KAN YOLUYLA BULAŞAN BAKTERİYEL ENFEKSİYONLAR Prof.Dr.Fehmi Tabak Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Bursa-22 Mart 2008

Bakteriyel enfeksiyonlar Kan ve kan ürünlerine bağlı en önemli komplikasyonlardan biri Viral enfeksiyonlardan daha sık HIV ve HCV riski: 1/2.000.000 Bakteriyel enfeksiyon riski: 1/2.000-5.000 Mortalite: ~%10-26

TANIM Transfüzyona bağlı bakteriyel enfeksiyon (TBBE) Hemokültür Kan ürünü kültürü Kesin + Muhtemel Ø veya - Olası -

Epidemiyoloji Kontaminasyon sıklığı Ciddi septik tablo Trombosit süspansiyonlarında 1/3.000-5.000 Eritrosit süspansiyonlarında 1/30.000 Ciddi septik tablo Trombosit süspansiyonlarında 1/50.000 Eritrosit süspansiyonlarında 1/500.000

Hillyer et al. Hematology 2003.

Kontaminasyonun kaynağı Vericinin kanı Vericinin derisi Flebotomistin derisi Kan ürünlerinin işlendiği ve paketlendiği çevre

Etkenler Yersinia enterocolitica Serratia cinsi bakteriler Pseudomonas cinsi bakteriler (Pseudomonas fluorescens) soğukta çoğalabilmektedir Eritrosit süspansiyonlarında Depolanma : 1-6ºC

BACTHEM çalışması Eritrosit süspansiyonları –Sıklıkla gram negatif çomaklar Trombosit süspansiyonları -Sıklıkla gram pozitif etkenler Acinetobacter spp – 6 Klebsiella spp - 3 Escherichia coli - 3 Enterobacter spp - 2 Serratia spp - 2 Pseudomonas spp - 2 Proteus mirabilis - 1 Yersinia enterocolitica -1 CNS - 8 Bacillus cereus -4 Propionibacterium acnes -4 Streptococci spp -4 Staphylococcus aureus -2 Enterococcus faecalis -1 Perez P, et al. Determinants of transfusion-associated bacterial contamination: results of the French BACTHEM Case-Control Study. Transfusion 2001; 41:862.

BaCon çalışması

Eritrosit süspansiyonları ve tam kan transfüzyonlarına Eritrosit süspansiyonları ve tam kan transfüzyonlarına bağlı ölümle sonuçlanan sepsis tablolarında etkenler Reading FC. Curr Opin Hematol 2001.

Trombosit transfüzyonlarına bağlı ölümle sonuçlanan sepsis tablolarında etkenler Reading FC. Curr Opin Hematol 2001.

Klinik değerlendirme Ateş ve titreme Altta yatan hastalık İmmunolojik kan transfüzyonuna bağlı reaksiyonlar Transfüzyona bağlı enfeksiyonlar

Kan transfüzyonuna bağlı immunolojik reaksiyonlar ATEŞ İLE BİRLİKTE Febril non-hemolitik transfüzyon reaksiyonları Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonları Gecikmiş hemolitik transfüzyon reaksiyonları ATEŞİN EŞLİK ETMEDİĞİ Anafilaksi Ürtikeryal transfüzyon reaksiyonları Posttransfüzyon purpura

Ateşin eşlik ettiği kan transfüzyonuna bağlı immunolojik reaksiyonlar Febril non-hemolitik transfüzyon reaksiyonları En sık karşılaşılan reaksiyon Ateş, titreme, hafif dispne Eritrosit ve trombosit süspansiyonları sonrası Transfüzyonu izleyerek 1-6 saat içinde Lökositlere karşı oluşan “class I HLA antikorları” sorumlu / Sitokinler (IL-1, IL-6, IL-8, TNF) Transfüzyon durdurulur ve antipiretikler verilir

Ateşin eşlik ettiği kan transfüzyonuna bağlı immunolojik reaksiyonlar Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonları Triad: Ateş+Yan ağrısı+ Kırmızı/ Kahverengi idrar Plazma pembe ve Direkt Coombs testi (+) Transfüzyon durdurulup, İzotonik NaCl başlanır

Ateşin eşlik ettiği kan transfüzyonuna bağlı immunolojik reaksiyonlar Gecikmiş hemolitik transfüzyon reaksiyonları Anamnestik antikor yanıtına bağlı Transfüzyondan 2-10 gün sonra görülür Hct’de düşme, hafif ateş, İ.Bilirubin artışı İzlem yeterli

Klinik değerlendirme Kan ürününde bulanıklık veya ateşin 2ºC’dan daha fazla yükselmesi bakteremi açısından önemlidir.

Klinik tanı – BaCon Çalışması Transfüzyonun ilk 4 saati içinde aşağıdaki tanı ölçütlerinden en az birinin bulunması tanı açısından yeterli bulunmuştur: Ateş > 39ºC veya transfüzyon öncesi bazal değerden >2ºC artış Nabız hızı > 120/dk veya transfüzyon öncesine göre en az 40/dk artış Sistolik kan basıncında >30 mmHg düşme

Transfüzyona bağlı bakteriyal enfeksiyon kuşkusu varsa Transfüzyon acilen durdurulur. Farklı koldan kan örneği alınarak kültürü, direkt antiglobulin (Coombs) testi, serbest hemoglobin, haptoglobulin ölçümü yapılır. Yeniden crossmatch ve kan grubu tayini yapılır. İdrar serbest hemoglobulin açısından incelenir.

Transfüzyona bağlı bakteriyal enfeksiyon kuşkusu varsa Transfüzyonla ilgili yapılan işler gözden geçirilir. Kan bankası ve mikrobiyoloji laboratuvarı uyarılır. Kan ürününün torbası mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilir. Enfeksiyon kuşkusu varsa geniş spektrumlu antibiyotikler başlanır. Seçim hastanenin duyarlılık kalıplarına göre yapılır. Bir glikopeptit ve gram negatiflere etkin bir ajan kombinasyonu önerilmektedir.

Transfüzyonlara bağlı sepsis nasıl azaltılabilir? Bakteri bulaşından kaçınma Kontamine bakterinin çoğalmasının engellenmesi Etkenin saptanması Etkenin eliminasyonu

Bakteri bulaşından kaçınma Verici anamnezi Enfeksiyon hastalığı bulunan veya Son 24 saat içinde diş çekimi yaptıranların verici olmaları engellenir. Son 1 ay içinde gastroenterit (Yersinia?) Derinin hazırlanması ve flebotomi İodin veya povidon iodin ile dezenfeksiyon İyot allerjisi olanlarda klorheksidin veya izopropil alkol İlk gelen kanın atılması (10-40 ml)

Kontamine bakterinin çoğalmasının engellenmesi Depolanma süresinin optimizasyonu Eritrosit için : 25 gün Trombosit için: 5 gün

Etkenin saptanması Genel bir kural: Teknik ne kadar hızlı ise duyarlılığı da o kadar düşüktür. Kültür (Otomatize bakteriyel kültür sistemleri) Gram boyası Renk değişikliği Swirling Oksijen basıncı PCR tRNA probları Antibiyotik probu

Etkenin eliminasyonu Filtrasyon Antibiyotiklerin ilavesi Eritrositlerin oda ısısında daha uzun süre bekletilmesi İnaktivasyon İyonizan radyasyon Solvent deterjanlar (amotosalen, riboflavin)

Kontaminasyonun saptanması Kültür temelli sistemler Otomatize bakteriyel kültür sistemleri Kültür dışı yöntemler İnspeksiyon (Swirling, Girdap) Gram boyama Kolonizasyonun metabolik işaretlerinin aranması (pH, Glikoz)

Sonuç olarak Transfüzyon ile bulaşan enfeksiyonların en sık nedeni bakteriyel kontaminasyondur. Transfüzyonlara bağlı bakteriyel enfeksiyonlar Viral enfeksiyonlara göre daha sık görülen Sıklıkla atlanan Öldürücü komplikasyonlardır. Kontaminasyon trombosit süspansiyonlarında daha sıktır. Trombosit süspansiyonlarının alındığı gün ve 2-3 gün sonra külltürü önerilmektedir. Transfüzyon sonrası ortaya çıkan ateşin ayırıcı tanısı dikkatle yapılmalıdır.

Dikkatiniz için teşekkürler…