Akut Odağı Olmayan Ateş 1-36 Ay Arası Akut Odağı Olmayan Ateş

SUNUM PLANI Ateşin tanımı Akut odağı olmayan ateş ve tanımı Ateşli çocuğun değerlendirilmesi 1-3 ay arası bebekte düşük risk kriterleri 1-3 ay arası akut odağı olmayan ateş ve yönetimi 3-36 ay arası akut odağı olmayan ateş ve yönetimi Ateş tedavisi Gelecekteki yaklaşımlar...

Ateşin tanımı Ateş: Rektal termometre ile vücut ısısının 38 ºC (100.4 F) ve üzerinde olması ateş olarak kabul edilir Hipotermi: Rektal termometre ile vücut ısısının 36 ºC (96.8 F) ve altında olması durumudur Hipertermi: Hipotalamusta “set-point ayarı” ile ilişkisiz ısı artışı olmasıdır ***Aşırı sarmak cilt ısısını etkileyebilir ama rektal ısı değişmez Bakteriyel menenjit / bakteremi tanılı 63 küçük bebek: %9.5 (6/63) evde ateş var ama hastanede ateş yok JAMA 2004;291(10):1203-12 *Güvenilir bir ebeveyn tarafından evde ölçülüp dökümante edilmiş ateş hastanede ölçülmüş gibi değerlendirilmeli ve önemsenmelidir *Çalışmalar bu durumda bakteremi açısından aynı olasılığı göstermiştir. *

Akut Odağı Olmayan Ateş Akut başlayan ve bir haftadan kısa süredir varolan, dikkatli bir öykü ve ayrıntılı fizik inceleme ile nedeni belirlenemeyen ve bir odakla ilişkili belirti veya bulgu saptanamayan ateş - ya da ateşli hastalık - olarak tanımlanır Ateşli çocukların %5-10’unda (%22) ateş nedeni saptanamaz Pik insidansı 2 yaş civarındadır Akut odağı olmayan ateş genellikle viral bir enfeksiyonun prodromal dönemidir Ateşi 39º C’ nin üzerinde olan ve odağı belirlenemeyen 3 yaşından küçük çocukların %3’ ünde – klinik durumla ilişkisiz olarak – gizli bakteremi vardır

Gizli bakteremi İyi görünen (toksik görünmeyen), öykü ve fizik inceleme ile ateş nedeni ya da herhangi bir enfeksiyon saptanamayan bir çocukta kanda bakteri bulunmasıdır Ateş > 39ºC & < 3 yaş bakteremi %3 Ateş > 39.5ºC bakteremi BK > 15 000 (%10) Ateş ne kadar yüksekse gizli bakteremi olasılığı o kadar artar.

Gizli bakteremi Akut odağı olmayan ateşli bebekte gizli bakteremi olasılığı yaşla ilişkilidir Genellikle 2 yaşın altındadır. Kapsüllü bakterilere karşı oluşan IgG yanıtı yetersizdir Yaşamın ilk birkaç ayında; Opsonin aktivitesi azalmıştır Makrofaj ve nötrofil lökosit fonksiyonları azalmıştır

Akut odağı olmayan ateş demek için; Orak hücreli anemi, splenektomi, immun yetmezlik, malignite olmamalı Uzun süreli kortikosteroid veya antibiyotik almış olmamalı V-P şantı / venöz katateri olmamalı Antibiyotik kullanmıyor olmalı 5 günü geçen yani uzamış ateşi olmamalı

Ateşli çocuğun değerlendirilmesi Amaç; akut ateşli hastalığı olan çocuklar arasında önemli bir hastalığı olan çocuğu belirlemektir Ateş nedeni ve enfeksiyon varsa etkenin belirlenmesi esastır Odak saptanamıyorsa; değerlendirme, gizli bakteremi, CBE olasılığı bulunan çocukları belirlemeye, durumun, menenjit ve sepsis gibi yaşamı tehdit eden bir sürece ilerlemesini önlemeye yöneliktir

Ateşli çocuğun değerlendirilmesi

Ateşli çocukta öykü Çocuğun yaşı Ateşin ölçümü Antipiretik kullanımı Aşılama Ailenin endişesi Ateş dışında varsa semptom ve süresi Temas ve maruziyet Son 3 ay içinde ab kullanımı *Yaş, akut odağı olmayan hasta yönetiminde temel taşlardan biridir. *Ateş ölçümü kim tarafından ve nereden yapılmış, antipiretik kullanımı varmı, hipertermi olabilirmi *Aşı zamanı ve yapılan aşılar öğrenilmeli *Çocuğun çevre ile ilgisinde yemek ve oyun düzeninde değişiklik CBE yönünden muayene ile tespit edilemeyen anahtar bilgiler olabilir

Ateşli çocukta fizik inceleme Gözlem İYİ * gülümseme * neşesi * çevreyle ilgisi * göz teması kurması TOKSİK Letarji / çevreye ilgilisinin azalması Hipo / hiperventilasyon Kötü perfüzyon bulguları (uzamış kapiller geri dolum) Siyanoz Hidrasyon bozukluğu

Toksik Görünüm Letarji / çevreye ilgilisinin azalması Hipo / hiperventilasyon Kötü perfüzyon bulguları cilt perfüzyon bozukluğu uzamış kapiller geri dolum Siyanoz Hidrasyon bozukluğu Toksik görünen her çocuk hastaneye yatırılır, kan, idrar ve BOS kültürleri alınıp, yeterli araştırmayı takiben sepsis gibi tedavi edilir

0-36 ay arası akut odağı olmayan ateşli çocuklarda yönetim Ann Emerg Med 1993; 22: 1198-1210. Pediatrics 1997; 100: 134-136. Ann Emerg Med 2000; 36: 602-614. Ann Emerg Med 2003; 42: 530-545. Pediatr Clin North Am 2006; 53: 167-194.

1-3 ay arası akut odağı olmayan ateş Yönetim, düşük veya yüksek risk kriterlerine göre planlanır Düşük risk grubunda CBE riski: %1-2 Yüksek risk grubunda CBE riski: %10 Antibiyotik verilerek veya verilmeksizin ayaktan ya da yatırılarak izlenebilir Ayaktan izlem yalnızca hastanın ertesi gün mutlaka görülebileceği ve ailenin durumun önemini kavrayabildiği durumlarda düşünülmelidir !

Düşük risk kriterleri (1-3 ay) Klinik kriterler Daha önceden sağlıklı olmak Klinik olarak iyi görünmek Fizik inceleme ile bakteriyel enfeksiyon odağının olmaması (cilt, yumuşak doku, kemik eklem ve kulak enfeksiyonları...) Laboratuvar kriterleri Beyaz küre sayısı: 5000-15000/ mm3 Çomak sayısı < 1500 / mm3 veya çomak / nötrofil oranı < 0.2 İdrarda BK <5/ X40 büyütme alanı İdrarda lökosit esteraz ve nitrit negatif, Gram boyama normal İshal varsa; dışkıda lökosit sayısının her alanda 5’ in altında olması Bu yaş grubunda hastalarda düşük risk kriterleri ayaktan güvenle tedavi verebilecek bebekleri ayırdedebilmek amacıyla kullanılır. *** Bu yaş grubundaki hastalarda düşük risk kriterleri, ayaktan güvenle tedavi verebilecek bebekleri ayırdedebilmek amacıyla kullanılır

1-3 ay arası düşük riskli bebekler Klinik değerlendirme tek başına yeterli olmaz ve CBE tanısının atlanmasına yol açabilir Laboratuvar incelemeleri gereklidir Beyaz küre Periferik yayma TÜM HASTALARDAN Tam idrar incelemesi İSTENMELİ İdrar kültürü Lomber ponksiyon TARTIŞMALI 3 ayın altındaki ateşli bebeklerde bakteriyel menenjit %º 4.1 oranında görülmektedir. Tam kan sayımı ve klinik değerlendirme bu yaş grubu için tam olarak güvenilir değildir. Ann Emerg Med 2003;41(2):206-14 Acad Emerg Med 2004;11(12):1297-301

Toksik görünüm yok & düşük riskli bebek 1-3 ay Toksik görünüm yok & düşük riskli bebek hayır Ayaktan takip et evet *Hastaneye yatır *Kan & idrar kültürü al *LP yap *Parenteral ab başla 1. Seçenek 2. Seçenek *Sepsis değerlendirmesi ( Kan, idrar ve BOS incelemesi ve kültürü ) *Seftriakson başla *24 saat içinde tekrar değerlendir 3. Seçenek *Lab incelemesi (Kan kültürü, TİT ve idrar kültürü al) *24 saat içinde tekrar değerlendir *idrar kültürü al *24 saat içinde tekrar değerlendir

1-3 ay arası düşük riskli bebekler 1-3 ay arası akut odağı olmayan ve düşük risk kriterleri taşıyan bebeklerin yönetiminde ayaktan antibiyotik tedavisi ancak; lomber ponksiyon yapıp kan kültürü alarak mümkün olabilir Ayaktan tedavi altında klinik bozulur ve genel durum kötüleşirse bu bir viral enfeksiyon mu yoksa parsiyel tedavi edilmiş bir menenjit mi olduğunu ayırdetmek gerekir Pediatr Clin North Am 2006;53:167-194

Takip Yönetimi İdrar kültüründe üreme var & ab ile ateş devam ediyorsa; Hastaneye yatır & parenteral ab başla İdrar kültüründe üreme var & ab ile ateş devam etmiyorsa; Ayaktan uygun oral ab ile 10 güne tamamla BOS kültüründe üreme var; Hastaneye yatır & menenjit tedavisi ver Kan, idrar ve BOS kültüründe üreme yok; Sadece gözlem yeterli, viral enfeksiyon? Ateş 3 günden uzun sürerse tekrar değerlendirmek gerekli

Kan kültüründe üreme var; S.pneumoniae Ateş yok Ateş var Kontrol kan kültürü al Persistan üreme varsa ( ateş olmasa da) Hastaneye yatır Kontrol kan kültürü al LP yap Parenteral ab ver 2. veya 3. doz Seftriakson Oral amoksisillin 10 gün

Kan kültüründe üreme var; N.meningitidis Kontrolde ateş olsun / olmasın hasta hemen hastaneye yatırılır, kontrol kan kültürü alınıp, lomber ponksiyon yapılarak parenteral seftriakson ile tedavi başlanır

Kan kültüründe üreme var; N.meningitidis Bakteremilerin nadir sebeplerinden biridir ama yüksek mortalite ve morbidite ile seyreder İyi görünen ve ateşi 39° C’ nin üzerinde olan çocukların %0.02’ sinde kan kültüründe N.meningitidis üremiş. Meningokoksemi kliniğinde gelmeyen ancak hasta görünen hastaların %12-16’ sında kan kültüründe N.meningitidis üremiş. Meningokok bakteremili hastaları tanımlamak için hemogramın pozitif prediktif değeri tamamen düşüktür Meningokok risk faktörleri varsa; Meningokoklu hasta ile yakın temas Seyahatten gelen kişilerle yakın temas Meningokok salgın dönemi Ateş ile birlikte peteşi varlığı Splenektomili hastalar Kompleman eksikliği *Laboratuvar incelemeleri yap *Parenteral ab ver

Kan kültüründe üreme var; H.influenzae Kontrolde ateş olsun / olmasın hasta hemen hastaneye yatırılır, kontrol kan kültürü alınır, fokal odak araştırılır, lomber ponksiyon yapılarak parenteral seftriakson ile tedavi başlanır

Kan kültüründe üreme var; Non-tifoidal salmonella Salmonella bakteremili çocukların takip ve tedavisi net olarak belirlenememiştir Genellikle gizli bakteremi şeklinde kalır %41’ inde izlemde persistan bakteremi ortaya çıkmış ve antibiyotik kullanan ve kullanmayan arasında fark görülmemiştir İmmunitesi sağlam çocuklarda Salmonella bakteremisi %2.5 oranında fokal enfeksiyon geliştirir ve bu 3 ayın altında veya üstünde olmasından etkilenmez

3-36 ay arası akut odağı olmayan ateş 1-3 ay 38º C ve üzeri ateş 3-36 ay 39º C ve üzeri ateş Klinik değerlendirme 3 ay altına göre daha değerli Toksik görünen hastaların %92’ si Hasta görünen hastaların %26’ sı İyi görünen hastaların %3’ ü *Ayaktan otitis media tanısı ile tedavi edilen çocukların küçük bir kısmı bakteremiktir Gizli bakteremi Gizli bakteremi Bu cut-off değerinin kullanılması 3-36 ay arası bebeklerde 39C altı ateş varlığında GB olasılığının çok düşük olması nedeniyledir.

Çocukta toksik görünüm 3-36 ay Çocukta toksik görünüm var yok Ateş≥39ºC Ateş<39ºC *Hastaneye yatır *Sepsis araştır *Parenteral ab ver *Tetkik yapma / Ab verme *Ateş 48 saatten uzun sürerse veya klinik bozulma olursa yeniden değerlendir

Ateş ≥ 39ºC Gizli İYE Gizli pnömoni Gizli bakteremi

Gizli bir enfeksiyon var mı? 3-36 ay Ateş≥39ºC Gizli bir enfeksiyon var mı? Gizli İYE *Kız: 24 ay altı *Erkek: 6 ay altı (sünnetsiz:12 ay altı) *Ateş ≥ 2gün *Beyaz ırk *Başka odak yok Gizli bakteremi *Ateş ≥ 40°C *BK > 15000 /mm3 *ANS > 10000 /mm3 *6-24 ay arası *Meningokok ile temas *Peteşi *Uzamış gastroenterit Gizli pnömoni *Solunum semptomları *SaO2 < 95 *BK > 20000 /mm3

3-36 ay 3. Seçenek 2. Seçenek 1. Seçenek Ateş≥39ºC 3. Seçenek 2. Seçenek 1. Seçenek Hib & PCV7 ≥3 Sadece gözlem / tetkik yok Sadece kan kültürü al Tam kan sayımı bak Kan kültürü al Seftriakson 50 mg/kg im BK > 15000 /mm3 ANS > 10000 /mm3 BK < 15000 /mm3 24-48 saat içinde tekrar değerlendir

1975-1993 yılları meta-analiz sonuçları… Non-spesifik testler ? 3-36 ay arası akut odağı olmayan ateşli çocuklarda beyaz küre sayısı, kan kültürü alıp antibiyotik başlamak için bir kriter olabilir Sedimentasyon, CRP ve çomak sayısı kullanılabilir ama önerilmez Beyaz küre sayısı 15000 ve üzerinde olan çocuklarda gizli bakteremi, 15000’ in altında olanlara göre 5 kat daha fazla bulunmuştur. (%13….%2.6) 1975-1993 yılları meta-analiz sonuçları… Ann Emerg Med 1993; 22: 1198-1210

Tam idrar incelemesi / idrar kültürü ? 3-36 ay Tam idrar incelemesi / idrar kültürü ? İlk yaş: İdrar incelemesi, lökosit esteraz, nitrit ve kültür *İdrarda BK > 5 / x40 büyütme alanı ayaktan *İdrarda lökosit esteraz ve nitrit pozitif ab başla 1-2 yaş: İdrar incelemesi yap İdrar normal değilse kültür al ve ayaktan ab başla 2-3 yaş: Ay büyüdükçe daha seçici olmak üzere; İdrar incelemesi ve idrar kültürü için hastaya göre karar ver

Lomber ponksiyon ? Öykü, klinik gözlem ve fizik inceleme ile sepsis veya menenjit düşünülmesi LP yapılması için yeterlidir! Diğer hiçbir tetkik menenjit tanısını dışlamak için kullanılamaz BOS kültüründe üreme olan çocukların %1’ inde BOS incelemesi (hücre, biyokimya, Gram boyama) normal olabilir Bu durum genellikle N.meningitidis’ in etken olduğu menenjitlerde görülmektedir LP yapılan 8300 çocuktan 4’ ünde BOS’ da hücre sayısı < 8 / mm3 iken kültür sonucu ile bakteriyel menenjit tanısı almış Acad Emerg Med 2005;12(4):303-9

Akciğer grafisi ? ASYE belirti ve bulguları olmayan (öksürük, takipne, ral, ronkus, retraksiyon…) akut odağı olmayan ateşli çocuklarda akciğer grafilerinin çoğu normaldir SaO2’ nin %95’ in altında olması akciğer enfeksiyonu için, solunum sayısına göre daha iyi bir öngörücüdür PA AC grafisinde infiltrasyon oranı ortalama %3.3 saptanmıştır. 5 yaşın altında, ateşi 39º C ve üzerinde lökositozu olan (≥ 20000 /mm3) çocuklarda yapılan bir çalışmada PA AC grafisinde infiltrasyon oranı %19-26 bulunmuştur. Ann Emerg Med 1999;33(2):166-73

Akciğer grafisi ? “The British Toracic Society” önerisi: < 5 yaş + ateş ≥ 39º C + açıklanamayan ateş varsa PA AC grafisi çekilmeli! “The American College of Emergency Physicians” önerisi: > 3 ay + ateş ≥ 39º C + BK ≥ 20000 /mm3 ise PA AC grafisi çekilmeli! Thorax 2002;57:1-24 Ann Emerg Med 2003;42(4):530-45

Dışkı kültürü ? Bebek ve çocuklarda dışkı kültürü almak sadece ishal mevcutsa değerli olur İnvazif bakteriyel ishal bulguları varsa (kanlı ve mukuslu dışkılama, mikroskopik incelemede ≥5 lökosit varsa) dışkı kültürü alınıp ampirik ab başlanmalıdır Bakteriyel ishalin çocuklardaki en sık nedenleri: ***Salmonella ***Shigella ***Campylobacter ***Yersinia ***E.I. E.coli ***E.T. E.coli

Kan Kültürü Kolorimetrik sensor ile CO2 saptanması Kan kültür şişesinde basınç değişikliklerinin olması ile gaz oluşumu bakteriyel üreme işareti olabilir 24 saatten kısa sürede saptanabilir Pnömokok: 11-15 saat Salmonella: 9-12 saat Meningokok: 12-23 saat

Gizli bakteremi patojenleri (Hib ve PCV 7 öncesi) S. pneumoniae %85 H. influenzae %10 N. meningitidis %3 Salmonella spp. S. aureus S. pyogenes 1975-1993 yılları meta-analiz sonuçları… Ann Emerg Med 1993; 22: 1198-1210

Bakteremi sonucu Spontan / Fokal odak ab ile geriler (S.pneumoniae ) (H.influenzae) Persistan (Salmonella) Bakteremili çocuklar tedavisiz eve gönderildiğinde; persistan ateş riski: %56 persistan bakteremi riski: %21 menenjit riski: %9 Tedavi edilmemiş gizli bakteremide etken; S.pneumoniae ise menenjit riski : %6 H.influenzae ise menenjit riski : %26

Ateş Tedavisi *Ilık su banyosu (29-32° C) *Islak uygulama 1- Destekleyici tedavi *Çevre ısısı (21-22° C) *Ilık su banyosu (29-32° C) *Islak uygulama *Banyo sonrası kurutma makinası ile hava uygulaması Hipertermi durumunda tek tedavi şeklidir

Ateş Tedavisi 2- Antipiretik tedavi * Parasetamol: 10-15 mg/kg/doz 4-6 saatte bir oral / parenteral Oral doz sonrası etki 30 - 50 dak sonra başlar ve en az 3 saat devam eder Rektal uygulama daha kararsız, pik süresi uzun * Paranteral parasetamol (Perfalgan®): Normalde 15 mg/kg/doz Dehidrate hastada 10 mg/kg/doz yarım saatlik inf * İbuprofen: 5-10 mg/kg/doz 6-8 saatte bir (max: 30-40 mg/kg/g) * Ketoprofen: 0.5 mg/kg/doz 6-8 saatte bir * Asetil salisilik asit: 40-60 mg/kg/g

SONUÇ Akut odağı olmayan ateşli her çocuğa bu kurallar katı olarak uygulanamaz. Her hasta bireysel özellikleri ile değerlendirilmelidir. Bu kılavuzlar, akut odağı olmayan ateşli bebek ve çocukların yönetiminde hekimlere destek verir. Bu kılavuzlar tüm riskleri tamamen elimine etmediği gibi, gizli bakteremi gibi görünen bebeklere gereksiz antibiyotik tedavisi verilebilir Beyaz küre sayısı < 15000 : negatif prediktif değer %97.6 Beyaz küre sayısı > 15000 : pozitif prediktif değer %13.0 Her hasta bireysel özellikleri ile değerlendirilmelidir. Akut odağı olmayan ateşli çocukların yönetiminde amaç; hasta için riski en aza indirirken maliyeti ve gereksiz tedaviyi makul bir seviyede tutmaktır

Her hasta bireysel özellikleri ile değerlendirilmelidir

Gelecekteki yaklaşımlar ? Türkiye’ de Hib aşısı 2006 Aralık’ tan itibaren rutin uygulamada?? Hib ilişkili gizli bakteremi sıklığında azalma ile fokal odak / menenjit olasılığında azalma? PCV 7 ile tam immunizasyonun invazif pnömokok enfeksiyon sıklığını azalttığı ancak aşı dışında pnömokok serotiplerinin ise arttığı öne sürülüyor 90’ dan fazla sayıda bilinen pnömokok serotipi var. Ancak PCV 7 (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) ile invazif pnömokok hastalıklarının %82’ si önleniyor.

Gelecekteki yaklaşımlar ? Hib ve PCV 7 ile tam doz immunizasyon sağlanan bebeklerde daha az agressif yaklaşım yapılabilir mi? Beyaz küre sayısını en fazla yükselten H.influenzae ve S.pneumoniae olduğundan Hib ve PCV 7 ile tam doz aşı sonrası olası etkenler sıklıkla N.meningitidis ve Salmonella olacağından, bunların da lökositozla seyretmediği bilinirse tam kan sayımı yapmanın da faydası olmayabilir mi? Tetravalan konjuge meningokok aşısı 2005’ de A.B.D.’ de 11 yaş ve üzerinde lisans aldı. Küçük bebek ve çocuklarda çalışmalar sürüyor…

Dinlediğiniz için teşekkür ederim…