 4:1 Mix Grup Doğru Sınıflananlar Duyarlılık (%) Özgüllük Hemen (Düzelme Yüzdesi*  % 50 için) Faktör Eksikliği Antikoagülan 9/12 10/11 75 91 İnkübasyonlu (Düzelme Yüzdesi* > % 10 için) 12/12 11/11 100 *Düzelme Yüzdesi = HP APTT – Mix APTT HP APTT – HNP APTT X 100 Kaynak: Am J Clin Pathol 2002;117:62-73

Edinilmiş İnhibitörlerin Bazı Lab ve Klinik Özellikleri

ISTH-SCC’ye Göre Lupus Antikoagülanı Tanısında İzlenmesi Gereken Basamaklar } Fosfolipid bağımlı bir pıhtılaşma testinin uzadığının saptanması Karışım testleri ile inhibitör aktivitenin gösterilmesi İnhibitör aktivitenin fosfolipid bağımlı olduğunun kanıtlanması (Fosfolipid nötralizasyon testi, Ecarin-Textarin pıhtılaşma zamanları) Diğer koagülopatilerin ekarte edilmesi dAPTT, KCT dRVVT, ...

DIAGNOSTICA-STAGO’nun LA TANISI için İNTEGRE (TARAMA ve DOĞRULAMA) TEST YÖNTEMİ

EDİNSEL FAKTÖR VIII İNHİBİTÖRÜ TANISINDA YOL HARİTASI KANAMA SPESİFİK FAKTÖR DÜZEYLERİ YÜKSEK APTT KARIŞIM TESTİ FAKTÖR VIII TİTRESİNİN SAPTANMASI Uygun klinik indikasyon HEMOFİLİK HASTALARDA İNHİBİTÖR TANISINDA YOL HARİTASI

YENİ BAŞLAYAN YAYGIN EKİMOZLARI ve Gİ KANAMASI OLAN HASTA HASTANIN APTT HAVUZLANMIŞ NORMAL DEĞERİ: 98 sn, INR & TT= N) PLAZMA APTT DEĞERİ: 32 sn (25-40) 1 1 1:1 KARIŞIM APTT 1:1 KARIŞIM APTT DEĞERİ İNKÜBASYONSUZ 41 sn, İNKÜBASYONLU 77 sn HANGİ FAKTÖRÜN İNHİBİTÖRÜ ??

AYNI HASTADA PIHTILAŞMA FAKTÖR DÜZEYLERİ Faktör VIII (%) Faktör IX (%) Faktör XI (%) 1:5 dilüsyonda hasta plazması 1 3 2 1:10 dilüsyonda hasta plazması 1.1 9 16 1:20 dilüsyonda hasta plazması 1.2 52 76 TANI= FAKTÖR VIII İNHİBİTÖRÜ

BAŞLICA FAKTÖR VIII İNHİBİTÖR TAYİN YÖNTEMLERİ BETHESDA METODU (Thromb Diath Haemorrh 1975; 34: 869) BETHESDA METODUNUN NIJMEGEN MODİFİKASYONU (Thromb Haemost 1995;73: 247) YENİ OXFORD YÖNTEMİ

Rezidüel faktör VIII düzeyleri= (b/k)*100 (c/k)*100

Residüel faktör VIII düzeyi Bethesda ünitesi/mL 75 1 BU inhibitör = Normal plazmadaki faktör VIII düzeyini % 50 azaltan inhibitör titresi 70 60 50 40 30 25 20 Bethesda ünitesi/mL

Rezidüel faktör VIII Grafik ünitesi x dilüsyon SONUÇ (a/k)*100 --- % 5 (skala dışı) (b/k)*100 --- % 27 ---------------- 1,9 x 2 ------------------ 3,8 BU (c/k)*100 --- % 46 ---------------- 1,1 x 4 ------------------ 4,4 BU (x/k)*100 --- % 70 ---------------- 0,5 x 8 ------------------ 4,0 BU

BETHESDA METODUNUN BAŞLICA DEZAVANTAJLARI Düşük Titredeki İnhibitörler Atlanabilir Test karışımlarındaki pH kaymalarından dolayı yalancı düşük titrede (< 1 BU) inhibitör ölçülebilir (Sıktır) ....... Nijmegen modifikasyonu ile bu sorun çözülebilir Edinsel inhibitör titresinin ölçümü için optimal bir yöntem değildir (Yalancı düşük titre) Dilüsyon & rezidüel faktör VIII Grafik ünitesi x dilüsyon SONUÇ 1/10 dilüsyon --- % 72.5 0,45 x 10 --------------- 4,5 BU 1/20 dilüsyon --- % 47.5 1,04 x 20 ---------------- 21 BU 1/40 dilüsyon --- % 35 1,5 x 40 ------------------ 60 BU

NIJMEGEN MODİFİKASYONU (Thromb Haemost 1995;73: 247)

Faktör IX İnhibitörlerinin Bazı Lab Özellikleri Tetkik için Bethesda yönteminin modifikasyonu kullanılır Prevelans % 3. CRM (-) olan ağır hemofili B hastalarında % 12 Ig G yapısında, genellikle Ig G4 Kinetik özellikleri faktör VIII inh. Den farklıdır. Karışım testinde ve Bethesda testinde inkübasyona gerek kalmadan faktör IX nötralizasyonu yaparlar