Vulva Kanserlerinde Primer Tedavi Yönteminin Belirlenmesi ve Adjuvan Tedavi Prof. Dr. Müfit Cemal YENEN Gülhane Askeri Tıp Akademisi Kadın Hst ve Doğum AD. Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi Ankara

insidans Vulva kanseri 70-80 yaş grubunda pik yapmaktadır. Genel İnsidans 0.2-0.6 /100,000 Yaş gruplarına göre : (100,000 kadında) 0 , 20 yaş altında 0 - 0.2 , 20-29 yaş grubunda 0 - 1.1, 30-39 yaş grubunda 1.2 - 4.6, 40-49 yaş grubunda 2.3 - 16.9, 50-59 yaş grubunda 0 - 8.8, 60-69 yaş grubunda 13 - 17.8, ≥ 70 yaş grubunda Hacker NF, Eifel PJ, van der Velden J. Cancer of the vulva. Int J Gynaecol Obstet. 2012

FIGO 2009 Evre I Tümör vulvaya sınırlı, Evre IA Stromal invazyon ≤1mm, tümör çapı ≤ 2cm Evre IB Stromal invazyon >1mm , tümör çapı > 2cm Evre II Tümör herhangi bir büyüklükte ve 1/3 distal üretra, 1/3 distal vagina ve anüs tutulumu. Evre III Tümör herhangi bir boyutta olabilir ama ya 1/3 distal üretra, 1/3 distal vagina ve anüs tutulumu var veya yok ancak pozitif inguinofemoral Lenf Nodu tutulumu mevcut Evre IIIA 1 LN + (5mm≤ ) veya 1-2 LN + (5mm>) Evre IIIB 2 veya daha fazla LN +(5mm≤ ) veya 3 LN + ( 5mm>) Evre IIIC Ekstrakapsüler yayılım Evre IVA Yukarı üretra, mesane mukozası, rektal mukoza, pelvik kemik veya fikse ya da ülsere inguinofemoral LN metastazı Evre IVB Pelvik LN da dahil olduğu uzak metastaz

Tedavi seçenekleri Cerrahi Radyoterapi Kemoradyasyon Kemoterapi

Primer tümörün rezeksiyonu İnguiofemoral lenfadenektomi Tedavi seçenekleri Cerrahi Primer tümörün rezeksiyonu +/- İnguiofemoral lenfadenektomi

Radikal vulvektomi (butterfly insizyon) (B) Modifiye radikal vulvektomi: triple insizyon tekniği (C) Modifiye radikal vulvektomi: anterior at nalı insizyon. Geniş lokal eksizyon Radikal lokal eksizyon

Radikal vulvektomi Hastalığın yaygınlığı dikkatle incelenip insizyon sınırları kalemle çizilmeli. Üretral kateter yerleştirilmeli Cerrahi sınırların temiz olduğundan şüphe olan bölgeler varsa bu aşamada iken buralardan küçük elipsoid biopsiler alınıp frozen incelemeye gönderilmeli. Tümör free sınır >2cm / >1cm tartışması var. En az >8 mm olmazsa olmazdır.

Radikal vulvektomi

İnsizyonun Kapatılması Birçok olguda özel bir teknik gerekmeksizin insizyon primer olarak kapatılabilir. Posterior lezyonlarda vajenin yanlardan ve rektumdan serbestleştirilmesi kapatmayı kolaylaştırabilir. Önce hangi köşelerin yan yana geleceğini belirleyip o noktalara işaret sütürleri koyulmalıdır. Geniş delikli suction dren bir yada iki tarafa birden yerleştirilip, steril drap ile kapatılır

Radikal vulvektomi Olgunun kapatıldıktan sonraki görüntüsü.

Geniş Defekt Myokutanöz flepler kullanılabilir Gracilis Tensor Fascia Lata Gluteus Maximus Rectus Abdominis

Üretra  Eğer tümör üretrayı tutmuşsa, distal 1 - 2 cm lik bölüm çıkarılabilir. Üriner kontinans etkilenmez. Eğer daha geniş bir bölüm çıkarılırsa, kontinansı korumak için ek işlemler gerekir.

Vaginektomi (parsiyel / total) Eğer tümör vajen alt-lateral duvarlarını tutmuşsa bu bölgeler yeterli cerrahi sınır sağlanana dek rezeke edilebilir. Ancak anterior ve posterior duvar tutulumlarında, mesane ve rektum yaralanması olmadan yeterli cerrahi sınır elde edilip edilemeyeceği dikkatle incelenmelidir. Gerekirse ekzenterasyon uygulanabilir.

Kasık Diseksiyonu Lenf nodu tutulumu en önemli prognostik faktördür. Çıkarılan lenf nodu sayısının prognoza etkisi açık değildir. FIGO III olgularda daha fazla lenf nodu daha iyi survi bildirilmiştir. Günümüzde komplet LND demek için, herbir kasıktan 6 lenf nodu çıkarılması önerilmektedir. Courtney-Brooks M, et al. Does the number of nodes removed impact survival in vulvar cancer patients with node-negative disease. Gynecol Oncol 2010. Wittekind C, Meyer HJ, Bootz F. TNM Klassifikation maligner Tumoren. Springer; 2002.

İnvazyon derinliği – LN tutulumu İnvazyon(mm) N Nod pozitif (%) 0.1–1.0 163 0 1.1–2.0 145 7.6 2.1–3.0 131 8.4 3.1–5.0 101 26.7 >5.0 38 34.2 toplam 578 10.7 Dittmer C. et al Diagnosis and treatment options of vulvar cancer: a review. Arch Gynecol Obstet (2012)

Lenfadenektomi Yüzeyel mi? / Derin mi? Vulvanın lenfatik drenajı, çok nadiren yüzeyel lenf nodlarını bypass eder. Yüzeyel LND ile Yüzeyel + Derin LND karşılaştıran bir çalışma yoktur. Küçük karsinomalarda yüzeyel disseksiyonun yeterli olduğunu iddia edenler varsa da, negatif yüzeyel LND yapılmış retrospektif serilerde rezeke edilmemiş nodlarda nüks gösterilmiştir. Günümüzde önerilen derin femoral lenf nodlarının da birlikte çıkarılmasıdır.

Unilateral Lenfadenektomi Kriterlere uygun olgularda unilateral lenfadenektomi yapılabilir: ● Lateral lezyon <2 cm (vulvar orta hattan uzaklık >1 -2 cm ) ● Fizik muayenede palpabl groin nod olmayan olgular ● Squamous histoloji Unilateral lenfadenektomi yapıldığında mutlaka frozen çalışması yapılmalıdır. İntraoperatif yada final patolojide lenf nodu metastazı saptanırsa kontrlateral disseksiyon gerekir Hacker NF, Eifel PJ, van der Velden J. Cancer of the vulva. Int J Gynaecol Obstet. 2012 Oct;119 Suppl 2

Sartorius Kası Flebi Groin nod diseksiyonu sonunda Sartorius kası SIAS dan kesilerek ayrılır.

Sartorius Kası Flebi Femoral damarları örtecek şekilde inguinal ligamente sütüre edilir.

Lenf nod (+) % 25 - 30 2/3 olguda aşırı tedavi ??? Komplikasyonlar Bacak ödemi (%47.0), Lenfokist (%40.0), Yara açılması (%38.3) Erizipel (%29.1) Lenf nod (+) % 25 - 30 2/3 olguda aşırı tedavi ???

Sentinel nod Enfekte olmayan tumörler Lateral yerleşimli ve < 4 cm tümörler, Görüntülemede anormal olmayan ve palpabl olmayan lenf nodları Lenfatik drenajı olumsuz etkileyecek vulvar cerrahi öyküsü olmayanlar.

Kasık nodları (+) olan olgular Şüpheli yada bulky groin nodu olan olgularda cerrahiye engel bir kondisyon yoksa nodal debulking uygulanmalı ve adjuvan tedavi planlanmalıdır. Sınırlı bilgilerimiz, adjuvan tedavi uygulanan bu olgularda full inguinofemoral LND ile sadece klinik olarak infiltre görülen lenf nodunun çıkarılmasının OS ve DFS açısından fark olmadığını göstermektedir Hastalığın yayılımı açısından cerrahiye uygun olmayan olgular (femoral damarlara fixe LN vs.) primer kemoradyasyon adaylarıdır. Fuh KC, Berek JS. Current management of vulvar cancer. Hematol Oncol Clin North Am 2012

Neoadjuvan kemoradyasyon Evre III – IV olgularda neoadjuvan kemoradyasyonun etkinliğini değerlendirmek için yeterli kanıt yoktur. (1 randomize, 2 retrospektif çalışma) n:141 Çalışmalar yeterli “power” a sahip değil Ölüm riski Ciddi akut toksisite Ciddi geç toksisite açılarından fark yok Gruplar arasında 5 yıllık survi ve genel morbidite açısından fark yok. Cochrane Database Syst Rev 2011 Apr 13;(4)

Adjuvant tedavi? Hastalığın cerrahi olarak rezeke edildiği olgularda adjuvan tedavinin rolünü inceleyen prospektif bir data yoktur. Yüksek rekürrens riski olan olgularda önerilebilir. Dittmer C. et al Diagnosis and treatment options of vulvar cancer: a review. Arch Gynecol Obstet (2012)

Adjuvant tedavi? Evre IA: Sadece geniş lokal eksizyon. Evre IB - II: yakın cerrahi sınır??? (radyasyon onkoloğu ile tartışılarak) Evre IIIA: Sadece, intrakapsüler bir lenf nodu metastazı olgularda adjuvan kemoradyoterapi önerilmez. Evre IIIB - IIIC – IVA – IVB: Adjuvan kemoradyoterapi önerilir.

Adjuvan Kemoterapi Yaygın ve kabul gören bir uygulama değildir. Cerrahi ve radyoterapi seçeneği olmayan nüks ve metastatik olgularda, çeşitli klinik araştırmalarda kullanılan şemalar orta derecede etkilidir. Dittmer C. et al Diagnosis and treatment options of vulvar cancer: a review. Arch Gynecol Obstet (2012)

Özel Durumlar Eşzamanlı prekanseröz lezyonlar / dermatozlar Vulvar kanser, VIN ve lichen sclerosus gibi dermatozlarla birliktelik gösterebilir. Cerrahi tedavi esnasında prekanseröz lezyonlar çıkarılmalıdır. Ancak bening lezyonlara müdahale gereksizdir. Konservatif tedavi yaklaşımları uygulandığında geride kalan vulva dokusunun yaşam boyu gözlenmesi / izlenmesi gerekir.

Özel Durumlar Melanoma Vulvar melanomada primer tümör esas olarak geniş lokal eksizyonla çıkarılmalıdır. Radikal vulvektomi büyük / geniş tümörlerde uygulanmalıdır. Kalınlığı <1 mm olan melanomalarda 1 cm tumor free cerrahi sınır yeterlidir. Daha kalın tümörlerde eğer anatomik olarak mümkünse bu sınır 2 cm den az olmamalıdır. Eksizyon bütün cilt ve ciltaltı dokularını içermeli derinde müsküler fasyaya kadar uzanmalıdır. SLNB yararlılığı / geçerliliğini gösteren bilimsel kanıt yoktur. Bilateral İnguinofemoral lenfadenektominin surviyi olumlu etkilediğini gösteren bilimsel kanıt yoktur.

Özel Durumlar Sarkomlar Vulvar sarkomlarda standart tedavi geniş lokal eksizyondur. Lenfatik metastaz nadirdir. En sık histolojik tipler angiomyxoma ve rabdomyosarkoma’dır. Cerrahi tedaviye sıklıkla preoperatif yada postoperatif RT eşlik eder.

Vulvanın Paget Hastalığı Vulva, extramammaryan Paget hastalığının en sık görüldüğü alandır. Geniş lokal eksizyon tercih edilen tedavi yöntemidir. Derin invazyon ve LVSI kötü prognostik faktördür. Altta yatan bir adenokarsinoma varsa inguinofemoral lenf adenektomi yapılmalıdır. Hacker NF, Eifel PJ, van der Velden J. Cancer of the vulva. Int J Gynaecol Obstet. 2012 Oct;119 Suppl 2

Vulvanın Paget Hastalığı Lokal nükslerin %58’i cerrahi sınır (-) olgulardır. Multisentrik Mikroskopik yayılım Mikroskopik temiz sınır elde edebilmek için 5 cm ‘lik normal görünümlü derinin çıkarılması önerilmektedir. Adjuvan RT yararı gösterilememiştir. Primer RT, KT, İmiquimod tedavilerinin yeri net değildir. Ancak cerrahiye uygun olmayan hastalarda bir seçenek olabilirler. Hacker NF, Eifel PJ, van der Velden J. Cancer of the vulva. Int J Gynaecol Obstet. 2012 Oct;119 Suppl 2

Vulvanın Paget Hastalığı Yüksek rekürrens oranları ve başka bir alanda kanser gelişme riski nedeniyle olguların uzun süre izlemde tutulmaları gerekir. Paget hastalığında % 4 – 17 oranında vulvar invazif adenokarsinoma , % 20 – 30 oranında non-vulvar yerleşimli bir adenokarsinoma bulunabilir. Vulva yıllık olarak izlenmeli ve liberal biopsiler alınmalıdır. Diğer olası tümör alanları da (meme, akciğer, kolorektal, mide, pankreas ve over) izlenmelidir. Hacker NF, Eifel PJ, van der Velden J. Cancer of the vulva. Int J Gynaecol Obstet. 2012 Oct;119 Suppl 2

Bartholin kompleksi karsinomu Nadir tümörlerdir. Bartholin kompleksi kitleleri sıklıkla ve yanlışlıkla abse yada kist olarak tanı alırlar. Bartholin kompleksi kanserlerinin % 50 si squamous histolojidedir ve glanddan değil kanaldan köken almışlardır. Hastalığın komplet eksizyonu için genellikle geniş ve derin disseksiyon gerekir.

Bartholin kompleksi karsinomu Geleneksel yaklaşım “Radikal vulvektomi + bilateral ve pelvik LND” dur. “Radikal lokal eksizyon + ipsilateral LND” da effektif gözükmektedir. Anorektum ve pubik ark yakın olduğundan cerrahi sınırlar sıklıkla mikroskopik (+) dir. Bu olgulara adjuvan RT gerekir. Eğer ipsilateral lenf nodları (+) ise pelvik ve bilateral groin RT lokal rekürrensi azaltabilir. Cerrahiye uygun olmayan olgularda primer kemoradyoterapi ya da brakiterapi bir tedavi seçeneği olabilir.

Özel Durumlar Basal cell — Basal hücreli karsinomalar lokal agresiftirler, ancak nadiren metastaz yaparlar. Lenfadenektomisiz radikal lokal eksizyon tedavide yeterlidir. Verrucous karsinoma —  Verrucous karsinoma lokal invazif olduğu için genellikle radikal lokal eksizyon yeterlidir. Şüpheli lenf nodlarından biopsi alınabilir, eğer pozitif gelirse inguinofemoral lenfadenektomi endikedir. Çok net kanıtlar olmasa da anaplastik transformasyonu indükleyebildiği ve metastaz riskini arttırdığı şüphesi ile RT kontrendikedir. Rekürrensler cerrahi olarak tedavi edilir.

SONUÇ

T1-2 tümörlerde, radikal lokal eksizyon güvenli bir seçenektir. Surgical interventions for early squamous cell carcinoma of the vulva (Review) Ansink AC, Stegeman M, van der Velden J, Collingwood M T1-2 tümörlerde, radikal lokal eksizyon güvenli bir seçenektir. Triple insizyon tekniğinde “skin bridge” de rekürrens çok düşüktür. Tumör free sınır >8mm olgularda % 1 den az. Bu teknik T1-2 N0 M0 tümörlerde “en bloc rezeksiyonunun” yerini güvenle alabilir. Limitli kanıtlara göre, lateral T1 N0 M0 tümörlerde, ipsilateral groin nod diseksiyonu güvenlidir. Femoral lenf nodlarının geride bırakılması güvenli değildir. Çok iyi prognozlu gruplarda bile yüzeyel disseksiyon yapılmış olgularda %4 groin nüks bildirilmiştir.

Dittmer C. et al Diagnosis and treatment options of vulvar cancer: a review. Arch Gynecol Obstet (2012)

Dittmer C. et al Diagnosis and treatment options of vulvar cancer: a review. Arch Gynecol Obstet (2012)

Inguinofemoral LND or sentinel lymph node evaluation*• Size of lesion Depth of invasion (mm) Location Operation Inguinofemoral LND or sentinel lymph node evaluation*• T1a ≤1 LateralΔ or central Radical local excision No >1 LateralΔ Ipsilateral Central Bilateral T1b   Lateral T2: Any size with extension to adjacent perineal structures (lower/distal one-third urethra, lower/distal one-third vagina, anal involvement) – Modified radical◊ and/or selected chemoradiation Extensive T3-T4 disease (spread to the urethra, anus, bladder, rectum, or pelvic bone) Neoadjuvant chemoradiation§ and selected surgery Approach to staging vulvar cancer * Sentinel node biopsy can be considered as an alternative to inguinofemoral lymphadenectomy in all cases that require a lymphadenectomy. • Bilateral lymphadenectomy is performed if unilateral node is positive. Δ Further than 1 cm from midline. ◊ Modified radical vulvectomy (terminology includes radical hemivulvectomy, anterior or posterior modified radical vulvectomy). § Can consider chemoradiation as primary treatment or postoperative radiation for patients with high risk of local recurrence (those with stage IVA disease, positive or close margins, and a large number of groin nodes). Fuh KC, Berek JS. Current management of vulvar cancer. Hematol Oncol Clin North Am 2012; 26:45.

Tedavi sonrası izlem  Vulvar kanser rekürrenslerinin büyük bir çoğunluğu ilk yıl içerisinde ortaya çıkmaktadır. Ancak %10 olgu tedavinin 5. yılından sonra nüksettiği için uzun süreli takip gereksinimi vardır. Optimal izlem stratejisi ortaya koyulamamıştır. En çok kabul gören SGO izlemidir. ●Fizik muayene ve semptomların değerlendirilmesi ●Erken evre olgularda ilk 2 yıl, 6 ayda bir, sonra yıllık kontrol ●İleri evre olgularda ilk 2 yıl, 3 ayda bir, 5.yıla dek 6 ayda bir, sonra yıllık ●Yıllık servikal sitolojik inceleme (serviks çıkarılmış ise vaginal sitoloji). Görüntüleme yöntemlerinin rutin kullanımı önerilmez. Birçok nüks fizik muayene ile belirlenebilir. Eğer nüks şüpheli ise CT yada PET-CT yapılabilir. Eğer FM de bir anormallik saptanırsa, ek olarak, vulvar kolposkopi ve biopsi yapılabilir.

Eve götürülecek mesajlar Vulvar kanser cerrahi olarak evrelenir. Evreleme çalışmaları tüm prognostik faktörleri ortaya koymalıdır: tumor boyutları, invazyon derinliği, lenf nodu tutulumu, uzak metastaz varlığı. İnguinofemoral lenfnodu metastazı en önemli prognostik faktördür. İnvazyon derinliği <1mm ve büyüklüğü <2cm olan tümörlerde, lenf nodu değerlendirilmesi yapılmayabilir.

Eve götürülecek mesajlar >2 cm tümörlerin hepsinde inguinofemoral lenf nodları histopatolojik olarak değerlendirilmelidir. Sentinel nod biopsisi, inguinofemoral lenf nodu metastazını değerlendirmek için güvenilir gözükmektedir. Lateral yada posterior yerleşimli evre I / II tümörlerin çoğunda radikal lokal eksizyon yada modifiye radikal vulvektomi uygun yaklaşımdır. Asgari 1 cm tümör free cerrahi sınır lokal rekkürrens riskini azaltır. Cerrahi adayı olmayan ileri evre vulva kanserlerinde kemoradyasyon tercih edilen tedavi yöntemidir.

19 Mayıs , Türk Kurtuluş Savaşı’nın başlangıç günüdür. SOMA 19 Mayıs , Türk Kurtuluş Savaşı’nın başlangıç günüdür. Kutlu Olsun!