ANTİKOAGÜLAN VE HEMOSTATİK İLAÇLAR Yrd.Doç. Dr. Mehmet Kurt Hastaneciyiz.blogspot.com
PIHTILAŞMA (KOAGÜLASYON) İki durumda görülür 1- Kanamanın durması (hemostaz) Damar dışında oluşur 2-Tromboz oluşumu Damar içinde Trombositler aktive olur, pıhtılaşma faktörleri ile etkileşim gerçekleşir Kompleks bir olay zinciridir
Tromboz Damar içinde pıhtı oluşması Patolojik bir olay Tromboz oluşumunu başlatanlar Endotel zedelenmesi Endotelin bütünlüğünün bozulması Trombus: Damar duvarına yapışan pıhtı Emboli : Kan akımı ile serbest dolaşan pıhtı
Hemostaz Damar dışında pıhtı oluşması Kanamanın durması Fizyolojik bir olaydır Hemostazı başlatanlar damarın zedelenmesi, kesilmesi
Hemostaz Primer hemostaz: >Trombositler bölgeye göç eder Zedelenen damar bölgesinde trombositlerin acilen geçici bir tıkaç oluşturması >Trombositler bölgeye göç eder >Trombositlerden bazı maddeler salıverilir
Hemostaz Sekonder hemostaz Pıhtılaşma föktörleri arasındaki bir dizi etkileşim sonunda fibrin oluşur ve geçici trombosit tıkacı daha sağlam hale getirilir
Normal durumda Kanda pıhtılaşmaya kolaylaştıran sistemler Pıhtılaşmayı engelleyen sistemler karşılıklı denge halinde bulunur dolaşım sistemindeki kan pıhtılaşmaz
Pıhtılaşmayı sağlayan sitemler Trombositler Pıhtılaşma faktörleri Tromboksan A2
Antikoagülan sistemler Prostasiklin endotelden salınır Nitrik oksit trombosit agregasyonunu önlerler Antitrombin III Plazmada bulunurlar Protein C
Koagülasyon sistemine etkili ilaçlar Antitrombotik ilaçlar Pıhtı oluşumunu engelleyen ilaçlar Hemostatik ilaçlar Kanamayı durduran, pıhtı oluşmasını kolaylaştıran ilaçlar
ANTİTROMBOTİK İLAÇLAR - Antiktrombositer ilaçlar - Antikoagülan ilaçlar - Fibrinolitik (trombolitik) ilaçlar
ANTİTROMBOSİTİK İLAÇLAR Trombositler Aktivasyon Adezyon Agregasyon Antitromositik ilaçlar bu olayları engeller
ANTİTROMBOSİTİK İLAÇLAR Aspirin Tiklopidin ve Klopidogrel Trombosit glikoprotein IIb/IIIa reseptör antagonistleri Dipiridamol Diğerleri
1-ASPİRİN Nossteroidal antiinflamatuar Narkotik olmayan analjezik analjeizk antipiretik antiinflamatuar antitrombotik etkileri var
ASPİRİN Düşük dozlarda bu etki oluşur ( 75-300 mg ) Trombositlerde siklooksijenaz (COX1) enzimini irreversibl şekilde inhibe eder TXA2 üretilemez Agregasyonu önler, adezyomu etkilemez Trombositlerin ömrü 7-10 gün kadar. Yeni trombositler, eskilerin yerini alınca bu etki sona erer.
ASPİRİN YAN ETKİLERİ Kanamaya eğilimi artırır GİS de tahriş oluşturur Beyin kanamaları oluşturabilir
2-Tiklopidin ve Klopidogrel Aktive olantrombositlerden salıverilen ADP nin diğer trombositleri etkilemesini engellerler ADP reseptörlerini irreversibl olarak bloke ederler. TxA2 yolağı ile aktivasyon engelenemez, etki kısıtlıdır Aspirinle sinerjistik etkişme gösterirler
Tiklopidin 2 x 250 mg (oral) Kloidegrol Günde bir kez 75 mg (oral)
3- Glikoprotein IIb/IIIa reseptör antagonistleri Trombosit agregasyonunun son basamağını inhibe ederler Trombositlerdeki gGlikoprotein IIb/IIIa reseptörlerini inhibe ederler Önceki gruplardan daha etkilidirler
Glikoprotein IIb/IIIa reseptör antagonistleri Aksiksimab Tirofiban Eptifibatid
4- DİPİRDAMOL Trombositlerde adenilat siklazı aktive ederek c-AMP düzeyini artırır Trombositlerin yüzeylere yapışmasını engeller Günde 300-600 mg (3 veya 4 e bölünerek) YAN ETKİLERİ Baş ağrısı baş dönmesi hipotansiyon
5-Diğerleri Epoprostanol (prostasiklin)
ANTİTROMBOSİTER İLAÇLARIN KULLANIMI Akut miyokard infarktüsü profilaksisi Aortakoroner greftlerin açıklğının korunması Geçici iskemik nöbetlerin sekonder profilaksisi Unstabl anginada miyokard infarktüsünün önlenmesi Gebelikte preeklampsinin önlenmesi ve tedavisi Oklusif periferik arter hastalığı
ANTİTROMBOSİTER İLAÇLARIN KULLANIMI Kalp kapağı protezlerinden sonra Kronik hemodiyaliz hastaları Derin ven trombozu Diyabetik nefropati Damar cerrahisi Serebrovasküler hastalıklar
ANTİKOAGÜLAN İLAÇLAR Antikoagülan mekanizmaların etkinliğini artırırlar Pıhtılaşma faktörlerinin etkinliğini veya sentezini bozarlar. Özellikle venöz trombsların oluşumunu engellerler, arterlerde etkinlikleri zayıf Etki mekanizmalarına göre 2 gruba ayrılırlar 1- Heparin 2- Oral antikoagülanlar
HEPARİN Mast hücrelerinde bulunur Hayvansal kaynaklı ilaç (domuz barsağı, sığır akciğeri) İV veya sc yolla verilir Etkisi çabuk başlar Oluşmuş trombus üzerine etkisi yoktur
HEPARİN Antitrombin III’ü aktive eder Aktive olan Antitrombin III, tromboni etkiler ve fibrinojen fibrin dönüşümü gerçekleşemez. Fibrin oluşumunu önleyerek pıhtının büyümesini engeller
HEPARİN Heparin dozu parsiyel tromboplastin zamanı ölçülerek yapılır Normal değeri: 24-36 sn. Bu değerin 1.5-2 misli uzaması amaçlanır 1 mg=130 Ünite Bir heparin ünitesi: Sıfır derecede, 1 ml kedi kanının pıhtılaşmasını 24 saat önleyen miktar
HEPARİN YAN ETKİLERİ Kanama en önemlisi ilaç kesilir protamin sülfat verilir Aşırı duyarlılık reaksyonları Trombositopeni
Oral antikoagülanlar K vitaminin antimetaboliti K vitaminine bağımlı olarak sentez edilen pıhtılaşma faktörlerinin sentezini inhibe ederler Faktör II (Protrombin) Faktör VII Faktör IX Faktör X Bu olayın bozulması, olaya kenetli K vitamini epoksidinin indirgenmiş K vitaminine dönüşmesi olayını katalizleyen epoksid redüktazın inhibisyonuna bağlıdır.
Antikoagülan etkileri, Hemen değil, ilaç verildikten en az 48-72 saatlik bir latent süreden sonra tam olarak ortaya çıkar. Bu süre içinde, acil durumlarda heparin ile antikoagülasyon hemen başlatılmalıdır
Oral antikoagülanlar Etkileri geç başlar (12-48 saat sonra) Acil durumlarda tercih edilmez, gerekirse heparinle tedaviye başlanır Oral yolla verilirler YAN ETKİLERİ kanamalar ( K vitamini, tam kan)
Endikasyonları Derin ven trombozu. Pulmoner embolizmi olan hastalar Atriyal fibrilasyonu olup emboli oluşma tehlikesi olanlar Mekanik kalp kapakçığı protezi olanlar
Başlıca ilaçlar Kumarin türevleri varfarin (en sık kullanılan) dikumarol etilbiskumasetat indandion türevi fenindion'dur
Yan tesirleri Aşırı dozda, kanama yaparlar. Varfarin, alopesi, dermatit ve ürtiker yapabilir. Teratojenik etkileri var Gebelerde antikoagülasyon gerekirse, sakıncasına rağmen heparin kullanılabilir. Protrombin zamanı ile etkileri değerlendirilir Antidot: K vitamini
FİBRİNOLİTİK İLAÇLAR Fibrinoliz, pıhtılaşma sonucu oluşan fibrinin parçalanmasına bağlı olarak pıhtının erimesidir. İnaktif durumda olan plazminojen 'in aktivasyonu sonucu oluşan plazmin (fibrinolizin) fibrini parçalar. Vücutta sentez edilen iki endojen plazminojen aktivatörü vardır: Doku plazminojen aktivatörü (t-PA) ürokinaz.
Başlıca trombolitik ilaçlar: Streptokinaz, Ürokinaz, Alteplaz (rekombinant t-PA) Reteplaz, Ttenekteplaz
HEMOSTATİK İLAÇLAR (kanamayı durdurucu ilaçlar) Bazı nedenlere bağlı olarak oluşan kanamayı durduran ilaçlar Hemostatik=kanamayı durdurucu Başlıcaları 1-Lokal hemostatikler 2-Antifibrinolitik ilaçlar 3-Hemofili vb. durumlşarda replasman tedavisinde kullanılan kan ürünleri 4-Trombosit bozukluklarında kullanılan ürünler
Lokal hemostatikler Toz, gazbezi, sünger veya yaprak şeklinde olan ve kanama oluşmuş organ veya doku yüzeyine lokal uygulanan maddelerdir. jelatin süngeri, oksidlenmiş selüloz ve oksidlenmiş rejenere edilmiş selüloz, trombin ve mikrofibriler kolajen hemostat.
Lokal hemostatikler Minimal miktarlarda uygulanmalıdırlar. Uygulandıkları yerden birkaç haftada absorbe edilerek kaybolurlar. %0.1'lik adrenalin solüsyonu (vazokonstriktör) ve bazı astrenjen maddeler (şap yani alum, gümüş nitrat, demir-3-klorür gibi) lokal hemostaz yapmak için kullanılabilirler.
Antifibrinolitik ilaçlar Doğal plazminojen aktivatörlerini inhibe edip, plazmin (fibrinolizin) oluşumunu azaltarak ve ayrıca plazmini antagonize ederek kanamaları durduran ilaçlardır. Trombolitik ilaçların spesifik antidotudurlar. DİK (dissemine intravasküler koagülasyon)da kontrindikedirler. Aminokaproik asit Traneksamik asit Aprotinin
Hemofilide ve benzer durumlarda replasman için kullanılan kan ürünleri Hemofili A (faktör VIII eksikliği). Hemofili B (faktör IX eksikliği) . Taze dondurulmuş plazma, Dondurarak çöktürülmüş plazma Antihemofilik faktör (faktör VIII) konsantratı, Faktör IX kompleksi, Kurutulmuş fibrinojen,
Trombosit bozukluklarında kullanılan ürünler: trombosit konsantratı