Nörokardiyojenik Senkop Fizyopatoloji NKE Nörokardiyojenik Senkop Fizyopatoloji Bu slaytta alttaki daha küçük yazılara sunumu yapan kişinin ismini ekleyebilirsiniz. Doç. Dr. Namık Kemal Eryol Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Kayseri

The Significance of Syncope Syncope is a relatively common problem that affects over 1 million people in the U.S. each year. Syncope accounts for 1 to 6% of hospital admissions and 3% of emergency room visits each year.1,2 The incidence of syncope is greater than 500,000 new patients per year. 1.National Disease and Therapeutic Index on Syncope and Collapse, ICD-9-CM 780.2, IMS America, 1997. 2. Blanc J-J, L’Her C, Touiza A, et al. Prospective Evaluation and Outcome of Patients Admitted for Syncope Over a 1-Year Period. Eur Heart J, 2002; 23: 815-820. 3.Day SC, et al. Evaluation and outcome of emergency room patients with transient loss of consciousness. Am J Med 1982;73:15-23. 4.Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine 1990;69:160-175. 1 National Disease and Therapeutic Index on Syncope and Collapse, ICD-9-CM 780.2, IMS America, 1997 2 Blanc J-J, L’her C, Touiza A, et al. Eur Heart J, 2002; 23: 815-820. 3 Day SC, et al, AM J of Med 1982 4 Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine 1990;69:160-175

Tanım *Syncope (G: synkope) A fainting or swooning; a sudden fall of blood pressure or failure of the cardiac systole, resulting in cerebral anemia and subsequent loss of consciosness * Stedman’s Medical Dictionary

“Those who suffer from frequent and severe fainting often die suddenly “Those who suffer from frequent and severe fainting often die suddenly.” Hippocrates, 1000 BC Three thousand years ago, Hippocrates already knew what we have learned from clinical studies to date – that recurrent episodes of syncope can be an indication of a serious, life-threatening disorder.

Senkop Tarihçe 1932’de Thomas Lewis kalp ve kan damarlarının senkop fizyopatolojisinde yer aldığını vurgulamak için vazovagal Senkop kavramını kullandı

Kavramlar... ? Ortostatik Nörokardiyojenik Nöral Mediated Vazovagal Durumsal

Senkop sinonim

Tanım Senkopa sıklıkla anormal otonomik cevaplar neden olur. Nöral aracılı senkop postural tonun otonomik regülasyonunun bir bozukluğudur; hipotansiyona,bradikardiye ve şuur kaybına yol açar. En sık uyarıda ortostatik stresdir Senkopa sıklıkla anormal otonomik cevaplar neden olur. Birkaç terim bu tür senkopu tanımlamak için kullanılır. Bunlar: Vasovagal, Nörokardiyojenik, Neurally Mediated Syncope

Causes of syncope Mosqueda-Garcia, R. et al. Circulation 2000;102:2898-2906 Copyright ©2000 American Heart Association

nedeni bilinen senkoplar arasında Causes of Syncope NMS, nedeni bilinen senkoplar arasında en sık Table 1. Causes of Syncope. NMS, Kapoor, W. N. N Engl J Med 2000;343:1856-1862

Nöral aracılı Senkop Sınıflandırma Vazovagal senkop Karotis sinüs senkopu Durumsal senkop Akut hemoraji Öksürük hapşırma Gastrointestinal uyarı(Yutkunma, defekasyon, viseral ağrı) Miksiyon Egzersiz sonrası Yemek sonrası Diğerleri (enstrüman çalınması, ağırlık kaldırma) Glossofarringeal nevralji

Senkop

The Elusive Pathophysiology of Neurally Mediated Syncope Central Emosyonel stimulasyon.... Postural Ayakta dururken veya yürürken... Situational Visseral afferentlerin stimulasyonu (En sık) Mosqueda-Garcia, R. et al. Circulation 2000;102:2898-2906

Mosqueda-Garcia, R. et al. Circulation 2000;102:2898-2906 Arteryel kan basıncında azalma Afferent sinyallerda azalma Sempatik outflow ve vagal outputta Reflek vasocontsriksiyon ve taşikardi Kan basıncında normalleşme Refleks Mosqueda-Garcia, R. et al. Circulation 2000;102:2898-2906

Fakat kimi zaman işler beklendiği gibi gitmiyor, vee...

Neurocardiogenic syncope Tex Heart Institute J 2000;27:268-72. Ortostatik stres  E f e r n t Tex Heart Institute J 2000;27:268-72. Arthur, W et al. Postgrad Med J 2000;76:750-753

The Elusive Pathophysiology of Neurally Mediated Syncope Ventriküler teori Ventriküler mekanoreseptörlerin aktivasyonu Ventriküler hipovolemi Artmış sempatik ton Barorefleks disfonksiyon teorisi Azalmış kan volüm teorisi Nörohumoral teoriler Aktif vasodilatasyon teorisi Respirasyon Serebral kan akım disregülasyonu Mosqueda-Garcia, R. et al. Circulation 2000;102:2898-2906

Ventricular theory of NMS Sharpey-Schafer EP. Emergencies in general practice: syncope. BMJ. 1956;1:506–509. Mosqueda-Garcia, R. et al. Circulation 2000;102:2898-2906 Copyright ©2000 American Heart Association

Ekokardiyografik çalışmalar senkop için, ne boşa yakın bir kalbin, 31, 38 nolu kaynaklar Liu JE, (2000) Left ventricular geometry and function preceding neurally mediated syncope. Circulation 101:777–791 Novak V, (1996) Is the heart empty at syncope? J AutonNerv Syst 60:83–92 Ekokardiyografik çalışmalar senkop için, ne boşa yakın bir kalbin, ne de güçlü kasılan bir ventrikülün mutlaka olması gerekmediğini göstermiştir. 16 nolu kaynak Fitzpatrick AP, (1993) Vasovagal reactions may occur after orthotopic heart transplantation. J Am Coll Cardiol 21:1132–1137 Senkopun vazodilatör komponenti transplante ve dolayısıyla denerve kalpli hastalarda oluşabilir 39 nolu kaynak Oberg B, Thoren P (1972) Increased activity in left ventricular receptors during haemorrhage or occlusion Of the caval veins in the cat. Acta PhysiolScand 85:164–173 Boşa yakın kalbin güçlü kontraksiyonunca çok az ventriküler affernt uyarılır Kardiyak doluşta progresif bir azalmaya maruz kalındığında, niçin vazokonstriksiyon ve taşikardi (normal cevaplar) aniden zıd yöne dönüyor?. Eskiden ventriküler reseptörlerinin paradoksal uyarılmasının Bezold-Jarisch refleks tipi- sorumlu olduğuna inanılırdı. Fakat, mekanizma olarak buna karşıt delillerin sayısı hızla artmaktadır 2004

(Plazma katekolamin düzeyleri) Sempatik sistem (Plazma katekolamin düzeyleri) Senkoptan önce plazma norepinefrin düzeyleri azalmıştır Kaufmann H. Neurology. 1995;45(suppl 5):s12–s18. Goldstein DS, Am Heart J. 1982;104:1071-75 Jacobs MC,. Eur J Clin Invest. 1995;25:754 –761. Mosqueda-Garcia, R. et al. J Clin Invest 1997:99;2736-2744 Copyright ©200 American Heart Association

Sempatik sistem MSNA Senkop öncesi MSNA artışı bulunamamıştır Hayoz D, Clin Sci. 1996;91(suppl):50 –51. Morillo CA, Circulation.1997;96:2509-13 Mosqueda-Garcia, R. et al. Circulation 2000;102:2898-2906 Copyright ©2000 American Heart Association

Sempatik Sistem NMS’li hastalarda Yohimbine ve clonidin kullanımının senkop üzerine etkileri ? Mosqueda-Garcia R, et al.J ClinInvest. 1998;102:1824 –1830.

Barorefleks disfonksiyon teorisi Bir çok çalışmada NMS gelişiminde defektif barorefleks fonksiyonun potansiyel bir mekanizma olduğu savunulmuştur. Mosqueda-Garcia R, J Clin Invest. 1997;99:2736 –2744. Jacobs MC, Eur J Clin Invest. 1995;25:754 –761. Ellenbogen KA, Pacing Clin Electrophysiol. 1997;20:788 –794.

Azalmış kan volüm teorisi NMS’li hastalarda azalmış kan volümünün mevcut olduğu ve bu durumun serum albumin infüzyonu ile önlenebileceği ortaya atılmıştır Bergenwald L, Scand J Clin Lab Invest. 1977;37:209 –216.

Nörohumoral Teoriler (Epinefrin) Epinefrin infüzyonunun duyarlı hastalarda NMS’i oluşturabildiği kanıtlanamamıştır Calkins H, Am J Cardiol. 1991;67:207–209.

Nörohumoral Teoriler (Serotonin) Senkoptan önce serotonin salınmasının olduğu ve SRA’ların serotonin reseptör sensitivitesini azaltarak NMS’i önleyeceği gösterilmiştir Samoil D, Clin Auton Res. 1995;5:251–255.

Nörohumoral Teoriler (Renin, Vasopressin, B endorfin, Endothelin,NO) Spesifik reseptör antagonistleriyle (Naloxone)1 veya NOS inhibitörleriyle2 önceden yapılan tedavinin senkop provakasyonunu veya beraberindeki vasodilatasyonu önlemediği saptanmıştır 1. Smith ML,. J Auton NervSyst. 1993;45:1–9. 2. Dietz NM,. J ApplPhysiol. 1997;82:1785–1793 Renin1,Vasopressin2, B-endorfin3, Endothelin4,NO’nun5 plazma düzeylerinde NMS başlangıcından önce artış olduğu saptanmıştır 1. Goldstein DS, Am Heart J. 1982;104:1071–1075. 2. Riegger GA, Am Heart J. 1991;121:602– 603. 3. Perna GP. Am J Cardiol. 1990;65:929 –930. 4 Kaufmann H, Lancet. 1991;338:1542–1545. 5.Kaufmann H. Neurology. 1995;45(suppl 5):s12–s18.

Lipsitz LA, J Appl Physiol. 1997;83:383–390. Respirasyon Senkoptan önceki vasomotor insitabilite respirasyondaki değişikliklerle ilişkisiz Lipsitz LA, J Appl Physiol. 1997;83:383–390.

Serebral kan akımında disregülasyon NMS’li hastalarda ortostatik strese anormal serebral vasküler cevap1 NMS hastalarında azalmış serebral kan akımı ve serebral vasokontsriksiyon bulguları2 Bu bulgular, CNS içindeki anormalliklerin NMS patogenezinde önemli bir rol Oynadığı sonucunu çıkartır 1.McHenry LC, Am J Med Sci. 1961;241:173–178. 2. Grubb BP,. Circulation. 1991;84:1157–1164.

New insights into the mechanism of neurally mediated syncope Heart 2002;88:217-221 CARDIOVASCULAR MEDICINE New insights into the mechanism of neurally mediated syncope M A Mercader1, P J Varghese1, S J Potolicchio2, G K Venkatraman2 and S W Lee1 Department of Neurology, The George Washington University Amaç: NMS’de serebral korteksin rolünü tayin temek Metod: Tilt testine giden hastalarda EEG değerlendirildi Sonuç: Senkoptan önce beynin sol hemmisferine EEG aktivitesinin lateralize olduğu saptandı. Bu bulgular CNS’nin NMS’da rol almakta olduğunu düşündürür

Mercader, M A et al. Heart 2002;88:217-221

Mercader, M A et al. Heart 2002;88:217-221

Son söz Kalp dışı yerlerdeki (mesane vs) mekanoreseptörler de 1 nolu kaynak Grubb BP. Neurocardiogenic syncope. In: Grubb B, Olshansky B, eds. Syncope: mechanisms and management. Malden, Mass.: Blackwell/Futura Publishing (in press). Kalp dışı yerlerdeki (mesane vs) mekanoreseptörler de benzer şekilde afferent uyarıları.... 10 nolu kaynak Lurie KG, Benditt D. Syncope and the autonomic nervous system. J Cardiovasc Electrophysiol 1996;7:760-776. Hiperkontraktil durum..... paradoksal refleks bradikardi.... 9 nolu kaynak: Kosinski D, Pathophysiological aspects of neurocardiogenic syncope: current concepts and new perspectives. Pacing Clin Electrophysiol 1995;18:716-724 Periferal venöz dönüşte ani düşme.... 8 nolu kaynak: Mosqueda-Garcia R, The elusive pathophysiology of neurally mediated syncope. Circulation 2000;102:2898-2906 Nedenler hala tartışmalı ise de.....

Erciyes’de akşam Teşekkür ederim