Allerji nedir ? Zararsız bir antijene karşı oluşan immün yanıtı takiben oluşan hastalık Hayvan tüyleri Ev tozu akarı polenler

Allerjen nedir? Her antijen allerjen değil. Seçici olarak Th2 hücreleri uyaran ve IgE yanıtına neden olan antijenler allerjen ismi alıyor. Her birey allerjene (lere) IgE yanıtı vermiyor (?)

Mast hücresi Aktive mast hücresi PGD2 LTC4 PAF Histamin Triptaz IL-3 IL-4 IL-13 TNF- GM-CSF

Figure 12-7 IgE mast hücresi yüzeyindeki yüksek afiniteli FcєR1 res’e bağlanıyor Aktive mast hücresi B hücresinin IgE sentezini artıracak sinyalleri veriyor

Hawrylowicz CM. Nat Rev Immunol. 2005;5:271. Erken allerjik yanıt Vizing Ürtiker Rinore Konjunktivit Geç allerjik yanıt Vizing Burun tıkanıklığı Ekzema Hawrylowicz CM. Nat Rev Immunol. 2005;5:271.

TANIM Atopik Dermatit (AD) genetik yatkınlığı olan bireylerde çevresel uyaranlara karşı kutanöz reaktivite gösteren kronik, inflamatuar bir deri hastalığıdır

EPİDEMİYOLOJİ Atopik Dermatit-Yaşam Boyu Prevalansı Çocukluk dönemi %10-20 Yetişkin dönem % 1-3 (Endüstrileşmiş ülkelerde prevalans son 3 dekadda 2-3 misli artış göstermiştir)

Son 40-50 yıl boyunca her 10 yılda 1-2 kat

ATOPİK HASTALIKLAR NEDEN ARTIYOR Hijyenin giderek önem arz etmesi Aşılar Bakteriyal ve viral enfeksiyon sıklığında azalma Diyet değişiklikleri İnfant beslenmesindeki derğişiklikler Fiziksel aktivitelerin azalması Obezite Çevresel Allerjenlerdeki artış

% 10

GENETİK Çocuklardaki atopik dermatit insidansının artması, ebeveynlerdeki atopi prevalansı ile birliktelik gösterir Maternal atopi daha riskli Tek Ebeveyn (%30-50), Her iki ebeveyn (%60-80) Monozigotik ikizler de (0.72-0.86) dizigotik ikizler (0.21-0.23)

ATOPİK DERMATİT AKUT AD Kaşıntılı eritematöz papüller, ekskoriyasyon, seröz eksüdasyon Dermis de CD4+ T hücrelerinin belirgin infiltrasyonu Il-4, IL-5, Il-13 artmış INF-gamma, Il-12 azalmış

Deri ve mukozaların ekzojen ve endojen allerjenlerle tekrarlayan karşılaşmaları sonucu allerjen spesifik Ig E oluşmaktadır. Ig E aracılı hipersensitivite reaksiyonları Erken tip (Mast hücreleri ve bazofiller ) Geç tip (eozinofiller) olmak üzere ikiye ayrılır.

İmmunolojik Tetikleyiciler Gıdalar (yumurta, süt, buğday, soya, yer fıstığı) Aeroallerjenler ( ev tozu akarları, küfler, hayvan tüyleri) Otoallerjenler

Deri bariyer fonksiyonun azalması Kserozis Transepidermal su kaybı artışı Ekstrasellüler boşlukta su tutan SERAMİD düzeyi azalmıştır Epikutan antijen absorbsiyonu artmış görünmektedir

KLİNİK TANI Pruritus İnfantil ve çocukluk döneminde fasyal ve ekstansör ekzema Yetişkin dönemde fleksural ekzema Kronik tekrarlayan dermatit

KLİNİK

Atopik dermatitin klinik 3 fazı mevcuttur. Akut faz : Şiddetli kaşıntı Eritem , Ödem , Vezikül , Ekskoriasyon , Seröz sızıntı ve kabuklanma .

Erythema assessments by visual examination

Eritem (Erythema neonatarum) DERİ MUAYENESİ Eritem (Erythema neonatarum)

Infiltration/Papulation assessments by palpation and visual examination

Ekskoriasyon Lokal olarak epidermis kaybıdır. Abrasyon veya kaşıma sonucu ortaya çıkar. Çizgi şeklinde olabilir. *Skabies *Atopik dermatit *Kronik ürtiker

Excoriation assessments by visual examination

Vezikül Çapı (>1cm) olan,kabarık, içi seröz sıvı ile dolu olan ve derinin üst tabakalarında (dermise kadar inmeyen) oluşan lezyonlardır. *Suçiçeği *Herpes simpleks *Molluskum kontagiosum *Böcek ısırması *Herpes zoster

Vezikül (Varicella)

Subakut faz: Eritematöz deri üzerinde ekskoriye , üzeri kabuklanmış olan papüller bulunur. Deride kalınlaşma ve hafif pullanma başlamıştır.

Papül Çapı 1 cm’nin altında, yuvarlak, deriden kabarık,sınırlı,çoğu kez kırmızı,sert lezyonlardır. Dermis ve/veya epidermis’te iltihap hücrelerinin kümeleşmesi ile oluşur.

Papül (pityriasis versicolor)

Kronik faz: Deride kalınlaşma ( likenifikasyon ) Fibrotik papüller bulunur. Eritem genellikle yoktur. Kaşınma ve sürtünme nedeniyle deri kıvrımları belirgin.

Likenifikasyon Sürekli kaşıma ve sürtmeye bağlı olarak epidermisin kalınlaşmasıdır. Normal deri çizgileri kaybolmamış aksine belirginleşmiştir. Sıklıkla ekstremitelerin fleksör yüzeylerinde görülür

Lichenification assessments by palpation and visual examination

Atopik dermatit kronik hecmelerle seyrettiği için olgularda üç tip lezyon birarada bulunabilir. Deri genellikle kurudur. Lezyonların bulunduğu deri bölgelerinde transepidermal su kaybı fazladır

DÖNEMLERE GÖRE KLİNİK: Yenidoğan döneminde genellikle bulgu yoktur. İnfantil AD: En sık tutulan bölge yüzdür. Burun ve ağız çevresinin korunduğu yüzde özellikle yanaklar olmak üzere alın ve çenede sınırları belirgin olmayan eritem gözlenmektedir. Yanaklar dışında saçlı deri ve boyun , emekleme başladıktan sonra ekstremitelerin ekstansör yüzleri ve gövdede lezyonlar oluşabilir. Atopik dermatitli infantların birçoğunda deri belirtileri 2 yaşına kadar gerilerken bazılarında çocukluk dönemi AD’ne geçiş olabilmektedir.

Atopic Dermatitis

Çocukluk Dönemi AD: Subakut lezyonlarla karakterizedir. Lezyonlarda eksudasyon daha azdır Genellikle papüller ve infiltre plaklar dikkat çekmektedir. Antekubital ve popliteal fossa , bilekler ve boyun gibi fleksural bölge tutulumu tipiktir. Kaşıntı , özellikle geceleri yada egzersiz sonrası artmaktadır ve hastayı uykudan uyandıracak kadar şiddetli olabilmektedir.

Atopic Dermatitis

Ergen ve Yetişkin AD AD iyileşmeler ve şiddetlenmelerle erişkin döneme dek sürebilmektedir. Erişkinlerde döküntü daha lokalize ve kronik karakterdedir. 12 yaşından itibaren fleksüral bölge lezyonları azalırken el ve üst göz kapağı lezyonları daha ön plana çıkar. Kaşıntılı likenifiye papül ve plaklar dikkat çekmektedir. El ve ayaklarda , palmoplantar , dorsal bölgelerin yanısıra el bilekleri tutulumu sıktır.

Atopic Dermatitis

Hanifin ve Rajka Major Kriterler Kaşıntı Tipik morfoloji ve dağılım Kronik olması Özgeçmiş veya soygeçmişte atopi hikayesi Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Dermato Venereol 1980;92:44-7

Hanifin ve Rajki Minor Kriterler Kserozis İktiyozis Serum IgE yüksekliği Erken başlangıç Kutanöz enfeksiyonlara artmış eğilim El ayak ekzeması Meme başı ekzeması Kelitis Yün allerjisi Perifollikuler belirginleşme Gıda intoleransı Tekrarlayan konjuktivit Dennie-Morgan infraorbital katlantı Orbital koyulaşma Fasiyel eritem Pitriyasis alba Ön boyun katlantısı Terleme ile kaşıntı Çevresel, emosyonel faktörlerle alevlenme Beyaz dermografizm 3 MAJOR+3 MİNÖR KRİTER

British Association of Dermatology Mutlaka ciltte kaşıntı olmalıdır. Deri katlantılarında (dirsek,diz) tutulum öyküsü olması Özgeçmişte veya 1.derece akrabalarda astım veya allerjik rinit olması Son 1 yıl içerisinde ciltte kuruma öyküsü olması Fleksural ekzema İki yaş öncesi başlangıç Yukarıdakilerden 3 tanesi saptanmalıdır.

TANI METODLARI Atopik dermatit tanısında objektif bir tanı testi bulunmamaktadır ATOPİ YAMA TESTİ DERİ PRİCK TESTİ SPESİFİK IgE DÜZEYLERİ

Atopik Dermatitte laboratuar değerleri Eosinofili Serum Ig E değerinde kısmen yükselme Deri testlerinde (prik ve yama) pozitiflik Deri geç hipersensivitesinde azalma Histamin salgılatan faktörlerde artma CD4/CD8 oranında artma Serum eosinofilik katyonik protein düzeyinde artma VCAM-1 , ICAM-1 düzeyinde artma

ATOPİK DERMATİTİN AYIRICI TANISI İmmun yetmezlikler Wiscott-Aldrich sendromu Ağır kombine immün yetmezlik Hiper Ig E sendromu DiGeorge sendromu Malign Hastalıklar -Kutanöz T hücreli lenfoma -Letterer Siwe hastalığı -Dermatitis herpetiformis -Pemfigus foliaseus -Graft versus host hastalığı -Dermatomiyozit Metabolik Hastalıklar Çinko yetm. Multipl karboksilaz yetm. Fenilketonüri Kronik dermatozlar Seboreik dermatit Kontakt dermatit Nummüler dermatit Psoriasis İktiyozlar Konjenital hastalıklar Netherton sendromu Enfeksiyon ve enfestasyonlar Uyuz HIV ile ilişkili dermatit Dermatofitozlar

SEBOREİK DERMATİT: *İnfantil formu doğumdan sonra ilk 1-2 hft içinde ortaya çıkar. *Saçlı deri,dış kulak,postaurikuler bölge,göğüs ortası,nazolabial bölge,alın ve diaper bölgelerini tutar. *Kaşıntı ve diğer semptomlar SD’de yoktur. *Sarı yağlı squamlar vardır.Vezikülasyon,likenifikasyon ve ekskoriye papüller yoktur. *Kişisel ya da ailevi atopi öyküsü,Ig E yüksekliği gibi bulgular yoktur. ATOPİK DERMATİT: *Koordineli hareketlerin gelişip bilinçli kaşımanın geliştiği 2-3.ayın sonunda ortaya çıkar. *Yüz,boyun,fleksural ya da ekstansör yerleşim tipiktir. *AD’de uykuyu bölen şiddetli kaşıntı mutlaka vardır. *Vezikülasyon,likenifikasyon ve ekskoriye papüller vardır. *Kişisel ya da ailevi atopi öyküsü,Ig E yüksekliği gibi yardımcı bulgular mevcuttur.

NUMULER DERMATİT: Kronik olarak oluşan ,para şeklinde papüloveziküler likenifiye plaklar tarzında lezyonlardır. Genellikle idiyopatiktir ve atopi ile ilişkisi yoktur. Klasik olarak geç çocukluk ve erişkin dönemde ortaya çıkar. Yayılımı ekstansör yüzler ve kalçada olmak üzere vücudun herhangi bir yerinde olabilir.

ALLERJİK KONTAKT DERMATİT: Sık görülen ,akut ya da kronik seyirli olabilen allerjene özgül gecikmiş tipte aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Klinik olarak iyi sınırlı , kaşıntılı , eritemli , desquamasyonlu ya da vezikülobüllöz lezyonlardır. Etken olan allerjenin temas yeri ve şekliyle uyumlu görünümü karakteristiktir. Özellikle çocuklarda AD’de görülen el-ayak dermatiti ile karışabilir. Bazen jeneralize olabilir.

UYUZ ( SKABİES ): Her yaş grubunda görülen şiddetli kaşıntılı eritemli papüller ,bazen vezikül ve püstüllerle giden bir enfestasyondur. Lezyonlar el bilekleri ,antekubital fossa ,aksilla ,gövdeye lokalizedir. Erişkinlerde kadında areola ve erkeklerde penis tutulumu tanısaldır.Çocuklarda yüz ,kafa tutulabilir. Avuç içi ve ayak tabanında vezikül-püstüller görülebilir. Ailenin diğer bireylerinde de benzer lezyonlar çıkabilir. Skabieste ayrı ayrı ,lineer veziküler lezyonlar tipiktir.

Ekskoriasyon (Scabies)

DDg - Scabies

WISCOTT – ALDRICH SENDROMU: X’e bağlı geçiş gösteren bir immun yetmezlik. Nadir görülmesine rağmen yaşamı tehdit ettiği için infantil AD’nin ayırıcı tanısında mutlaka düşünülmelidir. Trombositopeni ,trombosit disfonksiyonu, tekrarlayan piyojenik enfeksiyonlar ve inatçı dermatitle karakterizedir.Bu klasik triad hastaların sadece % 27’sinde vardır. AD bu hastaların % 80’inde vardır ve yaşamın ilk aylarında mevcuttur. WAS sık tekrarlayan AC ve SSS enfeksiyonlarının ve ağır kanamaların varlığıyla AD’den ayrılabilir.Ayrıca WAS’ta hemolitik anemi ,lökopeni ,Ig düzeylerinde anomaliler ,defektif trombosit agregasyonu görülebilir.

Ig E düzeylerinde yükseklik Ağır atopik dermatit Periferik eozinofili HİPER Ig E SENDROMU: O.D. Ig E düzeylerinde yükseklik Ağır atopik dermatit Periferik eozinofili Tekrarlayan kutanöz,sistemik enfeksiyonlar(özellikle stafilokok ve candida etkenli ) Osteopeni ,skolyoz ,kemik fraktürleri (%60) Eklem hiperekstansibilitesi (%70) Baş boyun bölgesinde ,gövde üst kısmında tekrarlayan soğuk apseler Hastalarda tipik kaba yüz görünümü Burun kökü geniş , iri , Gözler çökük , Alın belirgin , Yanak ve çene oransızdır. Hiper Ig E sendromunda görülen AD erken bebeklik çağında başlar ve sıklıkla geç çocukluk döneminde

NETHERTON SENDROMU: İktiyozis linearis sirkumfleksa ,trikoreksis invaginata ve AD triadından oluşan bir sendrom. Yenidoğan günler içinde soyulan kolloidon bebek denen bir zar ile doğabilir. Jeneralize eritroderma ,zaman içinde serpiginöz ,halkavari deskuamasyonla giden iktiyozis linearis sirkumfleksa olarak adlandırılan tabloya dönüşür. Tüm gövdede olan plaklar kaşıntılıdır ,kıvrım yerlerinde likenifikasyon olur. Saçlı deri kalın skuamlarla kaplıdır ,saçlar seyrek ince ve kısadır.Sürekli kıvrılır ve yavaş uzar.Mikroskobik olarak incelendiğinde ‘bambu saçı’ denen trikoreksis invaginata görülür. Astım ,AD ve yüksek Ig E düzeyleri görülebilir.

PSORİASİS: eritemli , keskin sınırlı , parlak gri-beyaz skuamlarla karakterize kronik enflamatuar bir dermatozdur. Erken evrede ,yeni ,henüz tam olgunlaşmamış lezyonlar vardır. Topikal tedavi nedeniyle bulgular silinebilir. Fleksural yerleşmiş ,skuamların çok az olduğu lezyonları bulunabilir. Psoriatik eritrodermi görülebilir. Histopatolojik tetkik tanısaldır.

İKTİYOZİS: Herediter ,deri kuruluğu ve deskuamasyon ile seyreden heterojen bir hastalık grubudur.AD ayırıcı tanısındaki en önemli form iktiyozis vulgaristir. Bulgular doğumda yoktur.Sıklıkla yaşamın ilk aylarında ortaya çıkar. Kuru cilt ve ekstremitelerin ekstansör bölgelerinde yoğun ,fleksural bölgelerin korunduğu deskuamasyon oluşur.

DDg – Pityriasis Rosea

TEDAVİNİN AMACI: 1) Döküntülerin şiddetinin hafiflemesi, hızla kontrol altına alınıp kaybolması 2) Döküntülerin tekrarlarının azaltılması ve önlenmesi 3) Diğer allerjik hastalıklara geçişin engellenmesi

TEDAVİDE ANA NOKTALAR Hasta ve ailenin eğitimi Neden olan faktörlerden kaçınma Derinin hidrasyonu Topikal tedavi . Topikal steroidler . Topikal immünomodülatörler Sistemik tedavi . Antihistaminikler . Steroidler . İmmünsüpresifler

BİLGİLENDİRME : 1) Tedavide Amaç; hastalığı kontrol altına almak 2) Diğer allerjik hastalıklar gelişebilir 3) Hastalığı alevlendiren faktörlerden uzak durmak (diyet, terleme vs), cilt bakımı ve ilaçlar ile uzun dönem prognoz iyi

TEDAVİDE MAJÖR FAKTÖRLER 1) Derinin kuruluğu, deri bakımı 2) Allerjenlerin saptanması 3) Kaşıntı kontrolü 4) İnflamasyon 5) Enfeksiyon

GENEL ÖNLEMLER : Atopik Dermatit ; kronik seyirli, remisyon ve ekzaserbasyonlarla seyreden bir hastalıktır Tedavi hastanın durumuna ve ihtiyaçlarına göre düzenlenmeli ve aralıklarla gözden geçirilmelidir Konvansiyonel tedavilerle yanıt alınamayan olgularda takiplerde tedavi değiştirilmelidir

GENEL ÖNLEMLER : KAŞINTI ‘yı uyaran faktörler ; Lokal irritasyon yapabilecek yünlü, kürklü ve sentetik kumaşlar (yumuşak pamuklu kumaşlar ve rahat kıyafetler seçilmelidir) Aşırı sıcak ve nemden kaçınılmalı, terleme azaltılmalıdır. Nötr pH’lı bir temizleyici ürün kullanılması önerilir. Elbiseler ve yatak çarşafları yumuşak deterjanlarla (tercihan sabun tozu) yıkanmalı ve çok iyi durulanmalı yumuşatıcı kullanılmamalıdır

GENEL ÖNLEMLER : Kaşınma ve çizik oluşumunu önlemek için, tırnaklar kısa kesilmeli, küçük bebeklerin ellerine başparmaklı eldiven veya çorap geçirilmelidir. Özellikle küçük çocuklarda dermatitli bölgelerin örtülerek kapatılması uygundur. Bebek soyulduğunda şiddetle kaşınmaya başladığı gözlenir Güneş banyosu yararlı olabilir (Terlemeye dikkat).

CİLDİN NEMLENDİRİLMESİ Atopik kuru cildin transepidermal su kaybı artmıştır ve su tutma kapasitesi azalmıştır. Bu nedenle, cildin kuruluğunun önlenmesi ve nemlendirilmesi tedavinin en önemli basamaklarından birisidir.

DERİNİN NEMLENDİRİLMESİ Günlük banyo (Küvet şeklinde 20 dak.) Hafif olgularda kısa ılık duşlar ve hemen banyo sonrasında nemlendiriciler. Nemlendiriciler banyo sonrası deri ıslak iken sürüldüğünde daha etkilidirler. Banyo sonrasında emilen suyu ciltte tutabilmek için hidrofobik kapatıcı bir madde (Örn vazelin) kullanılması yararlı olur. Yüz ve boynun hidrasyonu, ıslak bir havluyu 15-20 dakika etkilenen bölge üzerine uygulamakla sağlanabilir. Lezyonlu bölgelere uygulanan ıslak kompresler yararlı olabilir

DERİNİN NEMLENDİRİLMESİ Banyo ile cilt yüzeyindeki allerjenler de uzaklaştırılır ve deride Staf. Aureus kolonizasyonu azaltılır. Cildin hidrasyonun sağlanması ve nemlendirilmesi, stratum korneum tabakasında yenilenmeyi sağlar, topikal steroid kullanım ihtiyacını azaltır. Üre içeren nemlendiricilerin atopik ciltte su kaybını önledikleri ve irritan maddelere duyarlılığı azalttıkları gösterilmiştir. J. Allergy Clin Immunol 2003;112:140

ANTİHİSTAMİNİKLER : Kaşıntıyı kontrol altına almak için ; Antihistaminikler kullanılır. Sedatif etkili birinci jenerasyon antihistaminikler tercih edilir. Hidroksizin 2-5 mg/kg/gün, Difenhidramin 4-5 mg/kg/gün ve Hastaların kaşıntısının azaltılması yaşam kalitelerini önemli ölçüde yükseltir. Topikal anhistaminik ve lokal anestezik kullanımı önerilmemektedir.

TOPİKAL KORTİKOSTEROİDLER : İnflamasyonu önlemek için : Etkilenmiş deri yüzeyine topikal steroidler uygulanır. AD’de tedavisinde, kullanılmaya başlandığı 50 yıldan beri en etkili ajan Topikal steroid tedavisi, AD’in akut ve kronik evrelerinde inflamasyon ve kaşıntıyı azaltır. Steroid tedavisi AD’de var olan bakteri kolonizasyonunu ve ciltteki S. Aureus yoğunluğunu da azaltır. J. Allergy Clin Immunol 2003;112:140 Br J Dermatol 1994;131:536-40.

LOKAL STEROİDLERİN SINIFLANDIRILMASI Çok Zayıf Etkili Olanlar Hidrokortizon % 1 - 2.5 Deksametazon % 0.1 Metilprednizolon % 0.25 Desonide % 0.05 Flumetazon pivalat % 0.03 Triamsinolon asetonid % 0.025 Zayıf Etkili Olanlar Alklometazon dipropionat % 0.05 Betametazon Valerat % 0.1 Klorokortolon pivalat % 0.1 Flunisolon asetonid % 0.025 Hidrokortizon valerat % 0.2 Orta Derecede Etkili Olanlar Mometazon furoat % 0.1 Amsinoid % 0.1 Betametazon benzoat % 0.025 Güçlü Etkili Olanlar Flunisolon asetonid % 0.025 Halsinoid % 0.025 – 1 Klobetazol dipropionat % 0.05 Betametazon dipropionat %0.05 Halobetasol propionat % 0.05

Yüz ve cilt katlantısı (Koltuk altı, inguinal bölge) olan bölgelere en zayıf etkili topikal sterodiler kullanılmalıdır Saçlı deri, antekübital, popliteal bölgeler, el ve ayak sırtı, bilekler gibi bölgelere daha güçlü preparatlar kullanılabilir. Likenifiye olmuş bölgelerde ise en güçlü steroidler kullanılmalıdır (kısa süre). Topikal steroidler, hastalığın aktif dönemlerinde günde iki kez kullanılmalıdır. Daha sık kullanım ciddi yan etkilere neden olabilir.

Topikal Steroid Kullanımına Bağlı Yan Etkiler Ciltte incelme Morarma Hipopigmentasyon Akne Strialar Telenjektazi Sekonder enfeksiyon Sistemik yan etkiler

AD’in akut alevlenmelerinde, tedaviye potent bir steroid ile başlanmışsa, lezyonlar geriledikten sonra tedaviyi hemen kesmek yerine daha düşük potentli bir steroide bir süre devam etmek, rebound etki ile hastalığın yeniden alevlenmesini önler. J Dermatolog Treat. 2003 Sep;14(3):141-8. Wolkerstorfer A et al. J Am Acad Dermatol 1998; 39:228 Lebwohl M . Int J Dermatol 1999;38:604 Van Der Meer et al. Br J Dermatol 1999;140:1114

Sistemik Steroid AD gibi kronik, tekrarlayıcı hastalıklarda sistemik steroid tedavisinden kaçınmak gerekir. Sistemik steroid ile görülen hızlı düzelme, ilaç kesildikten sonra ayni hızla alevlenmelere yol açar.

AD tedavisinde TOPİKAL İMMUNSUPRESİF AJANLAR, steroidlere alternatif olarak görülmüşlerdir.

TAKROLİMUS / PİMEKROLİMUS (Kalsinörin inhibitörleri) T hücreleri ve mast hücrelerindeki inflamatuar sitokinlerin sentez ve salınımlarını bloke ederek aktive olmalarını önlerler. Br J Dermatol. 2004 Dec;151 Suppl 70:3-27.

TAKROLİMUS Paller A et al. J Am Acad Dermatol 2001;44:S47-57 AD’te anahtar rol oynayan T-hücresi, langerhans ve mast hücreleri, keratinositlerin aktivasyonunu inhibe eder. Düzenli kullanım ile çocuklarda ve erişkinlerde orta - ağır AD ‘li olgularda etkinliğini vurgulayan çalışmalar mevcuttur. Paller A et al. J Am Acad Dermatol 2001;44:S47-57 Ka washima M. FK506. Rinsho Iyako 2001;17:705-26. Expert Opin Pharmacother. 2004 Oct;5(10):2127-37.

PİMEKROLİMUS Çocuklarda ve erişkinlerde AD tedavisinde topikal olarak kullanılmaktadır. Takrolimus ile arasındaki fark etkisinin biraz daha zayıf ancak irritan yan etkisinin daha az oluşudur. Uzun dönem farmakokinetik çalışmalar, sistemik emiliminin yok denecek kadar az olduğunu, bu nedenle sistemik yan etkisinin olmadığını göstermiştir

Etki mekanizması 1 Pimekrolimus makrofilin-12’ye bağlanır Kalsinörin’i inhibe eder İnflamatuar sitokinlerin sentez ve salınımını bloke eder T ve mast hücresi aktivasyonunu inhibe eder Pimekrolimus receptor makrofilin-12’’ye yüksek affinite ile bağlanır Kızarıklık ve kaşıntıyı azaltır

Etki mekanizması 2 Allergens Epidermis Mast cell Inflammatory Antigen presenting cell (Langerhans cell) Inflammatory cytokines T cells Dermis Allergens Epidermis Antigen presenting cell (Langerhans cell) Mast cell Elidel T cells Inflammatory cytokines Dermis

Pimekrolimus aktive olmuş T hücrelerinde NF-AT’nin aracılık ettiği sitokin transkripsiyonunu inhibe eder Antijen sunan hücre T hücresi ASM Makrofilin T hücresi reseptörü Kalsinörin X cNF-AT cNF-AT P P Defosforilizasyon Sitokin (IL-2,IL-4) NF-AT Sitokin reseptörü Nükleer Sitokin örn. IL-4 Transkripsiyon Proliferasyon

Pimekrolimus kortikosteroidlerden farklıdır • T hücreleri ve mast hücreleri üzerine selektif etki Langerhans/dendritik hücreler üzerine hiç etkisi yok Deri atrofisine neden olmaz Deriden sistemik dolaşıma çok daha az oranda geçer • • Özet olarak, preklinik veriler pimekrolimusun deriye selektif antienflamatuar aktiviteye sahip olduğunu göstermektedir. Elidel kortikosteroidlerden ve takrolimusdan farklı olan, eşsiz bir farmakolojik profile sahiptir.

Wollf K et al. Expert Opin Pharmacother. 2004;5(3):643-55 PİMEKROLİMUS (ELİDEL ), Çift kör, plasebo kontrollü çalışmalarda, hafif-orta dereceli AD vakalarında günde iki kez %1’lik krem uygulamasının etkinliği gösterilmiştir. Bebeklerde ve çocuklarda AD’in kısa ve uzun dönem tedavisinde, hiçbir sistemik yan etki bildirilmemiştir güvenli ve etkili bir tedavi seçeneği Barbier N et al. Br J Dermatol. 2004 Jan;150(1):96-102 Wollf K et al. Expert Opin Pharmacother. 2004;5(3):643-55 .

yaygın AD’li 4 ay-18 yaş arasındaki çocuklarda, Başka bir çalışmada, yaygın AD’li 4 ay-18 yaş arasındaki çocuklarda, 3 hafta % 1 pimekrolimus krem (Günde 2 kez) ile tedavinin dördüncü gününden sonra lezyonlarda belirgin gerileme olduğu ilacın tedavide etkin ve güvenilir olduğu bildirilmiş. Allen BR et al. Arch Dis Child. 2003;88(11):969-73

Pimekrolimus ve steroid tedavisinin orta-ağır hastalıkta birlikte kullanımını önerilmektedir. J. Allergy Clin Immunol 2003; 112:140

Minerva Pediatr. 2004 Apr;56(2):231 SİKLOSPORİN A Siklosporin A, moleküler hacminin büyük olması ve cilde iyi penetre olamaması nedeni ile topikal tedavide kullanılmamaktadır. Erişkin hastalarda, ciddi hastalık varlığında oral siklosporin A tedavisinin kullanılabileceği bildirilmiştir. Çocuklarda yeterli sayıda çalışma yoktur. Minerva Pediatr. 2004 Apr;56(2):231 Sowden J et al. Lancet 1991;338:137

ENFEKSİYONLARIN TEDAVİSİ : S. Aureus ile oluşabilecek sekonder infeksiyonların tedavisinde sistemik antibiyotik gerekebilir. Lokalize deri enfeksiyonlarında, topikal antistafilokkokal antibiyotik uygulaması yeterli olur. Herpes virüs enfeksiyonlarında, sistemik asiklovir uygulanır. Fungal enfeksiyonlar görülebilir. Antifungal tedavi ile enfekte lezyonlarda hızlı düzelme olur.

J Allergy Clin Immunol 2000;106:737 KATRAN PREPARATLARI Kömür katranının antiinflamuar etkisi var olduğu gösterilmiştir. Tedavide antipruritik ve dezenfektan etkisinden de faydalanılır. Kronik AD tedavisinde topikal steroidlerle birlikte katran preparatlarının kullanılması daha potent steroid kullanma ihtiyacını azaltır. İrritasyona yol açtığından, akut inflame cilde kullanılması önerilmez. J Allergy Clin Immunol 2000;106:737

ALLERJEN İMMÜNOTERAPİ AD ‘te inhalan allerjenlerle uygulanacak olan SİT ‘nin yararı kanıtlanmamıştır.

FOTOTERAPİ UV A ve B ile fototerapinin AD tedavisinde yararlı olduğu bildirilmektedir. UVA'in, Th2 tip sitokin yapımını düzenlediği ve AD'li hastaların serumunda eozinofil sayısı ve ECP düzeyini belirgin şekilde azalttığı ileri sürülmüş PUVA, ciddi, yoğun, kortikosteroidlere yanıtsız yada diğer tedavileri tolere edemeyen AD'li hastalarda önerilmekte Atherton DJ et al. Br J Dermatol.1998; 118:791

PSİKOSOSYAL FAKTÖRLER : Tekrarlayıcı, kronik bir hastalık söz konusu olduğundan, hastaların ve ailelerin psikolojik yardım alması faydalı olabilir.

SONUÇ : AD yaşamın ilk yıllarında başlar Besin allerjisi ile yakın ilgili Allerjik yürüyüşün ilk klinik tablosu Astım ve AR gelişebilir Deride ekskoriasyon ve skatris oluşmadan tedavi edilmelidir

SONUÇ : Kaşıntı çok önemlidir mücadele edilmelidir Diyet tedavide ön plandadır Kortikosteroidler en önemli ilaçlardır Kalsinörin inhibitörleri (Elidel) etkilidir (> 2 yaş) Derinin nemli tutulması ve tahrişten korunması çok önemlidir