GENEL PEDİATRİ VAKA SUNUMU

Genel Pediatri İntörnleri Selman Erturhan İlyas Malazgirt İlyas Kocabağ Nurcemal Şentürk Yunus Avcı Tuğba Kontbay Hamit Acer Nazlı Karakullukçu Hakan Sarbay

KİMLİK BİLGİLERİ Adı soyadı: E. K. A. Cinsiyeti: Erkek Doğum tarihi: 06.03.2006 Yaşı: 1 yaş 11/12 ay İlk başvuru tarihi: 04.02.2008 Sosyal güvencesi: SSK Memleket: İstanbul Adres: Fındıkzade/ İstanbul

ŞİKAYET Öksürük Ateş Huzursuzluk

ÖYKÜ 2 gündür öksürük ve huzursuzluk, ağlama şikayeti varmış. Şikayetlerinin geçmemesi üzerine 04.02.2008 günü sabah dışarıda bir acile gitmişler. PA AC filmi çekilmiş. Oradan aynı gün İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk polikliniğine başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ 06.03.2006 tarihinde, özel bir hastanede, G1A0P1 anneden, NSD ile, 3200 gram ağırlığında ve miadında doğmuş. Postnatal adaptasyon sorunu yaşamamış. 6 aya kadar sadece anne sütü almış, 18 aya kadar anne sütüne ek gıdalarla devam edilmiş. Yarık damak dudak nedeniyle opere olmuş. Hastanın söylediğin göre bu durum ileri bir evre değilmiş. Aşıları yaşına uygun yapılmış. Aşı kartı görülmedi.

SOYGEÇMİŞ Anne: Yaş:? Ev hanımı. Sağlık Durumu:? Baba: Yaş:? Futbolcu. Sağlıklı; Artroskopi geçirmiş. Akraba evliliği yok.

FİZİK MUAYENE (ilk başvurusunda) Genel Durum: Ateş: 36.5 ºC Tartı: ? kg (.p) Boy: ? cm (50.p) Turgor ve tonusu normal. Ödem, ikter, siyanoz ve solukluk yok.

Devam… Solunum Sistemi: Kardiyovasküler sistem: Solunum şekli torakoabdominal. Solunum sesleri sol tarafta azalmış.Sağ tarafta normal. Kardiyovasküler sistem: KTA: normal, ritmik. S1-S2 normal. S3 yok. Üfürüm yok. Periperik nabızları bilateral palpabl.

Devam… Sindirim Sistemi: Nöromotor sistem: Batın rahat, defans yok. Dinlemekle barsak sesleri 4 kadranda normal duyuluyor. Karaciğer ve dalak nonpalpabl. Nöromotor sistem: Tonusu normal. DTR +/+. Patolojik refleks yok. Psikomotor gelişimi yaşına uygun.

Devam… Kas ve iskelet sistemi: Ürogenital sistem: Kas gücü normal. Ekstremite muayenesi normal. Ürogenital sistem: Haricen erkek, prepubertal Kulak, burun, boğaz muayenesi: Orofarinks normal

ÖYKÜ VE FİZİK MUAYENE İLE ULAŞILAN PATOLOJİK SONUÇLAR Öksürük, huzursuzluk Solunum sesleri sol tarafta azalmış PA AC grafisinde sağ Ac’de havalanma artışı, mediastende sola deviasyon, sol AC’de havalanma azalması Yarık Damak Dudak Operasyonu

Yabancı Cisim Aspirasyonu Lober Pnömoni Sol AC’de Atelektazi AYIRICI TANI Yabancı Cisim Aspirasyonu Lober Pnömoni Sol AC’de Atelektazi Sağ AC’de Ptx

LABORATUAR Hb 12.7 Hct 38.4 MCV 79 Plt 295.000 Lökosit 20.200 PNL %79

Devam… 04.02.08 Tarihli CRP: +3 PA-AG: Aynı bulgular. PA AC grafisinde sağ AC’de havalanma artışı, mediastende sola deviasyon, sol AC’de havalanma azalması

POLİKLİNİK İZLEMİ 04.02.08 tarihinde ilk kez polikliniğimize başvuran hastanın yabancı cisim aspirasyonu, Lober Pnömoni, Atelektazi, Ptx ayırıcı tanısına yönelik PA AC Grafisi istendi. Hastaya pnömoni açısından ampirik olarak 0.5g Duocid (100mg/kg) başlandı. PA AC grafisinde aynı bulgular olması üzerine vaka, radyolojiden Doç. Dr. Ensar Bey ile konsulte edildi. Doç. Ensar Bey sağdaki dansite artışından pnömoni düşünmediğini; YCA Ptx ayırıcı tanısı açısından sağ dekubitus filmi önerdi. Sağ AC’de büzüşme olursa Ptx lehine, olmazsa YCA lehine olduğunu belirtti.

POLİKLİNİK İZLEMİ devam… Çekilen sağ dekubitus filminde büzüşme olmaması üzerine hasta bronkoskopisi için KBB’ye sevk edildi. Yapılan bronkoskopisinde sol AC’de fındık tanesi tespit edilip alındı. Kontrole gelen ve genel durumu düzelmiş hastaya Duocid tedavisine devam etmesi söylendi.

YABANCI CİSİM ASPİRASYONU

KLİNİK ÖNEMİ Yabancı cisim aspirasyonu trakea seviyesinde tama yakın tıkanıklık meydana getirdiğinde ölümcül akut solunum yetmezliğine (asfiksi) neden olur. (%7 Mortalite!) Buna karşın trakeabronşial ağacın daha aşağı seviyelerine ilerleyebilen yabancı cisimler tıkadığı bölgenin distalinde havalanmanın bozulmasına ve enfeksiyona zemin hazırlayıcı etkisine bağlı olarak aspirasyon pnömonisine neden olmaktadır.

Klinik Önemi Devam… Yabancı cisim aspirasyonları bunun yanında özellikle 1-3 yaş arası çocuklarda ciddi hava yolu yaralanmaları,atelektazi, bronşektazi ve gibi komplikasyonlara da neden olabilmektedir. Bu nedenle yabancı cisim aspirasyonu şüphesi bulunan olguların sistematik ve hızlı olarak değerlendirilmesi yaşamsal öneme sahiptir.

KİMLERDE YCA? Yabancı cisim aspirasyonları sıklıkla çocukluk yaş grubunda ve 2 yaşın altında yoğunluk kazanmaktadır. Ağızda dişlerin parçalıyıcı etkilerinin yeterli olmaması özellikle ağızda daha sık bekletilen katı maddelerin bu yaşlarda aspirasyonuna zemin hazırlamaktadır, iki yaş altındaki çocukların hemen her nesneyi öncelikle ağız ile tanıma dürtüleri de aspirasyon sıklığını arttıran önemli nedenlerdendir. Ancak ileri yaşlarda senilite ve debilitesi olan şahıslarda, ağıza alınan cisimlerin derin inspirasyon anında aspirasyonu ile gerçekleşmektedir. Bunun yanında ülkemizde başörtülerin bağlanmasında kullanılan toplu iğnelerin de aspirasyona neden olduğu dikkat çekmektedir.

KİMLERDE YCA? 152 kişi üzerinden yapılan bir çalışmada; (Olguların yaş dağılımı 10 ay ile 70 yıl arasında.) 152 olgudan 52 olgu (%34.2) 2 yaşın altında, 49 olgu (%32.2) 2-10 yaş grubunda, 23 olgu (%15.1) 10-20 yaş grubunda, 28 olgu (%18.5) 20 yaşın üstündeydi.

HANGİ YABANCI CİSİMLER? Aspire edilen yabancı cismin türü ve oranı; Yaş, cinsiyet, meslek, kültürel hayat, sosyo-ekonomik durum, mevsim, diyet, halkın gelenek ve göreneklerine göre ülkeden ülkeye değişiklikler göstermektedir. Mesela Avrupa ülkelerinde fındık fıstık gibi kuruyemişler ve kabukları en sık nedenler olarak öne çıkarken, ülkemizde bir seride kuru fasulye tanesi, diğer bir seride ay çekirdeği ilk sırayı almıştır. Yenidoğanda mekonyum aspirasyonu söz konusuyken kadınlarda toplu iğne öne çıkmaktadır.

HANGİ YABANCI CİSİMLER? Sık görülen nedenler; Fasulye, toplu iğne Ay çekirdeği, leblebi Fındık, fıstık Erik çekirdeği, karpuz çekirdeği Kestane, tükenmez kalem arkası ve kapağı Silgi, fındık kabuğu, vida Bezelye, mısır, nohut, ayçiçeği, çengelli iğne…

KLİNİK BULGULAR En sık karşılaşılan yakınmalar; Öksürük, Solunum zorluğu, Hırıltılı solunum, Ateş Morarma

FİZİK MUAYENE Solunum sıkıntısı(%58.8) Ekspiryumda uzama(%47) Solunum seslerinde azalma(%47) Sibilan raller (%35.2) Krepitan raller(%35.2) Solunum seslerinde kabalaşma (%29.4) İnspiratuar stridor(%29.4) Siyanoz(%23.5)

RADYOLOJİK BULGULAR Normal radyoloji!!! Havalanma farklılığı (Unilateral Hiperaerasyon) Atelektazi Unilateral parankim (pnömonik) infiltrasyon Pnömotosel ve plevral efüzyon Yabancı cismin doğrudan görülmesi

TANI Çocuğun yabancı cisim aspirasyonu hikayesi Klinik Radyolojide direk yabancı cismi görünüleme (toplu iğne, çengelli iğne vs) Bronkoskopik görüntüleme

TEDAVİ Solunum sıkıntısı olanlarda; havayollarının temizlenmesi, oksijen tedavisi ve fizyoterapi, gerekirse mekanik ventilasyon Yaklaşık %50 hastada sekonder infeksiyon gelişmesinden ötürü ampirik ab tedavisi (ampisilin sulbaktam [Duocid], amoksisilin klavilonat) Bronkoskopi ile yabancı cismin uzaklaştırılması

SONUÇLAR Yabancı cisim aspirasyonu; Tek başına ölümcül olup birçok önemli hasara yol açabilmektedir. YCA tanısında en önemli nokta şüphelenmek olup, belirgin aspirasyon öyküsünün olmaması veya negatif radyolojik bulguların olması klinik bulguları olan hastada özellikle 0-2 yaş grubunda düşünülmelidir. Tedaviye yanıt vermeyen solunum sistemi semptomlarının varlığında ve kronik tekrarlayan solunum sistemi enfeksiyonlarında yabancı cisim aspirasyon ihtimali her zaman hatırda tutulmalı,anamnez bu yönde derinleştirilmelidir. Tanı konulamayan vakalarda diagnostik ve terapötik bronkoskopi göz ardı edilmemelidir.

BİRKAÇ YCA FİLMİ