Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı 29 Eylül 2010, ANTALYA VAKALARLA HİPERTANSİYON

Amaç Pratikte sık karşılaşılan veya önemli olduğunu düşündüğüm tedavi ile ilgili problemleri hasta örnekleri ile temel prensipler çerçevesinde tartışmak

Plan 1 l 1.Basit hipertansiyon l 2.Genç hasta l 3.Evre 2 hipertansiyon l 4.İzole hipertansiyon, yaşlılarda l 5.Eşlik eden sorunu olan hasta 1 l 6.Eşlik eden sorunu olan hasta 2

Plan 2 l 7. Eşlik eden sorunu olan hasta 3 l 8. Diyabetik hasta l 9.Kronik böbrek hastası l 10.Tedaviye dirençli hasta l 11.Kan basıncı kontrolde hasta

1.Basit hipertansiyon l MA, 52 yaşında, erkek. l Yeni hipertansiyon tanısı aldı. l Eşlik eden sorun yok. l Kan basıncı: 142/96 mm Hg l Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok. l Tedavi yaklaşımınız nedir?

Öneri l Eğitim l Yaşam düzeni değişiklikleri l Tek ilaç?

Yaşam düzeni değişiklikleri l Tuz kısıtlaması l Kilo kaybı l Sağlıklı beslenme l Egzersiz l Alkol tüketiminin sınırlandırılması

İlaç seçimi l Etki mekanizması l Potansiyel yararları l Yan etkileri l Maliyeti l Günlük doz sayısı l Kullanılacak ilaç sayısı

Avrupa kılavuzu l Diüretikler l Beta blokörler l Kalsiyum antagonistleri l Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri l Anjiotensin II reseptör antagonistleri

Birleşik Ulusal Komite 7. raporu Tek başına veya diğer ilaçlarla birlikte tiyazid grubu diüretik

Aynı hasta kontrole geldi l Yeni saptanmış hipertansiyon nedeni ile 2 hafta önce bir diüretik başlanmıştı l Kan basıncının düşmemesi üzerine yeniden geldi.

l İlk değerlendirilmesi sağlıklı yapılmış, herhangi bir sorunun veya hastalığın eşlik etmediği ve daha önce tedavi almamış bir hastaya ilaç başlamak genellikle sorun değildir. l Hipertansiyon tedavisinde zorluklar kan basıncı kontrol altına alınamayınca başlar. l Bu aşamada ilaçları tanımanın önemi ortaya çıkar.

Seçenekler l Hasta ilacını almamış olabilir l Yaşam düzeni değişikliklerine dikkat etmemiş olabilir l İlk muayenede sekonder hipertansiyon nedeni bulunamamış olabilir l Biraz daha beklenebilir l İlaç dozu artırılabilir l İlaç değiştirilebilir l İlaç eklenebilir l Diğer

Biraz daha beklenebilir l İlaç tedavisi ile ilgili herhangi bir değişiklik yapmadan önce 2-6 hafta beklenilebilir. l Kişisel deneyimim bizim hastalarımızda 2-6 haftalık sürenin uzun olabileceğidir. l Bazı hastalarımız daha kısa sürede sonuç almak istemekte, tansiyonları düşmezse değişik arayışlar içine girebilmektedir.

İlaç dozu arttırılabilir l Bu hastada 2 haftalık bekleme süresi yeterli görülüyorsa ve kullanılan ilacın dozu izin veriyorsa ilaç dozu arttırılabilir.

İlaç değiştirilebilir l Aynı sınıftan bir ilaçla l Başka sınıftan bir ilaçla

İlaç eklenebilir l İlaca bağlı bir yan etki ortaya çıkmamış ise yapılması gereken kullanılan ilacın başka sınıftan bir ilaçla değiştirilmesi değil başka sınıftan yeni bir ilaç eklenmesidir. l Tedaviye yeni bir ilaç eklendiği zaman hasta ilacım değiştirildi şeklinde algılayabilir.

İlaç ekleme l Eklenecek ilaç başka sınıfa ait olmalıdır l Eklenecek ilaç ile kullanılacak ilacın yan etkileri benzer olmamalıdır l İlaçların etki mekanizmaları benzer olmamalıdır

Kombine edilebilecek ilaçlar l Beta blokör: CaA l Diüretik: ARB, ACEİ, CaA l ARB: Diüretik, CaA l ACEİ: Diüretik, CaA l CaA: Beta blokör, Diüretik, ARB, ACEİ

Seçenekler Hasta ilacını almamış olabilir Yaşam düzeni değişikliklerine dikkat etmemiş olabilir İlk muayenede sekonder hipertansiyon nedeni bulunamamış olabilir Biraz daha beklenebilir İlaç dozu artırılabilir İlaç değiştirilebilir İlaç eklenebilir Diğer

2.Genç hasta l LT, 22 yaşında, kadın. l Yeni hipertansiyon tanısı aldı. l Eşlik eden sorun yok. l Kan basıncı: 184/112 mm Hg l Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok. l Tedavi yaklaşımınız nedir?

Öneri l Sekonder neden araştırılmalıdır

Hipertansiyon nedenleri l Nedeni bilinen bir hastalığa bağlı değildir (% 90-95): Primer, esansiyel gibi isimleri vardır l Böbrek hastalıkları l Hormonal hastalıklar l Diğer

Pratik bilgi l Böbrek hastalığı (basit idrar incelemesi) l Obstrüktif uyku apnesi l Tiroid hastalığı l Böbrek üstü bezi hastalığı veya l Yakın zamanda bir ilaç kullanılması

3.Evre 2 hipertansiyon l ZR, 52 yaşında, kadın. l Yeni hipertansiyon tanısı aldı. l Eşlik eden sorun yok. l Kan basıncı: 182/104 mm Hg l Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok. l Tedavi yaklaşımınız nedir?

Öneri l Eğitim l Yaşam düzeni değişiklikleri l Birden fazla ilaç, kombine tedavi

20/10 mmHg l Hastanın kan basıncı hedef kan basıncından 20/10 mm Hg daha fazla ise tedaviye iki ilaçla başlanması uygundur. l Bu iki ilaçtan birisi tiyazid grubu diüretik olmalıdır.

4.İzole hipertansiyon, yaşlılarda l AK, 72 yaşında, erkek. l Yeni hipertansiyon tanısı aldı. l Eşlik eden sorun yok l Kan basıncı: 156/82 mm Hg l Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok. l Tedavi yaklaşımınız nedir?

Öneri l Diüretik l Ca antagonisti

5.Eşlik eden sorunu olan hasta 1 l TK, 42 yaşında, erkek. l Yeni hipertansiyon tanısı aldı. l Eşlik eden sorun supraventriküler taşikardi. l Kan basıncı: 172/92 mm Hg l Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok. l Tedavi yaklaşımınız nedir?

Öneri l Hipertansiyona supraventriküler taşikardi eşlik ediyorsa  blokör, diltiazem, verapamil tercih edilmelidir l 172/92 hedef kan basıncından 20/10 daha fazla: 2. bir ilaç daha

6.Eşlik eden sorunu olan hasta 2 l EK, 62 yaşında, kadın. l Yeni hipertansiyon tanısı aldı. l Eşlik eden sorun kalp yetmezliği. l Kan basıncı: 158/96 mm Hg l Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok. l Tedavi yaklaşımınız nedir?

Öneri l Diüretik l ACEİ l Carvedilol l ARB

7.Eşlik eden sorunu olan hasta 3 l CF, 32 yaşında, erkek. l Yeni hipertansiyon tanısı aldı. l Eşlik eden sorun astım. l Kan basıncı: 154/98 mm Hg l Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok. l Tedavi yaklaşımınız nedir?

Öneri l Diüretikler: Olabilir l Beta blokörler: Kontrendike l Kalsiyum antagonistleri: Olabilir l Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri: ? l ARB: Olabilir

8.Diyabetik hasta l YA, 62 yaşında, kadın l 5 yıldan beri diyabet ve 1 yıldır hipertansiyon var. l Kan basıncı: 154/92 mm Hg l Basit laboratuvar incelemelerinde başka sorun yok. l Tedavi yaklaşımınız nedir?

Öneri l Hedef kan basıncı 130/80 mm Hg’nın altı l Eğitim l Yaşam düzeni değişiklikleri l İlaç

Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003) l Öneriler Amerikan Diyabet Cemiyeti ile uyumlu l Diüretikler, ACEİ, Beta blokörler, ARBleri, ve CaA hepsi kan basıncını düşürmede etkili l Soru hangisi daha üstün?

Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003) l Hastaların çoğu 2 veya daha fazla ilaca gerek duyar; bu nedenle hangisinin daha üstün olduğu önemli olmayabilir l Tiyazid grubu diüretikler tek başına veya kombine tedavide etkili

Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003) l Hiperglisemiyi arttırma olasılığı kaygı yaratır ama bu etki küçük ve daha fazla kardiyovasküler olaya neden olmamış l ACEİ de tek başına veya kombine etkili l ACEİ, Tiyazid grubu veya başka bir ilaçla kombinasyon daha etkili

Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003) l BBler, özellikle selektif olanlar kombine tedavide yararlı ama monoterapide değerleri net değil l BBlerin glukoz dengesine olumsuz etkileri kolaylıkla kontrol altına alınabilir, kontrendikasyon oluşturmaz

Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003) l CaA çoğu zaman kombine tedavinin bir parçası olarak yararlı l CaA’nin kardiyovasküler olayları azalttığı birçok çalışmada gösterilmiştir

Avrupa kılavuzu (2009) l 130 mm Hg’nın altı sistolik kan basıncı çok nadir l Bu nedenle bu hedefe ulaşmak için çok sayıda ilaç kullanmak gerekir l Yüksek normal kan basıncı ( ve mmHg) değerine ilaç vermek? l Mikroalbüminüri varsa verilmeli

Avrupa kılavuzu (2009) l 2007 yılı tüm ilaçları öneriyordu l 2009 kombinasyon tedavisinde Renin- anjiotensin sistemini bloke eden ilaçları ön plana çıkarıyor l Hipertansif hastalarda sıkı kan şekeri kontrolü (HbA 1C < % 6.5) öneriliyor

Japon kılavuzu (2009) l Hedef kan basıncı 130/80 mm Hg’nın altı l Ortostatik hipotansiyon nedeni ile kan basıncı hem yatarken hem otururken ölçülmeli

Japon kılavuzu (2009) l ACEİ veya ARB ilk seçenek l CaA ve tiyazid grubu ile beraber kullanılmalı l KAH varsa kardiyoselektif BB kullanılabilir

Diyabetik nefropati l ACEİ l ARB

Yeni hemodiyaliz hastalarında neden

9.Kronik böbrek hastası l VR, 53 yaşında, erkek l 2 yıldan beri serum kreatinin yüksek ve 3 yıldır hipertansiyon var. l Kan basıncı: 144/88 mm Hg l Basit laboratuvar incelemelerinde başka sorun yok. l Tedavi yaklaşımınız nedir?

Öneri l Hedef kan basıncı 130/80 mm Hg’nın altı l Eğitim l Yaşam düzeni değişiklikleri l İlaç: ACEİ, ARB l Tiyazid grubu diüretik etkisiz olabilir, furosemide verilmesi gerekebilir

KBH & Epidemiyoloji: TR <15  N (x1000) (%) CREDIT 2009

Böbreğin Önemi l Böbrek kan akımı kan akımının % 20’sini alır, ağırlığın yaklaşık % 0.5’i 40 KAT FAZLADIR l Diyaliz hastası sağlık bütçesinin % 6’sını alır, sıklığı toplumda % KAT FAZLADIR

10.Tedaviye dirençli hasta l DT, 49 yaşında, erkek. l 1 yıldan beri hipertansiyon var. l Eşlik eden sorun yok. l 3 ilaç kullanıyor. l Kan basıncı: 194/116 mm Hg l Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok. l Tedavi yaklaşımınız nedir?

Öneri l Yaşam düzeni değişiklikleri l Tuz l Sekonder hipertansiyon nedeni araştırılmalı l Spironolakton l Kan basıncı doğru ölçülüyor mu l Yalancı hipertansiyon l İlaçlarını kullanıyor mu? Doğru kullanıyor mu?

11.Kan basıncı kontrolde hasta l SH, 57 yaşında, kadın. l 5 yıldan beri hipertansiyon var. l Eşlik eden sorun yok. l 2 ilaç kullanıyor. l Kan basıncı: 134/86 mm Hg l Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok. l Tedavi yaklaşımınız nedir?

Öneri Kan basıncı kontrol altında ilacını değiştirmemek gerekir

Özet l Eğitim ve yaşam düzeni değişiklikleri ihmal edilmemeli l Piyasada çok sayıda ilaç vardır l İlaçları sınıflarına göre değerlendirmek işleri kolaylaştırır l İlaç sınıflarının özellikleri iyi bilinmelidir l Hastaların bireysel özelliklerine dikkat edilmelidir