Prof. Dr. Abdullah Sayıner ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Prof. Dr. Abdullah Sayıner

Alt solunum yolu enfeksiyonları Akut bronşit Pnömoni Toplumda gelişen pnömoni Hastanede gelişen pnömoni Bağışıklığı baskılanmış hastada gelişen pnömoni KOAH alevlenmeleri

Akut bronşit Beş günden daha uzun süren öksürük (+/- balgam) Etkenlerin tamama yakını viruslar Çok küçük bir bölümünden Mycoplasma, Chlamydia, Bordetella sorumlu Tedavi semptomatik

TKP’ de etkenlerin gruplara göre dağılımı Grup I Grup II Grup III Ayakta Tedavi Klinikte Tedavi YBÜ’nde Tedavi Hastaneye yatış ölçütleri yok CURB-65 <2 (PSI I-III) a) Değiştirici faktör yok b) Değiştirici faktör var Yoğun bakıma yatış ölçütleri yok CURB-65 ≥ 2 (PSI IV-V) Yoğun bakım birimine yatırılma ölçütleri var a) Pseudomonas riski yok b) Pseudomonas riski var Grup IA S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae (tek başına veya karma infeksiyon* şeklinde) H.influenzae Viruslar Diğerleri Grup IB C.pneumoniae Karma infeksiyon Enterik Gram-negatifler Karma infeksiyon* Anaeroplar Legionella spp. S.aureus Grup IIIA Grup IIIB P.aeruginosa + Grup A' daki patojenler

CURB-65 Skorlaması* Confusion (Konfüzyon) Urea (Üre) > 42.8 mg/dL, (BUN ölçülüyorsa> 20 mg/dL [7 mmol/l ]) Respiratory rate (Solunum Sayısı) ≥ 30/dk. Blood pressure (Kan basıncı) (Sistolik<90 mmHg veya Diastolik≤60 mmHg) Yaş ≥ 65 yıl * Her bir ölçütün varlığı 1 puan olarak hesaplanır Komorbiditeyi hesaba katmıyor. Yaşlı ve komorbiditesi olan ve görece hafif pnömonili hastalarda sorun olabilir.

(PSI: Pneumonia Severity Index) Pnömoni Ağırlık Skoru (PSI: Pneumonia Severity Index) Ölçüt Puan Yaş Erkek Kadın Huzurevinde kalmak Komorbidite Tümör varlığı KC hastalığı KKY KVH-SVH Böbrek hastalığı Vital Bulgular Mental bozukluk SS≥30/dk Sistolik TA<90 mmHg Isı<35°C veya ≥40°C Kalp hızı ≥125/dk. Yıl Yıl-10 10 30 20 15 Laboratuvar Bulguları BUN ≥30mg/dl Na<130mmol/L Glukoz ≥250mg/dl Htc<%30 Akciğer Radyogramı Plevral efüzyon Oksijenasyon Arter pH<7,35 PaO2<60mmHg SaO2<%90 Temel olarak evde izlenebilecek düşük riskli hastaların belirlenebilmesi için geliştirildi. Komorbid hastalığı olmayan ciddi pnömonili genç hastalar doğru kategoride tanımlanmayabilir. 91-130: Risk grubu IV >130: Risk grubu V

A) Değiştirici faktör yok B) Değiştirici faktör var Grup I Hastaneye yatış ölçütlerini taşımayan hastalar CURB-65 <2 (PSI I-III) A) Değiştirici faktör yok B) Değiştirici faktör var Ayakta Tedavi * Grup IA (DF -) S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae Viruslar Diğerleri Grup IB (DF +) S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae Karma infeksiyon H.influenzae Enterik Gram-negatifler Viruslar

Pnömoni Tedavisinde Dikkate Alınması Gereken Değiştirici Faktörler Olası etkenler 65 yaş ve üzeri Eşlik eden hastalık KOAH, bronşektazi, kistik fibroz, DM, böbrek hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, karaciğer hastalığı, malignite, nörolojik hastalık Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış Aspirasyon şüphesi Splenektomi Alkolizm Malnütrisyon Bakımevinde yaşama Kortikosteroid kullanımı (Prednisolon ≥10 mg/gün, 3 ay süreyle) İmmunosupressif tedavi İnfluenza sonrası gelişen pnömoni Grup IA (DF -) S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae Viruslar Diğerleri Grup IB (DF +) Karma infeksiyon Enterik Gram-negatifler

* Üç günlük antibiyotik tedavisine Grup I Ayakta Tedavi * Grup IB (DF +) S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae Karma infeksiyon H.influenzae Enterik Gram-negatifler Viruslar Grup IA (DF -) S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae Viruslar Diğerleri * Üç günlük antibiyotik tedavisine karşın ateşin düşmemesi halinde, hastaneye sevk edilmelidir. # 3 gr/gün dozunda Makrolid veya doksisiklin ilavesi düşünülen olgularda tek başına yeni florokinolon kullanılabilir. Grup IB 2.-3. k. sefalosporin Sefpodoksim Sefditoren Sefuroksim Sefprozil veya Amoksisilin+klav.a. ± Makrolid veya Doksisiklin Grup IA Amoksisilin# veya Makrolid Klaritromisin Diritromisin

TİPİK / ATİPİK PNÖMONİ GRAFİ ÖYKÜ F.B. LAB.

Grup II Grup II Yoğun bakıma yatış ölçütü yok CURB-65 ≥ 2 (PSI IV-V) Klinikte Tedavi 3. kuşak anti-Pseudomonas olmayan sefalosporin veya beta- laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid ya da Tek başına yeni florokinolon Moksifloksasin, Levofloksasin, Gemifloksasin Grup II S.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae Karma enfeksiyon Enterik Gram-negatifler S.aureus Anaeroplar Legionella spp. Viruslar * Bakteri + bakteri / atipik bakteri

KOAH alevlenmelerinde antibiyotik kullanma endikasyonları Anthonisen sınıflamasına göre, tip 1 hastalar Balgamı pürülan olan tip 2 hastalar Mekanik ventilasyon gerektiren ciddi alevlenmeler

KOAH alevlenmelerinde tedavi başarısızlığı / erken nüks için risk faktörleri Komorbidite (özellikle kalp hastalığı) bulunması Ağır KOAH (FEV1<%50) Son yıl içinde üçten fazla alevlenme Son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı

Alevlenme ve hastanın özellikleri Olası etkenler Grup Alevlenme ve hastanın özellikleri Olası etkenler İlk seçenek oral antibiyotikler A Hafif ve basit alevlenme (solunum yetmezliği ve ciddi obstrüksiyon yok, eşlik eden komorbidite yok, son yıl içinde üç ya da daha az alevlenme, son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı yok) H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis C. pneumoniae* Viruslar Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü 2. kuşak sefalosporinler Makrolidler (azitromisin, klaritromisin, diritromisin, roksitromisin) * Alevlenmelerde serolojik olarak saptanmasına karşın, Chlamydia’ nın gerçek bir enfeksiyon etkeni olup olmadığı net değildir, antimikrobiyal tedavide kapsanmasının gerekliliği konusunda yeterli bilgi bulunmamaktadır.

Grup Alevlenme ve hastanın özellikleri Olası etkenler İlk seçenek oral antibiyotikler1 Diğer seçenekler1 Parenteral tedavi seçenekleri B Orta-ağır şiddette, komplike alevlenme (tedavi başarısızlığı için risk faktörü var; P.aeruginosa için risk faktörü yok Grup A bakteriler Beta-laktamaz üreten bakteriler Enterik Gram (-) bakteriler (K.pneumoniae E. coli vb) Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü veya 2. ve 3. kuşak non-pseudomonal sefalosporinler Solunum yolu etkenlerine etkili florokinolonlar (levofloksasin, moksifloksasin, gemifloksasin)* Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü 2. ve 3. kuşak sefalosporinler Sefuroksim Seftriakson Sefotaksim Solunum florokinolonları * Son üç ay içinde beta-laktam kullanan ya da penisilin allerjisi olan hastalarda ilk seçenektirler. Bu florokinolonlar, alevlenme etkenlerine etkinlik düzeylerinin yüksek olması, akciğer dokusu ve solunum yolu sekresyonlarında yüksek konsantrasyonlara ulaşmaları ve iyi bakteriyel eradikasyon sağlamaları nedeniyle de ilk seçenek olarak düşünülebilirler. Ancak kullanım sıklığının artmasının direnç gelişme riskini arttırabileceği unutulmamalıdır.

KOAH ve bronşektazi alevlenmelerinde P. aeruginosa için risk faktörleri Son bir ay içinde hastaneye yatış Son yılda dört ya da daha fazla kez ya da son bir ay içinde antibiyotik kullanımı Ağır (solunum yetmezliğine neden olan) alevlenme Önceki alevlenmede ya da stabil dönemde balgamda P. aeruginosa saptanması

Grup Alevlenme ve hastanın özellikleri Olası etkenler İlk seçenek oral antibiyotikler1 Diğer seçenekler1 Parenteral tedavi seçenekleri B Orta-ağır şiddette, komplike alevlenme (tedavi başarısızlığı için risk faktörü var; P.aeruginosa için risk faktörü yok Grup A bakteriler Beta-laktamaz üreten bakteriler Enterik Gram (-) bakteriler (K.pneumoniae E. coli vb) Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü veya 2. ve 3. kuşak non-pseudomonal sefalosporinler Solunum yolu etkenlerine etkili florokinolonlar (levofloksasin, moksifloksasin, gemifloksasin)* Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü 2. ve 3. kuşak sefalosporinler Solunum florokinolonları * Son üç ay içinde beta-laktam kullanan ya da penisilin allerjisi olan hastalarda ilk seçenektirler. Bu florokinolonlar, alevlenme etkenlerine etkinlik düzeylerinin yüksek olması, akciğer dokusu ve solunum yolu sekresyonlarında yüksek konsantrasyonlara ulaşmaları ve iyi bakteriyel eradikasyon sağlamaları nedeniyle de ilk seçenek olarak düşünülebilirler. Ancak kullanım sıklığının artmasının direnç gelişme riskini arttırabileceği unutulmamalıdır.

Grup Alevlenme ve hastanın özellikleri Olası etkenler İlk seçenek oral antibiyotikler* Parenteral tedavi seçenekleri* C Ağır şiddette, ve Pseudomonas riski taşıyan alevlenme Grup B bakteriler P. aeruginosa ESBL(+) EGNB P. aeruginosa’ ya etkili florokinolonlar (siprofloksasin) P. aeruginosa’ ya etkili florokinolonlar (siprofloksasin) P. aeruginosa’ ya etkili beta-laktam antibiyotikler * Bu hastalarda balgam kültür-antibiyogramı yapılması önerilir. Etkene ve direnç sonuçlarına göre, başlanan ampirik tedavi yeniden düzenlenebilir, daha dar spektrumlu bir ilaç seçilebilir.