Fallop Tüplerinin ve Uterusun Değerlendirilmesi NEDEN, NASIL,NE ZAMAN? Prof. Dr. N. Cem FIÇICIOĞLU Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A. D. Başkanı ÜYTM Direktörü

İnfertilite yönetimi bir sanattır. Tam belirlenmemiş çizgileri olan Hayatı tehdit etmeyen bir durum Hangi dereceye kadar tanıda doğruluk gerekli ? Çiftlerin prognostik profilinde kadın yaşı en önemli parametre olup, IVF uygulamalarındada 36 yaş sonrası başarı düşeceginden tanıda ve tedavide gecikmemeliyiz

Tanısal testler; Tanısal testin kullanılabilir faydada olması için; Sensitivite, spesifite, invazif oluşu, karmaşık olmaması, tedaviyi geciktirecek kadar zaman almaması, pozitif ve negatif prediktif değeri, maliyeti, faydalılığı. “ sonucu bilmek tedaviyi değiştirecekmi”

NEDEN ? İnfertilitede; Tanısal testlerden biri tubaların açık ve uterin kavitenin düzgün olup olmadığının gösterilmesidir. “Tuboperitoneal faktör İnfertilitenin yaklaşık %10- 35’inden sorumludur.” “Uterin faktör infertil çiftlerin %10-15’inden sorumlu olup, infertil çiftlerin %50 sinde anormal uterin bulgu vardır”

NORMAL GEBELİK

Tubal fizyolojiyi değerlendirilen bir test YOKTUR! Tubal Fonksiyonlar Gamet ve embryo taşınması Sperm migrasyonunun kontrolü Oosit transportunun regülasyonu Fertilizasyonu desteklemesi Gamet ve embryonun beslenmesi Embryonun zamanında kaviteye ulaşmasının sağlanması Tubal fizyolojiyi değerlendirilen bir test YOKTUR!

NASIL?

Tubal patoloji değerlendirilmesi Risk faktörleri Chlamidyal antikor testi Histerosalpingogram (HSG) Radionüklit HSG Histero-kontrast-sonografi (Hy-C0-So) Histereskopi ile proksimal tubal kanulasyon Transvaginal Hidro-laparoskopi Falloposkopi Laparoskopi

Risk Faktörleri, Pelvik enfeksiyon hikayesi Geçirilen abdominal / pelvik cerrahi hikayesi “Perfore appandisit operasyonu %3.2-4.8 arası risk artışı” Pelvik agrı / sekonder dismenore / disparoni derin HSG ile Laparoskopi arası tubal faktörü belirlemede iyi ilişki Ficicioglu ve ark. İnfertil olgularda tubal faktörü önceden tahmin etmede yararlı risk faktörleri Zeynep Kamil Tıp Bülteni 1996;4:219-222

Chlamydial antikor testi ChlamydiaTrachomatis…….PID……..Tubal Faktör Chlamydia antikor varlığı tubal patolojiyle ilişkilidir. Pozitif test değerlendirmenin devamını gerektirirken eğer test negatif ise laparoskopide saptanan tubal patoloji yok(Land et al., 2003)

Chlamidyal seroloji, HSG ve Laparoskopi nin karşılaştırılması 135 infertil kadın (-19:endometriozis, -22: takip kaybı) Çalışmaya dahil edilen:94 infertil kadın HSG Anti-Chlamidya Titresi İkisi Birlikte Sensitivite (%) 88.9 52 34 Spesifisite (%) 78 68 64 PPV (%) 71 37 36 NPV (%) 92 80 62 Laparoskopik olarak tubal faktör tanısı konanların % 37 sinde chylamidia serolojisi pozitif Chlamydial serology and histerosalpingography in predicting tubal disease in infertility patients. Fiçicioğlu C Acta Eur Fertil. 1995;26(3):109-12

It is possible that, with the combination of a high positive Chlamydia serology and tubal pathology at HSG, it may be appropriate to go directly to IVF without laparoscopic confirmation unless a salpingectomy for a hydrosalpinx needs to be performed. Chlamydia serology screening in infertility patients. Keltz MD, Gera PS, Moustakis M. Fertil Steril. 2006 Mar;85(3):752-4.

Histerosalpingografi İlk olarak Rubin ve Carey 1914 yılında tanımlamıştır Uterus ve tubal morfolojiyi primer olarak araştırna bir test İnfertiliteyi araştırmak için ilk olarak başlangıçta yapılan testlerden biri ???????? Anormal test sonucu laparoskopiyle teyid edilmeli Normal bir sonuç elde edilmişse lapaoroskopide %95 olguda bunu teyid etmektedir. (Swart et al., 1995) HSG menstruasyon kesildikten sonraki 2-5.günlerde yapılmalı

HSG nin gebeliği arttırıcı etkisi Yaglı opak madde kullanımları sonrası gebelik oranları daha yüksek, Sırasıyla, %41.3, % 27.3, GillespieH,BrJRadiol,1965 Sırasıyla, %33, %17, Rasmussen F, Radiology,1991 NASIL; Mekanik lavaj..mukus plaklarını açar Tüpleri gerer peritubal adhezyonların açılımına etkisi Tüplerin siliar aktivitesini arttırır Servikal mukus üzerinde iyileştirici etki

HSG -KOMPLİKASYONLARI Pelvik enfeksiyon Peritoneal irritasyon ve pelvik ağrı Uterin perforasyon Yağda eriyen kontrast maddenin intravazasyonu Vazo- vagal atak Tek dişli yerinden kanama

Normal HSG

Bilateral Proksimal Tubal Oklüzyon

Hidrosalpinks

Uterin Anomaliler Arkuat uterus Uterus Didelfus T şeklinde uterus Bikornuate Septum

İntrauterin Sineşiler

Myom (veya Polip)

HSG HSG tubal obstruksiyonda sensitivitesi 65% spesifisitesi 83% (Swart et al., 1995) ve fertilite tahmininde önerilmesine (Moll et al., 1997) karşın normal tubal geçirgenlik için güvenilir bir test değildir.

Hystero-contrast-sonography (HyCoSy- HCS) Radyosyondan kaçınma çabaları HCS geliştirilmesni ortaya çıkarmış olup burda kontrastlı mediumla dolan tüplerin ultrasonografik takibi yapılır Sonuçlar , agrı daha fazla olmasına karsın,en az HSG kadar iyidir (Dijkman et al., 2000; Stacey et al., 2000)

Radionüklit HSG Servikal kanala ve posterior fornikse Tc 99m işaretli sülfür kolloidi (işaretli human serum albumin suspansiyonu) verildi. Hasta 30 dk litotomi pozisyonunda bekletildi. İşlemden sonraki 30-60-90-120 dakikalarda gama kamara ile ölçüm yapıldı. Tüm grupta HSG ve L/S tubal pasajın bilateral sorunsuz olduğunu göstermesine karşın aktif tubal transportun bozulmuş olabileceği unutulmamalıdır. Radionuclide hysterosalpingogrphic evaluation of unexplained infertility cases, Cem Fıçıcıoğlu, et all. Middle east Fertility Journal,2000 Erkek Faktörü n:13 Açıklanamayan infertilite n:18 P Bileteral Pasaj 12 ( 92.3 % ) 11 (61.1 %) 0.058 Unilateral Pasaj 1 (7.7%) 5(27.8%) 0.3 Bileteral Oklüzyon 2(11.1 %) 0.18

İnfertilite - Laparoskopi Laparoskopi Aşağıdaki patolojilerin tanınmasında Altın Standarttır! Tubal patoloji “HSG anormal sonuçları laparoskopiyle teyid edilmeli.Normal HSG bulgularında 95% normal laparokopi sonucu, en az 10 ay sonra gebelik oluşmazsa planlanabilir “CITES” Endometriosis Adnexial adhesions Tanahatoe SJ, et al. Hum. Reprod (18) 1:8-11 2003

HSG / Laparoskopi “CITES” Normal HSG si olanların %5 inde Laparoskopide çift taraflı tıkanıklık….Fertilite ihtimali sıfır… Çift taraflı tıkanıklık gösteren HSG…Laparoskopi normal ;“%42 olguda” …fertilite ihtimalinde sadece düşük bir azalma …. Comparison of HSG and laparoscopy in predicting fertility outcome Moll et all. Hum.rep.1999

HİDROSALPENKS

IVF öncesi laparoskopi yapmak şartmı? Eger tedavi muhtemelen IVF - ICSI olacaksa laparoskopi gerekli olmayabilir. Hidrosalpenks varlığı ultrasonografi ile tespit edilirse Laparoskopi önerilir.

Uterin faktör İnfertil çiftlerin % 34-62 sinde intrauterin anormallik bulunabilir. Bu yüksek prevalans dolayısıyla uterin kavite değerlendirilmesinin rutin olarak yapılmasında fayda vardır.

Tanı; Transvaginal ultrasonografi Salin infüzyon histerosonografi “ SIS” HSG Ofis histereskopi Operatif histereskopi

HSG ile Histereskopinin ortak korelasyonu tanıda %73 . Uterus içi yer kaplayan oluşumlar , “polip, myom” Uterin anomaliler Uterus içi sineşiler. HSG ile Histereskopinin ortak korelasyonu tanıda %73 . Dalfoet all AJR,2003

TVusg / Hidrosonografi

HSG de sineşi Ofis H/S de sineşi

USG de YKL SİS de YKL Ofis H/S de polip HSG de YKL

Hava kabarcığı

Soares et all Fertil Steril 2000 Tanı: Endometrial polip Sensivite % Spesifite % Soares et all Fertil Steril 2000 Histeroskopi GOLD STANDART HSG 50 82.5 TV USG 75 96.5 SIS 100

Soares et all Fertil Steril 2000 Tanı: Uterin malformasyon Sensivite % Spesifite % Soares et all Fertil Steril 2000 Histeroskopi GOLD STANDART HSG 44.4 96.4 TV USG 100 SIS 77.8

Soares et all Fertil Steril 2000 Tanı: Uterin adhezyon Sensivite % Spesifite % Soares et all Fertil Steril 2000 Histeroskopi GOLD STANDART HSG 75 95.1 TV USG 0.0 95.2 SIS 93.4

HSG / Histereskopi HSG avantajlar: Kolay, güvenli, ucuz Dejavantajları: İonize radyasyon, iodlu kontst madde, ağrılı işlem Yanlış pozitif sonuç:Yer kaplayan oluşumu taklit eden havva kabarcığı, mukus ve debris. Yanlış negatif sonuç: Çok fazla kontrast madde kullanımının küçük endometrial lezyonları örtmesi Histereskopide direkt vizualizasyonun avantajı yanında patalojik durumu düzeltici girişimdede aynı seansda bulunmanın avantajıda vardır. Riskleri: uterin perforasyon, enfeksiyon, kanama, yanıklar, TUR sendromu, hava embolizm

Tekrarlayan IVF başarısızlığı Daha önceki normal Histereskopi bulgularına rağmen tekrarlayan IVF başarızıslığından sonra yapılan histereskopilerde hastaların % 18.2 ‘sinde uterin patoloji tespit edilmiştir. Syrop et all Obstet gynecol 1992,

NE ZAMAN ? Kadının yaşı İnfertilite süresi Hikayesindeki “tubal hasar” risk faktörleri Over reserv durumu Eşlik eden tespit edilmiş diğer muhtemel infertilite nedenleri varlığı Yapacagımız tubal ve uterin değerlendirme testleri sonucu tedavimiz değişecekmi sorusuna verdiğimiz yanıt Tubal faktörün değerlendirme sırasını bize gösterecektir

Uterin faktör TV USG IVF Pt? HSG SIS Pataloji? Pt? HİSTERESKOPİ

Çok zayıf sperm sonucu ICSI Chy test? Adet düzensizliği/ anovulasyon OI Normal sperm ? oligoasthenospermi OI IUI

HSG Şüpheli Patolojik Laparoskopi Normal Anormal Operatif laparoskopi Yeterli sperm Ovulasyon + Chlamidya + izlem normal HSG ıuı Şüpheli Patolojik IVF Laparoskopi IVF Normal Anormal Operatif laparoskopi IUI IVF Mikrocerrahi 44

Sonuç; Sabit bir zamanlamadan ziyade her hastada bu incelemeleri yapmanın yararı irdelenip infertilitesinin yönetimi ona özel olarak belirlenmelidir

46