KOAH’da Mekanik Ventilasyon Dr. İrfan UÇGUN Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fak. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı

KOAH + Solunum Yetmezliği Solunum yetmezliğinin en sık nedeni, Sıklığı artan bir hastalık, Önlenebilir bir hastalıktır. Kronik hastalık, YB kaynaklarının önemli kısmını tüketir, Son 20 yılda ventilasyon yönteminde önemli değişiklikler var,

Patofizyoloji KAPASİTE İŞ YÜKÜ

Patofizyoloji SOLUNUM MERKEZİ Sedativler Uyku Kronik hastalık İŞ YÜKÜ KAPASİTE Bronş obstrüksiyonu İntrensek PEEP artışı Üst hava yolları Sıvı birikmesi Hızlı yüzeysel solunum Mekanik problemler Hipoksemi, hiperkapni, Asidozis Malnütrisyon Steroidler

Gaz değişimi bozulmuştur Hipoksemi, V/Q uyumsuzluğu, Şant, Difüzyon azalması, AC dışı nedenler (FiO2, VE, CO, PvO2), Hiperkapni, Hızlı-yüzeyel solunum (VA azalması) Raw artar, Dinamik hiperinflasyon (PEEPi), Respiratuar asidozis, CO2 retansiyonu ile

MV’un amaçları Pulmoner gaz değişimini düzeltmek Hipoksemiyi düzeltmek Respiratuvar asidozu düzeltmek Solunum sıkıntısını azaltmak, dinlendirmek Solunum çabasına bağlı oksijen tüketimini azaltmak Basınç - volüm ilişkilerini düzeltmek Atelektaziyi önlemek ve tedavi etmek Kompliyansı düzeltmek Akciğer hasarının ilerlemesini önlemek Akciğerin iyileşmesine olanak sağlamak Tobin, M. J. N Engl J Med 1994;330:1056-1061

Mekanik Ventilasyon İnvaziv Non-invaziv

KOAH’da mortalite YB gerekmeyen %2.5-14.4 YB’a yatanlarda %6-24, Entübe olunca %14-57, Bizim YB’ımızda %25.2 İnvaziv ventilasyon gerekenlerde %52,9 MV gerekmeyenlerde %8 Ucgun I, ve ark. Respir Med, 2006:

Meta-analiz (n=8) KOAH, PaCO2>45 mmHg NPPV sonucunda Mortalite azalır (RR 0.41; 95% CI 0.26, 0.64), ETI azalır (RR 0.42; 95%CI 0.31, 0.59) İlk bir saat içindeki iyileşme pH (WMD 0.03; 95%CI 0.02, 0.04), PaCO2 (WMD -3 mmHg; 95%CI -0.78-0.03), RR (WMD –3.08 bpm; 95%CI –4.26, -1.89). Tedavi ile ilgili komplikasyonlar (RR 0.32; 95%CI 0.18, 0.56) ve, NPPV ile hastanede kalış süresi (WMD –3.24 days; 95%CI –4.42, -2.06) Lightowler, ve ark. BMJ 2003; 326:185

International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Int Care Med 2001:27;166-78 KOAH akut atağı ile gelen ve hızla kliniği kötüleşen hastalarda, gaz değişiminin düzelmesi, solunum işinin azaltılması ve entübasyon ihtiyacının azaltılması için NPPV mutlaka düşünülmeli. [A] Hiperkapnik solunum yetmezliklerinde YB ve YB dışı hastalardaki karşılaştırma için RCT’lara ihtiyaç vardır.

Entübasyon kriterleri “ 1- Solunum durması veya solunum durmasının yakın olduğunu gösteren iç çekme şeklinde solunum 2- KOAH’da akut hiperkapnik solunum yetmezliği, takipne ve şiddetli dispneye ek olarak aşağıdakilerden biri: Şuur değişikliğinin olması, Akut kardiyovasküler instabilite Hastanın solunum yollarını koruyamaması, öksürememesi veya sekresyon çokluğu, Başlangıçtaki NPPV’na rağmen hastanın solunum asidozunun ilerlemesi veya tolere edememesi. ” Ucgun I et al. Respir Med, 2006

Entübasyon Oral yol tercih edilmeli, Geniş iç çapı olan tüpler (8 mm ve üzeri) Direnç azalması, FOB yapılabilmesi, Sekresyon temizliği Hızlı entübasyon, Hipotansiyona dikkat,

KOAH’daki ventilasyon sorunları PEEPi (dinamik hiperinflasyon) Yüksek havayolu direnci Nöro-miyopati ve kas atrofisi, Solunum kas disfonksiyonu Hasta ventilatör uyumsuzluğu Ayırma güçlüğü,

MV başlangıç ayarları Mod seçimi PC/VC? Pmax < 35mbar VT 7-9 ml/kg, SS 6-10 /dk (kontrollü hipoventilasyon) Akış hızı 40 lt/dk   60 – 90 lt/dk PEEP 4-5 cmH2O I/E 1/2 – 1/3 FiO2 1.0   0.4 – 0.5 Tetiklemeler açık,

Mod seçimi: Klinik deneyim Ön yargı Kurumsal tercih Mevcut ventilatörlerin kapasitesi Spontan solunum yoksa CMV Spontan solunum varsa A/CV (S)IMV

Modlar ACV (asist kontrol ventilasyon) VT, SS, akış hızı, akış şekli, tetikleme, PCV (basınç kontrollü ventilasyon) Max basınç, SS, Ti, SIMV (senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon) En sık kullanılan moddur. Weaning amacıyla geliştirilmiştir. PSV ile kombine edilebilir.

KOAH’daki ventilasyonun farkları Kontrollü modlar az kullanılmalı, Hastanın cihazı tetiklemesi sağlanmalı, Nöromüsküler bloker kullanılmamalı, Ventilasyon pH’ya göre ayarlanmalı, PC ventilasyon ve uzun I:E oranı tercih edilebilir, İnspiryum sonu ara verilmemeli, PEEP mutlaka yapılmalı (PEEPi’nin %50-100’ü), Aşırı ventilasyondan kaçınılmalı,

PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) Solunum fizyolojisi konusundaki en güzel ayar. Ekspiryum sonu basıncın sıfırın altına inmemesi İki çeşit PEEP var eksternal PEEP (bizim uyguladığımız) internal PEEP (PEEPi)

PEEP Solunum fizyolojisi konusundaki en güzel ayar. Akciğer fonksiyonlarına etkisi FRC artar Oksijenasyon artar V/Q düzelir FiO2 azaltılabilir Atelektazi oluşumu önlenir (oluşanlar açılır) Kompliansı arttırır, sürfaktan sistemini korur Alveoler ödemi azaltır Kapillerlere bası ile perfüzyon bozulabilir Yüksek PEEP baro-volüm travması oluşturur.

Dinamik hiperinflasyon (PEEPi) Nedenleri: Havayolu obstrüksiyonu, Elastik recoil azalması, SS artması (talep artması) Sekresyon artışı, Akış hızının düşük olması, I/E oranının yüksek olması, Kısa ekspiryum zamanı, Setlere bası, kıvrılma,

PEEPi – solunum iş yükü

Dinamik hiperinflasyon (PEEPi)

Dinamik hiperinflasyon (PEEPi)

Dinamik hiperinflasyon (PEEPi) Volüm Basınç İnspirasyon sonunda total akciğer kapasitesine eriştiği için PEEPi’den dolayı konveks çanaklaşma Basınç – volüm halkasında gaga görünümü

Ekspiryum valfi kapatılır Akım Volüm Basınç PEEPint= 9 cmH2O

Dinamik hiperinflasyon (PEEPi) Spontan solunum sırasında PEEPint’i ölçmek için özofagus balon kateteri gerekir:

Eksternal PEEP ilave edilmesi, PEEPi etkisini dengeleyip hastanın cihazı tetiklemesini kolaylaştırıyor Marini JJ, COPD, Saunders, 1990

Dinamik hiperinflasyonu azaltmak için: VE azaltılmalı, tE (ekspiryum zamanı) arttırılmalı, Hasta – ventilatör senkronizasyonu sağlanmalı, Bronş obstrüksiyonu azaltılmalı, Sekresyonlar azaltılmalı

Solunum kas disfonksiyonu Malnütrisyon, Oksijen ihtiyacının artması, CO düşmesi, Kan gazı anormallikleri, Elektrolit dengesizlikleri, Enfeksiyonlar, Mekanik problemler

KOAH’da Hasta – Ventilatör Etkileşimi

Hasta – Ventilatör Etkileşimi İnvaziv ventilasyonun başlangıcında sorun olmayabilir, Hasta uyanmaya başladıkça birçok aşamada ventilatör ile etkileşim olur, İki pompa arasındaki uyumsuzluk sonucu: Solunum iş yükü artar, Ajitasyon, Daha fazla sedasyon gereksinimi, Kas hasarı artar, PEEPi artar, Ayırma zorlaşır, Maliyet artar.

Hasta – Ventilatör uyumsuzluğu Klinik belirtiler: Yardımcı solunum kas kullanımı, Takipne, taşikardi, Ekspiryumun aktif olması, Terleme, ajitasyon, Solunum çabasının, ventilatör ile uyumlu olmaması, Ventilatör monitör grafikleri Diğer yöntemler: Özofagus balonu, Diyafram EMG’si.

Mod – ventilatör uyumu? Bütün modlarda hasta/ventilatör uyum sorunu olabilir. Destek seviyesi arttıkça, hasta eforu azalır. Kullanılan mod ne kadar spontan solunuma yakınsa o kadar az sedasyon gerekir. Leung P, AJRCCM 1997;155:1940 Tobin MJ, AJRCCM 2001; 163: 1059

Hasta – Ventilatör Etkileşimi 4 fazda etkileşim olur: Tetikleme, Akım asenkronisi (pressurisation) Ekspiryum tetikleme (cycling-off) Ekspiryum sonlanmasında

Tetikleme problemi Nedenleri: Dar endotrakeal tüp, Raw artışı, Komplians düşmesi, Oto-PEEP, Tetik hassasiyeti yüksek, Ventilatörün tetikleme eşiği düşük,

Tetikleme senkronisini sağlamak için Hasta ile ilgili PEEPi varlığı Solunum dürtüsünün azalması Ayarlar, BD, steroid vb. Sedatif, PS azaltılması, zaman ayarlı tetikleme, Ventilatör ile ilgili Tetikleme ayarı Sinyalin alındığı nokta, Valfler PS düzeyi, Mod Akım tetikleme, hassas, Yeni ventilatör, Azaltılmalı, ? Devrelerle ilgili Ek direnç faktörleri Hava kaçağı Su birikmesi Önlenmeli, Temizlenmeli

Eksternal PEEP ilave edilmesi, PEEPi etkisini dengeleyip,tetiklemeyi kolaylaştırır Chao DC Chest 1997; 112: 1592

Etkisiz tetikleme Akım hızı artması ile: Etkisiz tetikleme azalır, KOAH’da ACV mod, Paw, akım ve Pes grafikleri TV sabit (550 ml) Akım hızı artması ile: Etkisiz tetikleme azalır, PEEPi azalır, Ekspiryum uzar, SS artar Kondili E, Br J Anaest 2003; 91:106

Akım asenkronisi (Pressurization) İnspiratuvar akım hızı genelde 40-60 l/dk olarak ayarlanır, Hedeflenen basınç düzeyine ne kadar zamanda ulaşılacağı önemlidir (akım hızı, rise time). Hastanın talep ettiği akım hızı ile, cihazda ayarlanan akım hızı benzer olmalı, Akım hızı ne kadar yüksek (veya RT ne kadar düşük) ise inspiryum o kadar hızlı olur (ekspiryum uzar),

Pressure rise time (PRT) Pressure slope – flow acceleration IPAP 300 ms EPAP KOAH’lılarda PRT kısa olmalı

Pressure rise time (PRT) Pressure slope – flow acceleration WOB, hem akım hızı, hem de ventilatöre göre değişir. En düşük En yüksek Chatmongkolchart S, Respir Care; 2001: 46: 666

Ekspiryum Asenkronisi Ekspiryum valfinin erken veya geç açılması sonucu, En çok KOAH’da olur. Sorun: Solunum işyükü artar, Basınç artışı olur, Yüksek sedasyon ihtiyacı ve Ventilatörden ayırma güçlüğü tİ veya ekspiryum tetik duyarlılığı ayarlanabilir, Yeni ventilatörlerde ayarlanabilir.

KOAH’da Tetikleme problemi olur, Çözümü: Yeterli alveol basıncı düşmesi ve inspiryum akımının sağlanamaması nedeniyle Ekstra işyükü, Hastanın solunum eforu sayısı, ventilatörün desteklediğinden daha yüksektir, Çözümü: Eksternal PEEP eklemek, PS düzeyini azaltmak,

İnspiratuvar akımın düşmesi yavaştır. Ventilatörün inspiryumu, nöral ekspiryum sırasında da devam eder (Ti uzar), PEEPi artar,

Ekspiryum Asenkronisi Erken sonlanma Ventilatör inspiryumu hasta inspiryumundan önce sonlanıyorsa: çift tetikleme olabilir. Ayarlanan basınç düzeyi düşük, Dinamik hiperinflasyon var, tİ kısa,

Ekspiryum Asenkronisi Ekspiryum valfinin açılması gecikiyorsa: Ayarlanan basınç düzeyi yüksek, Aşırı basınç desteği, tİ uzun, VT yüksek, Akım hızı düşük İnspiryum sonu pause yapılması, ajitasyon, uyum zorluğu, barotravma Parthasarathy S, AJRCCM 2000; 162: 546

Tassaux D, AJRCCM, 2005;172:1283

Tassaux D, AJRCCM, 2005;172:1283

Ventilatör setleri ve bağlantılar nemlendirici Fİltre nebül Hasta Su tutucu

Ventilatör Setleri Değiştirilmesi Uzunluğu Su tuzakları Distal uçtan başlayarak Kaç günde bir ? Görünür kirlenme olunca En geç 7 günde Uzunluğu Su tuzakları Bağlantılar, kaçaklar Bakteri filtreleri Spiral T uç Kapalı sistemde bronkoskopi olanağı Ölü boşluk !

Kaf bakımı, izlemi Değişik kaf basınçlarında oluşan etkiler > 30 mmHg: Arteriyel akım obstrüksiyonu, iskemi, ülserasyon, stenoz Uzun süreli entübasyonda; trakea kartilaj hasarı, trakeomalazi, TÖF > 20 mmHg: Venöz akım obstrüksiyonu, konjesyon < 20 mmHg: sekresyon ve hava kaçağı, Sekresyonların sızmasını engellemeli, hasar oluşturmamalı (18-25 mmHg)

Aspirasyon Endotrakeal tüp aracılığı ile aspirasyon: Sekresyonlar, mukus, tıkaçlar, kan ve pıhtıların temizlenmesi, Ventilasyonu düzeltir, oksijenasyonu düzeltir, Atelektazileri önler. Steril disposible sonda ile aspirasyon (10-16 F), İşlem öncesi ve sonrası 30 sn. %100 O2, 3-5 ml salin ile sekresyonların yumuşatılması, Vakum kapalı girilip, içerde açılır (-80,-100 mmHg) Rotasyonlar ve başın pozisyonu ile sağ-sol akciğer aspirasyonu,

Kapalı sistem aspirasyon (Stericath), (Trachair), Faydası Ekspiryum sonu akciğer volümü kaybı az Desatürasyon ve takipne etkisi daha az VIP riski daha az, PEEP’de düşme olmaz. Zararı Bronkodilatör ajanların etkinliği azalabilir Tüp tıkanması ve atelektazi daha fazla, Ek maliyet ? (Toplam maliyet daha düşük)

Nemlendirme Entübe ya da trakeostomili hastalarda üst hava yollarının nemlendirme etkinliği ortadan kalkar, Nemlendirme zorunludur, Isıtmalı nemlendiriciler Isı ve nem değiştiriciler (Heat Moisture Exchanger - HME) (Suni burun) (İsveç burnu) Hastadan gelen ısı ve nemi tutup, inspiryum havası ile hastaya geri verirler

Su tutucu ve Filtreler

Ventilasyon desteği gerekiyor mu? Acil entübasyon gerekiyor mu? PaCO2>45 pH<7.35 Ventilasyon desteği gerekiyor mu? Acil entübasyon gerekiyor mu? NPPV için Kontrend. var mı? ETI ve YBÜ Yatışı NPPV denemesi Tekrar ayarlama ve NPPV’ye devam 1. Saatte AKG Düzelmesi var mı? 1. Saatte AKG Düzelmesi var mı? Tedaviye devam

Heliox Helyum – Oksijen karışımı, Helyum en az %60 olmalı, %80 He + %20 O2’nin dansitesi, havanın ¼’ü. Solunum işyükünü azalır, Hava hapsi ve otoPEEP azalır, Zirve ve ort. havayolu basıncı azalır, Solunum işyükü azalması Jaber S, AJRCCM, 2000; 161: 1191

Mekanik ventile hastada inhaler tedavi Ölçülü doz inhaler Sekresyonlar aspire edilmeli, VT>500 ml olmalı, İnspiryum zamanı uzun olmalı (>0.3/total) Senkronize solunumda (%30 daha fazla) MDI çalkalanmalı, Ventilatör setlerinin inspiryum koluna spacer yerleştirilmeli, İnsp. sonunda 3-5 sn. solunum tutulmalı, Pasif ekspiryum yapılmalı, 20-30 sn sonra tekrarlanabilir. AeroVent Fink JB, Aerosol therapy, 2003; 761-800

Mekanik ventile hastada Nebülizatör kullanım tekniği Sekresyonlar aspire edilmeli, HME varsa çıkarılmalı, 2-6 ml nebül solüsyonu kullanılmalı, İnspiratuvar kola nebül parçası, Y parçasından 15-30 cm uzağa, Nebülizerin akım hızı 6-8 lt/dk olmalı, Yeterli VT olmalı (>500 ml), Yeterli nebülizasyon olduğu gözlenmeli, İlaç bittikten sonra nebül parçası çıkarılmalı, Ventilatörde eski ayarlara geri dönülmeli. Fink JB, Aerosol therapy, 2003; 761-800

Ventilatörden ayırma: Weaning Şiddetli KOAH’ı olan ve uzun süre invazif ventilasyon uygulananlarda zorlukla karşılaşılabilir, Ayırmada PSV, SIMV, T-tüp denemeleri ve NPPV kullanılmalı, Erken ayırma : Mortalitesi 5 kat yüksek, Geç ayırma : Pnömoni, hasar, maliyet?

Ek hastalıklar araştırılmalı Pompa yetmezliği Pulmoner tromboemboli Pnömotoraks gibi, Yeterli nütrisyon mutlaka sağlanmalı, Elektrolit dengesizlikleri düzeltilmeli, Endokrin anormallikler araştırılmalı, Hemodinamik olarak stabil olmalı, Protokol ile ayırma yapılmalı, Manthous et al, Chest 1998;114:886.

Komplikasyonlar Diğer hasta grupları ile benzerdir, Weaning güçlüğünün en önemli nedeni dinamik hiperinflasyon, Yüksek havayolu basıncı Ptx, alveoler hasar, hipotansiyon, Enfeksiyonlar, Hemodinamik yan etkiler Hipotansiyon, CO ve preload düşer, … ETT’e bağlı hasar, Peters J. J Appl Physiol 1988; 64: 1518

Teşekkürler …