Periferik Kan ve Kemik İliğinin İncelenmesi

Kan Hücreleri Eritrositler (RBC) Lökositler (WBC) Mononükleer hücreler Granülosit Nötrofil Eozinofil Bazofil Mononükleer hücreler Lenfosit (Plazma hücreleri) Monosit Trombositler (platelet/Plt) Çomak/parçalı

Çevresel kanın incelenmesi Kan sayımı Manuel Otomatik cihaz Çevresel yaymanın incelenmesi Eritrositler Lökositler Trombositler Atipik hücreler Parazitler vd

Kan sayımı önemlidir, çünkü… Hekimlik pratiğinde en çok başvurulan tetkiklerdendir Tanısal değeri yüksektir Bazı hastalıkların en önemli tanı aracıdır Bunların bir kısmı hayati önem taşır Bir kısmı ise toplumsal önem taşır

Kan sayımı önemlidir ve…. Her hekim kan sayımı normallerini ve değişikliklerin anlamını bilmelidir Kan sayımlarında değişikliğe yol açan hastalıkların spektrumu çok geniştir Kan sayım cihazlarının yaygın kullanımı bu önemi arttırmaktadır

Kan Sayımı Parametreleri Eritrosit değerleri Eritrosit sayısı Hgb Hct MCV (OEH) MCH (OEH) MCHC (OEHK) RDW Retikülosit Diğer: Histogram, HDW vd Lökosit değerleri WBC Lökosit alt grup % # Sitogram Trombosit değerleri Sayı MPV Pct PDW Histogram

Referans Değerler (I) (Erişkin) Williams Hematology , 7. baskı,Mc Graw-Hill,2006 Parametre Kadın Erkek Eritrosit (milyon/mm3) 4.6 (4.1–5.1) 5.21 (4.52–5.9) Hgb (g/dL) 13.8 (12.3–15.3) 15.7 (14.0–17.5) Hct (%) 40 (36–45) 46 (42–50)

Yaş Yaşa göre kan sayım değerleri: Hemoglobin Hgb (g/dL) 12 ay Williams Hematology , 7. baskı,Mc Graw-Hill,2006 Yaş Hgb (g/dL) 12 ay 11.1-14.1 4 yaş 11.2-14.3 6 yaş 11.4-14.5 10 yaş 11.8-15 21 yaş E: 16 , K: 14

MCV (Mean Corpuscular Volume) ( Ortalama Eritrosit Hacmi: OEH ) MCV (OEH):Ortalama eritrosit hacmi Erişkinlerde normal değeri: 80-100 femtolitre (fL) MCV: Hct x 1000/Eritrosit sayısı MCV>100 fL: Makrositoz MCV<80 fL: Mikrositoz MCV 80-100 fL: Normosit

MCH(Mean Corpuscular Hemoglobin) (Ortalama Eritrosit Hemoglobini :OEHb) Eritrositlerin içerdiği ortalama hemoglobin miktarını verir. MCH: Hgb x 10 /Eritrosit sayısı Normal değeri 30-34 pikogramdır(pg). Mikrositik eritrositlerin taşıdığı hemoglobin miktarı da az olacağından MCV ile paralel seyreder. MCH < 30 pg: Hipokromi MCH 30-34pg:Normokromi

MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) OEHK (Ortalama Eritrosit Hemoglobin Konsantrasyonu) Eritrositlerdeki hemoglobin miktarının yüzde olarak ifadesidir. MCHC(%): Hgb /Hct x 100 Eritrosit büyüklüğü ne olursa olsun içindeki hemoglobin konsantrasyonu %30-36 arasındadır. MCHC bu özelliğinden faydalanılarak kan sayımı cihazlarında kontrol parametresi olarak kullanılır. Herediter sferositozda MCHC yükselir.

Eritrosit histogramı RBC % 50 fl 100 200

Eritrosit histogramı RBC % 50 fl 100 200

Eritrosit histogramı Eritrosit histogramı RBC % RBC % 50 50 fl fl 100 200 200

Eritrosit histogramı RBC % 50 fl 100 200

RDW (Red Cell Distribution Width): Eritrosit büyüklüklerinin dağılım genişliğini (anisositoz) verir. RDW-CV(coefficient variation) ve RDW-SD (standart deviation) olarak iki şekilde ifade edilebilir. Örnekteki eritrositlerin eritrosit volüm heterogenitesini ortaya koyar. (anizositoz)

Eritrosit histogramı RBC % RDW RDW-CV (%): (SD÷MCV)x100 = % 12.8 ± 1.2 RDW-SD (fL): %42.5 ±3.5 50 150 Volüm (fl)

RDW: Normalin üstünde Anizositoz Eritrositlerin normalden/birbirlerinden farklı büyüklüklerde olması

Retikülosit Sayısı Retikülosit: Olgunlaşmamış eritrositlerin son safhasıdır (genç eritrosit) Sitoplazmasında RNA ve ribosom kalıntıları vardır. Ret.Sayımı eritropoetik aktivite hakkında fikir verir. Ret. sayımının normal değeri % 0.5 – 2.5’dur. Düzeltilmiş retikülosit oranı (%): Retikülosit (%)x Hct/45. Mutlak retikülosit sayısı : 25000-75000/mikroLitre.

Referans Değerler (II) Lökositler (Erişkin) Hücre Sayı x 1000/µl veya x10E9/L Ortalama Oran % Ortalama Sınırlar Lökosit 7.4 4.5-11 Nötrofil 4.4 1.8-7.7 59 Nötrofil çomak 0.22 0-0.7 3 Nötrofil parçalı 4.2 1.8-7 56 Eozinofil 0.2 0-0.45 2.7 Bazofil 0.04 0-0.20 0.5 Lenfosit 2.5 1-4.8 34 Monosit 0.30 0-0.8 4 Williams Hematology , 7. baskı,Mc Graw-Hill,2006

Referans Değerler (III) Yaşa göre lökosit değerleri Williams Hematology , 7. baskı,Mc Graw-Hill,2006 Lökositler: bin/µl veya x10E9/L Yaş Lökosit Nötrofil Eos. Baso Lenfo Mono 12 ay 6-17.5 1.5-8.5 0.05-0.7 0-0.20 4-10.5 0.05-1.1 4 yaş 5.5-15 0.02-0.65 2-8 0-0.8 6 yaş 5-14.5 1.5-8 0-0.65 1.5-7 10 yaş 4.5-13 1.8-8 0-0.60 1.5-6.5 21 yaş 4.5-11 1.8-7.7 0-0.45 1-4.8

Trombosit Normal sayı: (x10E9/L)*:150-400 150.000-400.000/mm3

MPV / Mean platelet volume (7.4 - 10.4 fL) (Trombosit hacim ortalamasını tanımlar ) Tr sayısı ve MPV birlikte değerlendirilir.

MPV’ nin arttığı durumlar : Myeloproliferatif hastalıklar , ITP MPV’nin azaldığı durum : Yapım eksikliği Trombositopeni + MPV artışı : Tr yıkım artışı Trombositopeni + MPV azalması: Tr yapım eksikliği

Eritrositoz / polisitemi Lökositoz Anemi Eritrositoz / polisitemi Lökositoz Nötrofilik lökositoz/Nötrofili Eozinofili Bazofili Lenfositoz Monositoz Lökopeni Nötropeni Lenfopeni Vd Trombositoz Trombositopeni

Periferik kan yayması önemlidir! Sıkça ihtiyaç duyulur Kan sayımı PY Klinik bulgular PY Bazı hastalıklar için çok önemli tanı yöntemi PY > MR,BT,Sintigrafi, USG …….. Bulguyu doğrudan saptama Kolay, ucuz Fakat bilgi gerektirir!

Mikroskopik İnceleme Eritrositler Trombositler Lökositler Diğer Tm vd kan hücresi dışındaki yapılar Enfeksiyon etkenleri vd

Periferik Yaymanın Mikroskopik İncelenmesi Eritrositler Büyüklük özellikleri Boyanma özellikleri Şekil özellikleri İnklüzyonlar Birbirleri ile ilişkileri Çekirdekli eritrositler Parazitler

Eritrosit büyüklük değişimleri Normositoz Nor: 7,5 mikron Lenfosit çekirdeği: Yaklaşık 8,5 mikron MCV: 80-100 fL Anizositoz Eritrositler farklı büyüklüklerdedir Mikrositoz Eritrositler normalden küçüktür (< 7 mikron) MCV < 80 fL Makrositoz Eritrositler normalden büyüktür(> 8 mikron) MCV> 100 fL

Mikrositik Anemiler (Hipokrom-Mikrositik Anemiler) Demir Eksikliği Anemisi Talasemiler Sideroblastik Anemi Kronik Hastalık Anemisi Kurşun Zehirlenmesi

Makrositler Makrosit Makroovalosit Megaloblastik anemi B12 Vitamini ve Folik asit eksikliği Diğer

Non-Megaloblastik Makrositik Anemiler Hemolitik Anemiler Posthemorajik Anemi Karaciğer Hastalıkları MDS , akut lösemi Miyelofitizik Anemiler Aplastik Anemi Alkolizm (megaloblastik de olabilir ) Hipotiroidi

Eritrositler Boyanma özellikleri Şekil özellikleri İnklüzyonlar, Hipokromi Hiperkromi Anizokromi Polikromazi Şekil özellikleri İnklüzyonlar, Birbirleri ile ilişkileri Çekirdekli eritrositler Parazitler

Eritrosit histogramı RBC % 50 fl 100 200

Eritrositler Boyanma özellikleri Polikromazi Retikülositoz Hemoliz Kanama Tedaviye yanıt

Retikülositoz Hemolitik anemi Kanama ardından Tedaviye yanıt

Eritrositler Şekil özellikleri İnklüzyonlar, Birbirleri ile ilişkileri Poikilositoz İnklüzyonlar, Birbirleri ile ilişkileri Çekirdekli eritrositler Parazitler

Sferosit Hedef hücre Ovalosit Eliptosit Normal eritrosit Göz yaşı şeklinde hücre (Tear-drop /dacryocyte) A beginner’s guide to blood cells, Bain, Barbara J. Ed. 2. baskı. Blackwell publishing,2004

Akantosit Şistosit veya Fragman Stomatosit Keratosit Ekinosit (Burr-cell) Orak hücre Akantosit Bot şeklinde hücre S-C poikilosit Orak hücre ve türevleri A beginner’s guide to blood cells, Bain, Barbara J. Ed. 2. baskı. Blackwell publishing,2004

Sferosit Herediter sferositoz İmmün hemolitik anemi Hiposplenizm Yanık Clostridium toksini Mikroanjiyopatik ve Mekanik hemolitik anemi Her. piropoikilositoz

Eliptosit Herediter eliptositoz Demir eksikliği Beta talasemi Miyelodisplastik sendrom (MDS) Miyelofibroz Megaloblastik anemi (Makro-ovalositoz) Eliptosit Eliptosit: Uzun aks > 2x kısa aks uzunluğu Ovalosit: Uzun aksı < 2xkısa aks uzunluğu

Stomatosit Herediter stomatositoz Malign neoplaziler Kardiyovasküler hastalıklar Hepatobiliyer hastalıklar Alkolizm

Orak hücre

Eritrosit Fragmantasyonu Şistosit/ miğfer hücre TTP, HUS YDİP Vaskülit Habis hipertansiyon Kr Böbrek yetmezliği Renal graft rejeksiyonu Gebelik toksemisi Yanıklar Protez kapak vd kardiyak hemolitik anemiler Yürüyüş hemoglobinürisi Burns E et al.Am J Hematol.2004

Eritrosit fragmanları (Şistositler)

Ekinosit / Burr hücre Bekleme artefaktı Üremi Hipofosfatemi (TPN) Piruvat kinaz eksikliği Karaciğer hastalığı + renal yetmezlik HUS Yanık By-pass veya Transfüzyon ardından Plazma yağ asitlerinde artış ,lisolesitin artışı, ATP azalması, hücre içine kalsiyum geçişi, spektrin polimerleşmesi Blood Cells.A Practical Guide. Barbara J.Bain , 4. Baskı,Blackwell Publishing 2006

Akantosit (Spur cell/mahmuz hücre) Ağır karaciğer hastalığı Abetalipoproteinemi Nöro-akantositoz Renal yetersizlik Hipotiroidi MDS Splenektomi Mc Leod kan grubu fenotipi taşıyanlar PK eksikliği Anoreksi Kolesterol/fosfolipid oranı artmıştır Nöro-akantositoz : NS ile dilüe ıslak preperatta > % 6.3 AU Storch A; Kornhass M; Schwarz J SO J Neurol 2005 Blood Cells.A Practical Guide. Barbara J.Bain , 4. Baskı,Blackwell Publishing 2006

Hedef (Target) Hücreler Karaciğer hastalığı Talasemi HbC Splenektomi sonrası Orak hücreli anemi Demir eksikliği anemisi vd Membran kolesterol ve fosfolipidi artmıştır Blood Cells.A Practical Guide. Barbara J.Bain , 4. Baskı,Blackwell Publishing 2006

Gözyaşı hücresi (dacrocyte/ tear drop cell) Miyelofibroz vd miyelofitizik anemiler Megaloblastik anemi Talasemi majör MDS , vd

Eritrositler İnklüzyonlar, Birbirleri ile ilişkileri Çekirdekli eritrositler Parazitler

İnklüzyonlar Howell-Jolly cisimciği Bazofilik noktalanma Heinz cisimcikleri

Howell-Jolly cisimcikleri Splenektomiden sonra Hiposplenizm Megaloblastik anemi Hemolitik anemi Nukleus artıkları Howell – Jolly cisimciği

Bazofilik noktalanma Kurşun zehirlenmesi Talasemi, hemoglobinopatiler MDS vd diseritropoez durumları Megaloblastik anemi Hemolitik anemiler, Dayanıksız hemoglobinler, 5-nükleotidaz eksikliği Ribozom/RNA/mitokondri artıkları

Heinz Cisimcikleri Enzim defekti Dayanıksız hemoglobin Talasemi Orak hücre anemisi G6PD Eksikliği Metilen mavisi

Eritrositler Rulo formasyonu, Aglütinasyon Rulo oluşumu aglutinasyon

Eritrositler Çekirdekli eritrositler (eritroblastlar) Hemoliz, Akut kanama, Ekstrameduller hematopoez, MDS, Miyelofitizik anemi, Megaloblastik anemi, Eritrolösemi, Postsplenektomi Göz yaşı hücre

Trombositler 1-3 µm çap Düzensiz kenarlı, yuvarlak, çekirdeksiz Kırmızı granüller içeren pembe-mor renk 8-15/ immersiyon alanı Trombosit/eritrosit= 1/20

Yalancı Trombositopeni Trombosit sayısı normal hastada kan sayım cihazının trombositopeni bildirmesi EDTA’ya bağlı kümeleşme Trombosit satellitizmi Dev trombositler Soğuk aglutininler Lipemi Paraproteinemi, Kanın uygun alınmaması Ör: Koagüle olması

Trombositoz Miyeloproliferatif hastalıklar Demir eksikliği anemisi (PV,ET,MMMF,KML) Demir eksikliği anemisi Splenektomi veya hiposplenizm Malign hastalıklar Kollagen doku hastalıkları İnfeksiyon Hemoliz veya kanama MDS Cerrahi girişimler İlaçlar: ör- adrenalin

Lökosit değişiklikleri Lökosit formülü Sayısal değişiklikler Lökositoz Nötrofili, eozinofili, bazofili, monositoz, lenfositoz Sola kayma Lökomoid reaksiyon Lökopeni Nötropeni, lenfopeni vd Morfolojik değişimler Çekirdek anomalileri Sitoplazmik değişimler Atipik şekiller granülosit lenfosit A beginner’s guide to blood cells, Bain, Barbara J. Ed. 2. baskı. Blackwell publishing,2004

Sola kayma Sağa kayma İnfeksiyonlar Gebelik Hipoksi, asidoz,şok Tirotoksikoz Karaciğer yetmezliği Hemoliz Kolit, pankreatit G-CSF Yanık, doku nekrozu (MI, PE) KML vd Lökomoid reaksiyon Sağa kayma Nötrofil hipersegmentasyonu

Kemik iliğinin incelenmesi Aspirasyon Biyopsi

Endikasyonlar Anemilerin tanı ve ayırıcı tanısı Nötropenilerin tetkiki Lösemilerin tanısı Trombositopenilerin tetkiki Plazma h hastalıkları tanısı Diğer Sitogenetik , bakteriyolojik vd incelemeler için örnek temini vd

Biyopsi Aspirasyon yeterli değilse Pansitopeni/bisitopeni tetkiki Myelofibrozisin gösterilmesi Metastaz, infiltrasyon tetkiki Sebebi bilinmeyen ateş vd

İnceleme Yöntemleri Hücresellik düzeyi ve M/E oranı: nor: 3-4/1 Morfolojik inceleme, Histokimyasal inceleme İmmunhistokimyasal inceleme Sitogenetik Moleküler genetik Kültür vd mikrobiyolojik inceleme Akım sitometrisi Hücre kültürü