ÜRİNER SİSTEM ANTİSEPTİKLERİ Hazırlayan: Dr.Müge Ayhan

Üriner sistem antiseptikleri , vücutta fazla inaktive edilmeyen,böbreklerden çabuk itrah edilen ilaçlardır. Belirli bir dozda verildikleri zaman vücut sıvılarında yeterli bir antibakteriyel etkinlik oluşturmazlar fakat idrarda antibakteriyel etkinlik gösterirler. Bu nedenle sadece üriner sistem enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılırlar.

NİTROFURANTOİN Nitrofurantoin ,furazolidin ve nitrofurazon furan türelveridir fakat sadece nitrofurantoin(Nf) üriner sistem enfeksiyonlarının tedavisi ve korunmasında kullanılan sentetik bir nitrofurandır.

Antimikrobiyal aktivite Bakterilerde bakteriyel nitroredüktaz varlığı ile uyumluluk gösteren etkili ara ürünler oluşur.Bu ara ürünler bakteriyel ribozomlara tutunarak protein sentezini inhibe eder. Ayrıca bunların DNA’nın hasarlanmasından da sorumlu olduğu görünmektedir. Nitrofurantoine karşı klinik olarak önemli oranda bir direnç görünmemektedir.

Antimikrobiyal aktivite Nitrofurantoin E.coli ve enterokokların birçok suşuna karşı etkili Proteus,Pseudomonas,Klebsiella ve Enterobacter suşları dirençli olabilir. Nf 32mg/ml veya daha düşük konsantrasyonlarda çoğu duyarlı mikroorganizmalar için bakteriostatik Antimikrobial aktivite asidik ortamda daha yüksek

Farmakoloji ve toksisite GIS’ten hızlı ve tama yakın emilmekte Yiyecekler ile alındığı zaman emilimi ↑↑ Plazma yarılanma ömrü 0.3-1 saattir. Nf esas olarak böbrekler yolu ile ve yaklaşık %40’ı değişmeden atılmaktadır.Ortalama dozu idrarda ortalama 200mg/ml’lik bir konsantrasyon oluşturur. Bu miktar pH 5’in üzerindeki bir değerde çözünülebilir fakat antimikrobial aktiviteyi azaltabileceğinden idrar alkali olmamalıdır.

Farmakoloji ve toksisite Atılım lineer olarak kreatin klerensi ile orantılıdır.,bu nedenle glomerüler filtrasyonu bozulan hastalarda ilacın etkinliği azalır ve sistemik toksisitesi artar. Böbrek yetmezliği olan hastalarda (CCr<40ml/dk) kullanılmamalıdır. Tespit edilmiş üriner sistem enfeksiyonlarının tedavisinde ,nitrofurantoin günde 4 kez 50-100 mg önerilmektedir.

Komplike olmayan sistit tedavisi Komplike olmayan sistit tedavisinde cevap oranı %61-100 arasında E.coli ile oluşan enfeksiyonlar tedaviye iyi cevap verir. Proteus ve Pseudomonas ile olan enfeksiyonlarda cevap zayıftır.

Akut komplike olmayan pyelolonefrit ve komplike üriner sistem enfxnları Nf’le akut pyelonefritli hastalarda yeterli plazma düzeyi oluşturulamaması nedeniyle tedavi süresince bakteriyemiler görülmekte tedavi yetersizlikle sonuçlanmakta Bu nedenle pyelonefrit tedavisinde nf kullanılmamalı

Tekrarlayan üriner sistem enfxnlarından korunma Bir yıl içinde iki ya da daha fazla sayıda semptomatik bakteriürisi olan genç kadınlarda profilaktik olarak 50-100 mg Nf etkili Seksüel temas ile ilişkili bulunan tekrarlayan sistitlerde postkoital Nf kullanımı ile yapılan profilaksi de etkili Postkoital profilaksi gebelikten önce tekrarlayan üriner sistem enfxnlarında da etkili

Çoğunlukla ilacı kesmekle geriler Yan etkileri GIS ve deri ile ilgili yan etkiler görülebilmekte Artralji,ateş ağrılı raş ile karakterize Sweet’s sendromu Akut ,subakut,kronik pulmoner reaksiyonlar KCFT bozuklukları(%40 olguda) Pozitif ANA Hematolojik reaksiyonlar(nadiren hemolitik anemi çoğu kez de G6PD eksikliği ile ilgili) Gebelerde ve çocuklarda kullanımı:Nf erişkin ve çocuklarda benzer toksisitelere sahip fakat YD’larda kullanımı önerilmemekte Belirgin olarak endikasyon varlığında gebelerde kullanılabilir fakat termde kullanılmamalı Çoğunlukla ilacı kesmekle geriler

METHENAMINE Hexamethylenetetramine Mandelik asit,hippurik asitlerin bileşiği bir tuzu veya bu asitler olmaksızın kullanılabilir Formaldehide hidrolize olduğu zaman antibakteriyel etki gösterebilmekte Formaldehid proteinleri ve nükleik asitleri nonspesifik denatüre eder ve geniş spektrumlu bir aktiviteye sahip Serbest formaldehid 25µg/ml’nin üzerinde bakterisidal etkili ,bütün mikroorganizmalar duyarlı ,mikrobiyal direnç saptanmamış .

İdrardaki antimikrobiyal aktivite formaldehidin idrardaki konsantrasyonuna bağlı Proteus suşlarına karşı etkili ancak üreaz aktivitesi nedeniyle idrar alkali olabilmekte formaldehide dönüşümü engelleyebilmekte Oral olarak alındıktan sonra hızlı olarak emilmekte Amonyum oluşturduğundan hepatik yetmezliği olanlarda kontrendike Normal böbrek fonksiyonu olan hastalarda serum yarılanma ömrü 3-4 saat Esas atılım yolu böbrek Hippurik ve mandelik asitler de böbrek yoluyla atılmakta

Günlük idrar miktarı 1000-1500 ml olan bir kişide idrar pH’sı <6 ise 2gr/gün alındığı zaman 18-60µg/ml formaldehid konsantrasyonu Formaldehid bu miktarlarda çoğu üropatojene etkili

Yan etkileri Akut GIS yakınmaları(bulantı kusma) günde 4 kez 500 mg kullanıldığı zaman görülebilir. 3-4 hf süre ile günde 4-8 gr verildiği zaman ağrılı ve sık idrara çıkma ,albuminüri,hematüri ve raş görülebilir.(formaldehidin lokal konsantrasyonunun artmasına bağlı) İdrar bir kez steril olduğu zaman doz azaltılmalı Gut hastalığı olanlarda idrarda ürat kristallerine neden olabilmekte Gebelikte güvenlikle ilgili bilgi sınırlı

Sistit tedavisinde kullanılabilir fakat etkinliği yeterli şekilde gösterilememiş Pyelonefrit tedavisinde kullanılmamalı Ancak tekrarlayan alt üriner sisten enfxnlarının profilaksi ya da supresyon amacıyla kullanılabilir

NALİDİKSİK ASİT ve OKSOLİNİK ASİT Bakterilerde DNA giraz inhibisyonu Bu şekilde DNA replikasyonu ve yeni DNA zinciri oluşumunu bozma Oksolinik asit ve sinoksasin kimyasal yapı ,antibakteriyel spektrum ve kullanılış yeri bakımından nalidiksik aside benzer Yeni kinolonların çıkması ile önemleri azalmıştır

FOSFOMİSİN TROMETAMİN Bir fosfonik asit Üriner sistem patojenlerinin çoğuna etkili Trometamin tuzu kalsiyum tuzlarından daha etkili(2-4 kat daha yüksek serum konsantrasyonu Bakteri duvar sentezindeki ilk adımı katalizleyen pyruvil transferazı inhibe eder. E.coli ve Citrobacter suşlarına karşı %90’dan daha çok ; Enterobacter,Klebsiella pneumonia ,K.oxytoca ,P.mirabilis,Staph.aureus ,KNS ve Enterococcus suşlarının %70’den fazlasına etkilidir.

Kimyasal yapı ve ve etki şekli muhtemelen farklı olduğundan diğer antimikrobiyallerle çapraz direnç az Trometamin tuzunun oral BY %34-41 Ortalama eliminasyon süresi 5.7 saat Esas olarak değişmeden böbrekler yoluyla atılır. Bir kez oral 3gr alımını takiben tepe idrar kons. 4 saatte 24-48 saat süre yüksek seviyede kalır (bu doz üriner sistem patojenlerini inhibe etmek için yeterli)

Bakteriyolojik eradikasyon, tedaviden sonraki - 5-7.günlerde % 75-90 -4-6.haftalarda %62-93 saptanmıştır. CIP,SXT ve Nf ile yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda fosfomisin alanlarda %99 karşılaştırılan ilaçlarda %100 klinik iyileşme sağlanmış İyi tolere edilir,yan etki az oranda görülür. Yan etkiler genellikle kendi kendilerini sınırlayan GIS belirtileri şeklindedir.

TOPİKAL ANTİMİKROBİYALLER Antimikrobiyal ilaçlar bazen yara yeri enfxn gelişmesini önlemek amacıyla majör ve minör cerrahi alanlarına lokal olarak uygulanmaktadırlar. Topikal uygulandıklarında lokal doku destrüksiyonu oluşturmamaları antiseptik solüsyonlara göre bir avantajdır. Öte yandan allerjik reaxn.lar ve bakterilerde direnç gelişimi bir sorun olarak karşımıza çıkabilmektedir.

Topikal antibakteriyel tedavinin parenteral ve oral antibakteriyel tedaviye göre avantajları; Kullanım kolaylığı Yan etki potansiyelinin düşük olması Yüksek tedavi uyumu Enfxn alanında daha yüksek kons. Bakteriyel direnç ve çapraz direncin azlığı Ekonomik oluşu

Topikal uygulanan bazı antimikrobiyaller Basitrasin: Bacillus subtilisin Tracy-I suşu taraından oluşturulan polipeptid yapılı bir antimikrobiyal A,B,C alt grupları Ticari olarak kullanılan A grubu Bakteriyel hc Duvarının bir komponenti olan C55-prenol pirofosfat kısmı ile bir kompleks oluşumu Bu molekül hc duvarı oluşumunda ,polisakkaridler ,peptidoglikan ve lipopolisakkritlerin transferinde taşıyıcı

Gram (+)koklar ve gram(+)basiller 0 Gram (+)koklar ve gram(+)basiller 0.1 ünite/ml ve daha az konsantrasyonlarda duyarlı iken Neisseria suşları,Heamophilus influenzae ve Trepanoma pallidum ,Actinomyces ve Fusobacterium suşları ilacın 0.5 ve 5 ünite/ml konsantrasyonlarına duyarlıdır. Enterobacteriaceae spp.,Pseudomonas spp.,Candida ve Nocardia spp. basitrasine dirençlidir. Esas etki alanı Stafilokoklar,Streptokoklar,Corynebacterium türleri ve klostridyumları içeren Gram(+) mikroorganizmalardır. (Staph.aureus suşları içinde az da olsa direnç bildirilmiştir.)

Dermatolojik ve oftalmik preparatları vardır. Topikal solüsyon oluşturmak için toz şekli bulunur. Neomisin ve polimiksine ilave edilerek hazırlanmış formları da bulunmaktadır Etkinliği çalışmalarda kesin olarak gösterilememiş olmasına rağmen nazal staph. Taşıyıcılığının önlenmesinde,damar kateteri olan hastalarda kateterin giriş yerinde kateter sepsisini önelemek amacıyla,büllöz impetigo tedavisinde kullanılabilmektedir. Toksisitesi oldukça azdır. Sistemik uygulandığında belirgin olarak nefrotoksik Lokal uygulamada deri irritasyonları görülebilir. Açık yaralara uygulandığında anafilaksi bildirilmiştir.(anafilaksi gelişen olguların genellikle daha önceden basitrasin ile karşılaştığı raporlanmış)

Mupirosin: Bir ester bağı ile monik aside bağlanmış kısa yağ asidi zincirlerine sahip Bakterilerde protein ve RNA sentezi inhibisyonu Sistemik olarak uygulandığında hızla metabolize edildiğinden sadece topikal olarak kullanılmalı MIK’e yakın düşük yoğunluklarda bakteriyostatik olmasına rağmen topikal uygulama ile erişilen konsantrasyonlarda bakterisidal In vitro MRSA’ları içeren staph. ve streptokoklara karşı mükemmel etkinliğe sahiptir. Pseudomonas aeruginosa,anaeroblar,mantarlar ve Enterobacteriaceae spp.’ne karşı etkisizdir. Uzun süre kullanıldıklarında stafilokoklarda direnç gelişimi görülebilir. Staph.aureus ve Staph.epidermidis suşları arasında yüksek oranda direnç gelişerek tedavide başarısızlık görülebilir.

Klinik kullanım: Primer ve sekonder enfeksiyonlarda %2’lik mupirosin içeren pomadların günde 2-3 kez uygulanması mükemmel etkinlik göstererek hastaların %80’inde klinik iyileşme sağlamaktadır. Bakteriyel eradikasyon ise %90’ın üzerindedir. S.Aureus ve S.pyogenes tarafından oluşturulan,impetigo ve follikülit tedavisi Nasal S.aureus taşıyıvcılığının eradikasyonu Kateter bağlantılı enfeksiyonlar Cerrahi alan enfeksiyonları

Az oranda gelişen allerjik kontakt dermatit,deride kaşıntı ve raş ilacın istenmeyen etkileri arasındadır. Uzun süreli kullanımda uygulama bölgesinde kandida kolonizasyonuna neden olabilmektedir. Fusidik asit: Fusidium coccineum maya kültürlerinden elde edilmiş lipofilik,sağlam ve hasarlı deriden penetre olabilen ve bakterilerde elongasyon faktör G(EF-G)’ nin interferasyonu ve fonksiyonlarının engellenmesiyle protein sentezini bozarak etki eden steroid antimikrobiyal bir ilaçtır. İlacın ticari olarak ,oral,IV ve topikal uygulama şekilleri bulunmaktadır. Deriye uygulandıktan sonra zayıf olarak emilmesine rağmen göze topikal uygulandığında aköz hümor ve vitreus humora iyi penetre olmaktadır.

Esas olarak Gram(+) bakterilere karşı etkili olan dar spektrumlu bir ilaç In vitro olarak S.Aureus’a karşı yüksek bir etkinliğe sahiptir. S.pyogenes için MİK değerleri nispeten daha düşüktür. Klostridiyum ve korineiform bakterilere karşı da etkinliği vardır. S.aureus suşlarında bu ilaca karşı direnç tespit edilmiştir. Topikal preparatlarının yaygın ve uygunsuz kullanımı ile dermatoloji hastalarından izole eilden S.aureus suşlarında artan oranlarda fusidik asid direnci gözlenmektedir. Direncin önlenesinde ilacın kısa süreli kullanımı etkili olabilir.

Direnç farklı mekanizmalarla gelişebilmekte En iyi tanımlanmış olan normalde stafilokoklarda düşük oranlarda görülen EF-G’deki değişikliğe bağlı olanıdır. EF-G’yi kodlayan kromozomal fusA genindeki nokta mutasyonlar fusidik asid direnci Plazmid aracılı ilaç permeabilitesinde azalma Effluks ve kloramfenikol asetil transferaz tipI’e bağlanma MRSA suşları fusidik aside de dirençli olma eğiliminde

Klinik kullanım: Oral yolla kullanımda Clostridium difficile’ye bağlı pseudomembranöz enterokolit tedavisinde etkili olduğu gösterilmiş. Çok az oranda görülen kontakt dermatit ilacın hyan etkisi olarak bildirilmiştir. Dermatolojide özellikle enfekte atopik egzema ve impetigo gibi cilt enfeksiyonları başta olmak üzere cilt problemleri Paronişi gibi derin enfxnlar Bakteriyel konjuktivit ve diğer göz enfxn.ları

Polimiksin B: Bacillus polymyxa’dan türetilmiş Katyonik dekapeptit yapılı Membran fosfolipitleri ile etkileşir ve hc geçirgenliğini arttırarak bakteri memranlarını harap ederler GIS’ten emilmezler Parenteral uygulandıktan sonra kan seviyeleri ve doku konsantrasyonları düşük Hc debrislerine ,fosfolipidlere,pürülan eksudalara ve Gram(-) bakterilerin endotoksinlerine güçlü olarak bağlanırlar. Canlı dokulara penetre olmazlar. Atılımları esas olarak böbrek yoluyla İdrarda ↑ konsantrasyon BY ile vücuttan atılımı azalmakta

Genellikle Gram(-) bakterilere karşı etkili P.aeruginosa P.mirabilis Serratia marcessens Doku dağılımının yetersiz olması,önemli nefrotoksisite ve nörotoksisitesi nedeniyle klinikte nadiren kullanılmaktadır.

Neomisin ve gentamisin: Aminoglikozid grubu Bakteriyel ribozomun 30 S alt birimine bağlanarak protein sentez inhibisyonu Neomisin bakteriyel DNA polimeraz inhibisyonu ile etki eder E.coli ,Enteroobacter aerogenes,Klebsiella pneumonia,P.mirabilis,S.aureus ve Enterococcus faecalis gibi bakteri türlerine karşı etkilidirler. Neomisin sistemik kullanımda oldukça toksik olduğundan topikal ve oral preparatları vardır.

Neomisin ve gentamisin içeren topikal ilaçlar genellikle yanıklar ,yaralar,ülserler ve enfekte dermatozlarla ilgili olan enfeksiyonların tedavisinde kullanılmasına rağmen tedavi ile bakterilerin eradikasyonu sağlanamamaktadır. Neomisin GIS operasyonlarından önce barsak temizliği için kullanılmıştır. Hepatik komalı hastalarda da barsak temizliği için kullanılmıştır. Şiddetli BY hepatik komanın geç döneminde görülebileceği için ,neomisin uygulanan hastalar ototoksisite ve BY açısından takip edilmelidir. Neomisin GIS’ten zayıf olarak emilerek böbrekler yolu ile atılmaktadır. Oral yolla 3gr tek doz uygulanmasından sonra 1-4 µg/ml ‘lik pik plazma konsantrasyonu oluşmaktadır. Oral dozun %97’si dışkı ile değişmeden atılır.

Gentamisin sülfatın piyasada krem ,pomad veya solüsyonları mevcut Emfekte yara,yanık veya deri lezyonlarının tedavisinde kullanılır Göz enfeksiyonlarında subkonjuktival yolla 10 mg enjekte edilebilir. Topikal uygulamadan sonra aşırı duyarlılık reaksiyonları ve deri döküntüsü Sistemik uygulandıklarında nefrotoksisite ve ototoksisite karşımıza çıkmakta Bütünlüğü bozulmuş deriye birkaç hafta uygulamayı takiben işitme kaybı bildirilmiştir. NMB başka bir istenmeyen etki olup ,yara veya serozal kaviteyi irrigasyon ile uygulandıktan sonra ortaya çıkabilmektedir.

Dinlediğiniz için teşekkürler….