Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Alerji – İmmünoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 16 Temmuz 2013 Uzm. Dr. Işıl Eser Şimşek

ÇOCUK ALLERJİ-İMMÜNOLOJİ OLGU SUNUMU 16 TEMMUZ 2013 IŞIL ESER ŞİMŞEK

5 yaşında erkek hasta Şu anda aktif yakınması yok. 3 yıl önce yüksek ateş şikayeti nedeniyle başvurdukları özel bir sağlık merkezinde Novosef (seftriakson) (IM) yapılmış.Yaklaşık 5dakika sonra tüm vücutta ürtiker-angioödem gelişmiş ve tedavi ile şikayetleri 1 saat içinde azalmış .

Daha önce aynı yada benzer bir ilaç kullanıp kullanmadığını hatırlamıyor. Reaksiyondan sonra aynı ilacı kullanmamış, genellikle enfeksiyon sırasında croxilex (amoksisilin-klavunat) kullanıyormuş ve sorun yaşamamış. Allerjik değerlendirilmesinin yapılması için tarafımıza yönlendirilmiş.

Miadında doğmuş. Prenatal, natal ve post natal bir sorunu olmamış. Astım tanısı ile izleniyor. Bilinen ilaç ve gıda alerjisi yok Babada penisilin alerjisi (?)

Fizik muayene:Normal Boy :110 cm (50 P) kilo:20 kg (50 P) bilinç açık, koopere, oryante Boy :110 cm (50 P) kilo:20 kg (50 P) Vital bulgular: TA:110/70mmHg nabız :80/dk DSS:16/dk A:36C Deri: ikter,siyonoz,döküntü yok BB:Orofarinx doğal,LAP yok SS:Solunum sesleri eşit ve doğal,ral ve ronkus yok KVS:S1-S2 normal,S3 yok,ek ses ve üfürüm yok GİS:Batın rahat, defans, hassasiyet yok,HSM yok GÜS:doğal, anomali yok Sinir Sistemi:doğal Fizik muayene:Normal

LABARATUAR Hemogram : Normal Biyokimya: Normal Total IgE: 348 kÜ/l

Beta laktam antibiyotik allerjisi?

RİSK FAKTÖRLERİ var mı? Yaş: En sık 20-49 yaşlar. Atopi: Reaksiyon riski artmaz Anaflaksi halinde ölüm riski artar Aile öyküsü Başka bir ilaca allerji Daha önceden penisilinle karşılaşma Sistemik, topikal, gıdalarla Kullanım yolu : Parenteral > oral 9

KLINIK uyumlu mu? Sistemik anaflaksi Ürtiker ve anjioödem Ürtikeryal olmayan deri döküntüleri immün aracılıklı sitopeniler İmmün kompleks reaksiyonları Stevens Johnson Sendromu Eksfoliatif dermatit Interstisiyel nefrit Eozinofili Ates Ampisilin-amoksisilin döküntüleri 10

İlaç alımı ile reaksiyon oluşumu arasındaki süre? Ani tip: İlk 60 dakikada Hızlandırılmış: 1-72 saatte Hafif kutaneöz reaksiyonlar Akselere serum hastalığı Geç: >72 saat Eksfoliyatif dermatit* İnterstisiyel nefrit* Stevens Johnson Sendromu* Serum hastalığı İlaç ateşi *: Bu reaksiyonların görüldüğü vakalara kesinlikle penisilin verilmez ve deri testi de önerilmez. 11

KLİNİK TANI Detaylı öykü Deri testleri / serolojik testler İlaç Provokasyon testleri

Öykü Tepki ne zaman ortaya çıkmıştır ? Hastanın reaksiyon sırasında aldığı tüm ilaçlar? İlaç kaç gündür kullanılıyor? Kullanım şekli, dozu, sıklığı? Klinik belirtiler ilaç alımından ne kadar süre sonra ortaya çıkmıştır ? Klinik belirtilerin özellikleri nelerdir ? Hasta reaksiyondan önce beta-laktam antibiyotikler almış mı ? Reaksiyon gelişmiş mi? Allerjik reaksiyon için uygulanan tedavi nedir ? İlaçı kesmiş mi? Düzelme?

TANI YÖNTEMLERİ İn vivo testler 1. Prik ve intradermal deri testi (tip 1) 2. Yama testi 3. ilaç provakasyon testi İn vitro testler 1. RAST (penisiloile karşı özgül IgE) 2. İmmuno CAP 3. Bazofil aktivasyon testi 4. Lenfosit aktivasyon testi (CAST-ELİSA) 5. Lenfosit transformasyon testi

Beta laktam antibiyotikler

Penisilin vücuda girdikten sonra %95’i proteinlerin lizin aminoaiti ile birleşerek peniciloil determinantı oluşur. Buna major determinant denilir. Az bir kısmı ise COOH ve H iyonu ile birleşerek sırasıyla penisiloat ve peniloat minör determinantları oluşur. Penisilin G ‘de bir minör antijenik determinant olarak kabul edilir. R yan zincirine karşı gelişmiş IgE aracılı bir reaksiyon söz konusu ise o halde amoksisilin ya da ampisiline karşı reaksiyon geliştirilip diğer penisilinleri ve sefalosporinleri hasta kolaylıkla tolere edebilir.

Penisilin Alerjisinde Deri Testleri Sırasıyla Sensitivite PPL*, MDM *, %50 Penisilin G, AXO, %43 AMP, %33 şüpheli ilaçla yapılır. Spesifite her bir hapten için %97-99. *Diater Lab, Madrid, İspanya.  laktam grubu ilaç bilinmiyorsa AXO, AMP alerjiklerde yan zincir alerjisini ayırt etmek için sırayla tümü yapılmalıdır. %70 sensitif

-Laktam Antibiyotik Deri Testi Deri Test Solüsyonu PPL Pre-Pen 6x10-5 M Penisilin G 10.000 Ü/ml Penisiloat 0.01M Peniloat 0.01 M Ampisilin 1-25 mg/ml Amoksisilin 1-25 mg/ml Sefalosporinler 3 mg/ml Aztreonam 3 mg/ml İmipenem 1 mg/ml Metod * Direk prik, negatif ise, İntradermal test, 1:100 dilüsyon ile başla, X10 dilüsyon ile arttır. Penisilin deri testi pozitif hastaların yaklaşık %75’i PPL molekülü ile pozitif yanıt vermektedir. PPL olmaksızın test yapmak çok anlamlı değildir. Ampisilin ve amoksisilin testi yan zincir alerjisi varlığını doğrulamak için yapılamalıdır. Ana moleküle değilde yan zincire alerjik olanlar sadece bu molekülle pozitif yanıt verirler.

Prick Test Negatif kontrol: Serum fizyolojik Pozitif kontrol: Histamin(10mg/ml) Değerlendirme: 20. dakikada oluşan eritemin eşlik ettiği endurasyon çapı Allerjen uygulama yerinde ödem plağının ortalama çapının negatif kontrolün ödem çapına göre 3 mm’ nin üstünde olması ve buna eritemin eşlik etmesi

İntradermal Test Negatif kontrol: Serum fizyolojik Pozitif kontrol: Histamin(1mg/ml) 0.02-0.05 ml , 3 mm’lik kabarıklık oluşturacak şekilde ID verilir. Erken değerlendirme(20.dak): İnjeksiyon alanının(bleb) ilk çapına göre 3 mm ve üstünde artış göstermesi ve eritemin eşlik etmesi Geç değerlendirme(24.,48. ve 96. saat): a)Palpabl endürasyonla birlikte eritem varlığı(Barbaud A,2009) V b)Endüre eritem çapının 5mm’den fazla olması(ENDA,2004) c)Fotodokümantasyon

hasta ENDA GUİDELİNE göre değerlendirildi. sIgE: Negatif Penisiloil G ,Penisiloil V amoksisiloil,ampisiloil Prikt ve ID test: PPL,MDM,BP,AP,CX: negatif

Hastaya acil servisinde damar yolu sağlanarak seftriakson(IV) ile ilaç provokasyon testi yapıldı. Test sırasında hastanın ürtiker ve anjioödem reaksiyonu gösterdiği saptandı. Test sonlandırılarak gerekli tedavileri verilen hasta 2 saat gözlem altında izlendi. Seftriakson ile aynı yan zinciri içeren antibiotiklerin listesi verilerek kullanmaması bildirildi. Alternatik ilaç olarak penisilin ve aminopenisilinler önerildi.

Penisilin-sefalosporin R1 yan zincir benzerliği Yan zincir benzer/ yan zincir benzer/ yan zincir benzer/ yan zincir benzer/ Çapraz reax. olası çapraz reax.olası çapraz reax.olası çapraz reax.olası Amoksisilin ampisilin seftriakson seftazidim Sefprozil sefaklor sefotaksim aztreonam Sefadroksil sefradin sefepim Sefatrizin sefaleksin sefpodoksim lorakarbef seftizoksim sefditören sefpirom

SEFALOSPORİN İLE ALLERJİK REAKSİYON VARSA Hastanın allerjik olduğu sefalosporinden farklı yan zinciri olan bir sefalosporin kullanılır Deri testi yapılamıyorsa Provakasyon uygulanabilir Sefalosporin ile deri testi yap negatif Pozitif Sefalosporin tedavi dozunun 30 dakika aralarla 1/100, 1/10, ve tam dozu uygulanarak Provakasyon yapılır Bir başka sefalosporin araştırılır veya desensitizasyon

SEFALOSPORİNLE ALLERJİ ÖYKÜSÜ OLANDA PENİSİLLİN KULLANIMI Şiddetli ise Hafif ise PPL, Penisillin G ve amoksillin Solüsyonları ile deri testi yapılıyorsa PPL, MDM ve amoksillin solüsyonları İle deri testi yapılıyorsa Deri testi negatif Deri testi pozitif Deri testi negatif Deri testi pozitif Penisillin veya amoksillin İle tedavi dozunun önce 1/100, sonra 30 dk aralarla 1/10 ve tam dozu verilerek provakasyon uygulanır Bir başka antibiyotik verilir Bir başka antibiyotik verilir veya desensitizayon Penisillin veya amoksillin

Penisilin Deri Testi emniyeti ilaç antijenleriyle prick ve İD sonrası sistemik reaksiyon Tüm yapılanlarda: %1.3 Testi pozitif bulunan ve öncesinde anafilaksi öyküsü olanlar için:%8.8-11 J Allergy Clin İmmunol 2006:117;466-8 Risk-yarar analizi yapılmalıdır. Gecikmiş ilaç reaksiyonu SJS,TEN,DRESS gibi birtabloysa İntradermal test önerilmez