Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Örnek Olgular Doç.Dr.Ümit AVŞAR TC Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı http://aile.atauni.edu.tr/
Antibiyotik kullanımı konusuna akılcı yaklaşım sağlamak Amaçlar Aile Hekimlerinin akılcı tedaviler yapma ve uygun reçete yazma konusunda farkındalığını artırmak Antibiyotik kullanımı konusuna akılcı yaklaşım sağlamak Hedefler Akılcı tedavi basamaklarını uygulayabilme Akılcı Antibiyotik kullanabilme
AKILCI İLAÇ KULLANIMI Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre; uygun ilacı, uygun süre ve dozda, en uygun maliyetle ve kolayca sağlayabilmeleri olarak tanımlanmaktadır.1 1. Conference of Experts on the Rational Use of Drugs, World Health Organization, Nairobi, Kenya, WHO/CONRAD/WP/RI, (25-29.12.1985).
Akılcı reçete yazmayı neler etkiler Cinsiyet, Vücut ölçüleri Komorbidite (eş hastalıklar) Sosyokültürel özellikler
Bazen uygun olmayan reçeteler yazılır BUNLAR TEDAVİLERİN Etkinliğini ve güvenilirliğini düşürür, Hastalıklar uzar ve tekrarlar Hastalar zarar görür ve sıkıntı çeker, Tedavi harcamaları yükselir
Akılcı reçete yazmada engeller Reçete yazan kişiye hasta ve hasta yakını baskısı,
Bazen bizim yakınlarımız olaya el koyar
Akılcı reçete yazmada engeller Kötü örnek olan meslektaşlar Geniş olanaklar vaat eden ilaç tanıtım elemanları
Akılcı reçete yazma basamaklar İlk olarak hastanın problemi dikkatlice tanımlamalıyız (tanı). Bunun da ilk şartı iyi anamnezdir. Tedavi amaçlarınızı belirlemeliyiz Değişik seçenekler içinden etkinliği kanıtlanmış ve güvenilir bir tedavi seçmeliyiz.
Akılcı reçete yazma basamaklar Tedaviye başlamak için, uygun bir reçete yazmalı, Hastaya açık bilgiler ve talimatlar vermeliyiz. Tedavinin sonuçlarını izleyerek; başarılı olup olmadığınızı anlaşılabilir. Problem çözümlenmiş ise tedavi sonlandırılabilir. Çözümlenmemişse bütün basamakları yeniden gözden geçirmeniz gerekir.
Kişisel Tedavinin (K-ilaç) Seçilmesi Tedavi seçeneklerinin karşılaştırılması Bunu bilimsel ve objektif bir biçimde yapabilmenin 4 kriteri Etkinlik Güvenlilik, Uygunluk, Maliyet.
En uygun ilaçların hangileri olduğuna hasta ya da eczacı değil, kalfa değil, komşu değil, Reçeteyi yazan kişi olarak doktor karar vermelidir.
Olgularla Aile Hekimliğinde Antibiyotik Kullanımı
Olgu 1 Altmış üç yaşında, kadın hasta size 10 gündür devam eden öksürük şikâyetiyle başvuruyor. Balgamlı öksürüğü var, balgam yeşil renkli, terleme, titremesi var. Evde ölçtüklerinde ateşi 38°C nin üzerindeymiş. Yaklaşık 10-12 gün önce ÜSYE olduğu söylenen torunlarından bulaştığını düşünüyor. Özgeçmişinde, 8 yıldır oral antidiyabetiklerle kontrolde Tip 2 diyabeti var. Uyuşturucu, alkol, sigara kullanmıyor.
Fizik muayenede, öksürüğü, titremesi ve balgamı var; sıkıntılı görünüyor. TA: 100/80 mmHg, nabız 106/dk, ritmik, ateş 38,2, solunum 23/dk. AC bilateral bazallerde matite alınıyor, ronküsleri var, solunum sesleri azalmış. Pretibial ödem yok, dehidratasyon belirtileri yok. Tam kan sayımı lökosit 16500, nötrofil % 80. Kan şekeri 125 mg/dl.
Ön Tanınız nedir?
Hastamızda yaşı, öksürük, yeşil renkli balgam, ateş, titreme ve hasta olan torunlarıyla yakın teması bizi toplum kökenli pnömoni tanısına yaklaştırmaktadır. Pnömoni tanısında altın standart test akciğer grafisinde infiltrasyonarın görülmesidir. Ancak hastalığın ilk 24 saatinde, dehidratasyonda, Pneumocystis carinii ve ciddi nötropeni varlığında normal görünümde olabilir.
Pnömonilerde tedaviye erken başlanması, özellikle yaşlı hastalarda prognozu iyi yönde etkiler. Tanı konduktan sonra tedaviyi etkileyen değiştirici faktörleri göz önünde bulundurmalıyız. Tablo1. Pnömoni Tedavisinde Dikkate Alınması Gereken Değiştirici Faktörler 65 yaş ve üzeri Eşlik eden hastalık KOAH, bronşektazi, kistik fibroz, DM, böbrek hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, karaciğer hastalığı, malignite, nörolojik hastalık Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış Aspirasyon şüphesi Splenektomi Alkolizm Malnütrisyon Bakımevinde yaşama Kortikosteroid kullanımı (Prednisolon ≥10 mg/gün, 3 ay süreyle) İmmunosupressif tedavi İnfluenza sonrası gelişen pnömoni
Buna göre hastamız ayaktan tedavi alabilecek grup 1 B dedir (Diyabeti olduğu için). Bu grupta başlıca sorumlu patojenler S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, H. İnfluenzaedır. Eğer değiştirici faktör olmasaydı, bu olgularda allerji yoksa, yüksek doz (3 gr/gün) amoksisilin tedavisi ilk seçenektir. Sefalosporinler penisilinlere alternatif değildir. Penisilin alerjisi olanlarda makrolidler (eritromisin, klaritromisin, azitromisin) seçilmelidir. Amoksisiline cevap alınamayan hastalara tek başına makrolid başlanmalıdır. Ancak bulunulan bölgede makrolid direnci yüksekse, tercih edilmemelidir.
Hastamız diyabeti dolayısıyla grup 1 B dir. Tedaviye 2. kuşak sefalosporin (sefuroksim, sefprozil, sefaklor) veya 3. kuşak sefalosporin (sefixim, sefditoren) veya beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin (amoksisilin/ klavulonat) ile başlamalıyız. Oral tedavi her zaman ilk tercih olmalıdır ancak uyum sorunu varsa ya da olabileceğini düşünüyorsak günde tek doz kullanım gerektirdiği için parenteral seftriakson verilebilir. Atipik etken düşünülüyorsa tedaviye bir makrolid veya doksisiklin eklenmelidir. Allerji gibi nedenlerle Beta-laktam + makrolid kombinasyonu yapılamadığı durumlarda tek başına florokinolon (moksifloksasin, levofloksasin veya gemifloksasin) başlanabilir.
Olgu 2 15 yaşında erkek hasta (lise öğrencisi) Şikayeti: Boğaz ağrısı, yüksek ateş, baş ağrısı, bulantı ve kas ağrısı Hastanın şikayetleri bir gün öncesinde başlamış. Ateş sürekli oluyormuş Ateş düşürücülerle azaldığını, daha sonra tekrar çıktığını hasta belirtiyor
Boğaz ağrısı ve bulantı nedeniyle yemek yemesinin engellendiğini ifade etti Şiddetli yorgunluk ve tüm vücudunda ağrı meydana gelmiş Kusma, hapşırma, öksürük, balgam çıkarma ve burun akıntısı gibi şikayetler olmamış
Özgeçmiş: Her yıl benzeri şikayetler nedeni ile doktora başvuruyormuş Soygeçmiş: Özellik yok FM: Şuuru açık, koopere, oryante, genel durum iyi, toksik görünümü yok TA:110/65 mmHg, Ateş:39,50C, Nabız:104/dk SS:16/dk BB: Ön servikal zincirde 1 cm çapında birkaç adet lenf bezi ele geliyor
Farinkste ve tonsillerin üzerinde eksudasyon ve eritem Diğer sistem muayeneleri doğal
Ön Tanınız nedir?
Üst solunum yolu enfeksiyonu düşünüldü Tam kan, biyokimya ve boğaz kültürü istendi Hemogram. Lökosit: 12200/mm3, (% 90 nötrofil, 9 lenfosit, 1 monosit), htc: % 38, Hb:14,1 g/dl, plt:262000/mm3 Biyokimya normal Boğaz kültürü: A grubu Beta-hemolitik streptokok (S. pyogenes üredi)
Tanınız nedir?
TANI Akut tonsillofarenjit Hastada ateş, boğaz ağrısı, yutma güçlüğü şikayetlerinin olması bizi üst solunum yolu enfeksiyonlarına götürür Bu enfeksiyonların çoğu viral kaynaklıdır Kültürde S. pyogenes üremesi bizi viral tonsillofarenjitten uzaklaştırdı
Tedavide ne verilebilir?
Penisilin verilebilir Penisilin V (Pen-os, Vi-pencil, Cliacil) Penisilin G Penisiline allerjisi olduğu için klaritromisin verildi
Hatırlatma Tonsillofarenjitlerin % 75 viral kökenlidir S. pyogenes geriye kalan büyük kısmı oluşturur Bu yüzden viral ve bakteriyel tonsillofarenjit ayırımının iyi yapılması gerekir
Olgu 3 31 yaşında erkek hasta, memur Şikayeti: Ateş, burun akıntısı, yaygın kas ve eklem ağrısı Hikaye: İki gün öncesine kadar bir şikayeti olmayan hastada ateş, burun akıntısı, halsizlik, kas ve eklem ağrısı başlamış. Hasta evde ağrı kesici ve kas gevşetici almış Şikayetleri geçmeyince aile hekimine başvurmuş
Özgeçmiş: özellik yok Soy geçmiş: özellik yok Fizik Muayene TA:130/80 mmHg, Nabız:90/dk, ateş:390C, Solunum sayısı: 14/dk BB: Tonsiller hafif hiperemik, LAP: yok Diğer sistem muayeneleri doğal
Ön Tanınız nedir?
Ateş, burun akıntısı, yaygın kas ve eklem ağrısı olması, fizik muayenede ateş dışında bulgu saptanmaması bizi viral ÜSYE yönlendirdi Lab: Hemogramda: lökosit:9700/mm3 (% 60 parçalı, % 30 lenfosit), hb:13,6, CRP:1.2, Biyokimya normal
Tedavide Ne Önerirsiniz?
Bakteriyel-Viral ÜSYE ayrımı AGBHS Enfeksiyonu Viral tonsillofarenjit Ani başlangıç Boğaz Ağrısı Yutma güçlüğü Ateş Baş ağrısı Karın ağrısı Ön servikalde LAP Tonsillofarengeal eksuda Burun akıntısı Ses kısıklığı Öksürük İshal Konjunktivit Stomatit Ülseratif lezyon
McIsaac’ın tonsillofarenjit için geliştirdiği klinik skorlama sistemi
McIsaac yapmış olduğu klinik çalışmalar doğrultusunda streptokoksik tonsillofarenjiti öngörmek için bazı klinik skorlama sistemleri . Bu puanlama sistemine göre 4 ve üzerinde puan alan hastalarda bile streptokoksik enfeksiyon riski %51-53’tür. Üç puan alan hastalarda bu risk %28-35, 2 puan alanlarda %11-17, 1 puanda %5-10, sıfır puanda ise %1-2 ye düşmektedir.
Destek ve semptomatik tedavi önerilir
Olgu 4 28 yaşında kadın hasta, evli, iki çocuklu Şikayeti: Sık idrar yapma Hikayesi: Birgün öncesinde idrar yaparken yanma ve ağrı yakınmaları başlamış Hasta sık sık idrara çıkıyormuş Özgeçmiş: özellik yok Soygeçmiş: özellik yok
FM: TA: 110/70, Ateş: 37,20C, Nabız: 82/dk Genel durum iyi Diğer sistem muayeneleri doğal
ÖN TANINIZ
Lab: idrar mikroskobik incelemede lökosit mevcut
Tanı: Sistit Ani başlayan dizüri, pollaküri, sıkışma hissi olması, ateşin olmaması kadınlarda akut komplike olmayan sistiti düşündürmektedir. Basit sistitli hastalarda idrar kültürü gerekmeyebilir İdrarda piyüri saptanması basit sistit için yeterlidir
Sınıflama Belirti-bulgu Laboratuvar Tedavi Akut komplike olmayan sistit Dizüri, pollaküri, sıkışma hissi, ateş, suprapubik ağrı Piyüri, bakteriüri Oral 3 günlük tedavi Bazı durumlarda 7 gün Akut komplike olmayan pyelonefrit Ateş, üşüme-titreme, bulantı-kusma, kostavertebral açı hassasiyeti Piyüri, bakteriüri, CRP pozitifliği, lökositoz Oral-pareneral tedavi Asemptomatik bakteriüri Semptom yoktur Piyüri, bakteriüri (24 saat arayla alınmış en az iki kültürde) Gebelerde ve ürolojik girişim yapılacak tedavi verilir
Komplike Olmayan Sistit Tedavisinde Ne Kullanalım?
Tedavide 3 günlük antimikrobiyal tedavi yeterlidir TM-SMZ Ofloksasin Norfloksasin, Siprofloksasin Akut sistitli kadınlarda idrar kültürü yapılmadan kısa süreli ampirik antibiyotik tedavisi verilir. TM-SMZ ile 3 günlük tedavi akut sistit olgularında standart tedavi olarak bildirilmiştir (Kanıt düzeyi A-I). TM-SMZ, ofloksasin, tek başına trimetoprim etkileri benzer bulunmuştur (A-I). Norfloksasin, siprofloksasin, gibi diğer kinolonlar muhtemelen benzer etkiye sahiptir (Kanıt A-II). Nitrofurantoin benzer etkiyi göstermekle birlikte eradikasyonda diğer antimikrobiyallere oranla düşük etkiye sahiptir. 3 günlük tedavide eradikasyonda etkisi TM-SMZ den düşük bulunmuştur. Bir çalışmada nitrofurantoinin 7 güne kadar devam edilmesi önerilmiştir. İdrar konsantrasyonu yüksektir, ancak yüksek serum konsantrasyonuna ulaşmadığından pyelonefrit tedavisinde önerilmez Fosfomisin de akut komplike olmayan sistit tedavisinde onaylanmıştır. Ancak tek doz fosfomisinle yan etki oranı yüksek bulunmuştur. Ayrıca tek doz 3 g tedavi bakteriyi eradike etmede ofloksasinden daha az etkili bulunmuştur.
TEŞEKKÜRLER