İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARINDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Doç.Dr.Oya Kayacan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı

   Kortikosteroidler ve    İmmünsüpresifler

Tek Başına Steroid Tedavisine İyi Yanıt Kriterleri Yaşın genç olması Kadın cinsiyet Baş vuru sırasında dispnenin hafif olması Bronkoalveoler lavaj incelemesinde lenfosit hakimiyeti Akciğer biyopsisinde aktif inflamasyon bulunması

Kortikosteroidlerin Etki Mekanizması Fibroblast proliferasyonuna neden olan inflamatuar sitokinleri inhibe eder. Proteazların (metalloproteazlar dahil) sentezini azaltır. Akciğerlere nötrofil ve lenfosit göçünü engeller. Lenfosit ölümüne yol açar. Fonksiyon gösteren nötrofil sayısını azaltır. Alveoler makrfajların fonksiyonunu değiştirir. İmmün kompleks düzeyini azaltır.

Azathioprine’in Etki Mekanizması Pürin analoğu DNA sentezini inhibe eder, Doğal öldürücü hücre aktivitesini baskılar. Prostoglandin sentezini ve inflame dokuya nötrofil trafiğini inhibe eder.

İPF’de Kombine Tedavi Prednisolon Azathioprine Siklofosfamid 0.5 mg.kg/gün p.o. 4 hafta 0.25 mg.kg/gün p.o. 8 hafta. Sonra, 0.125 mg.kg/gün veya 0.25 mg.kg/gün aşırı ARTI Azathioprine 2-3 mg.kg/gün (en fazla: 200mg/gün) 25-50 mg/gün başlanır. 1-2 haftada bir 25 mg arttırılarak tam doza ulaşılır. VEYA Siklofosfamid 2 mg.kg/gün (en fazla: 150 mg/gün)

İPF’de Tedavisinde İyi Yanıtın Fizyolojik Kriterleri TLC veya VC > %10 artış (veya en az > 200 ml) DLco > %15 artış (veya en az 3 ml/dak/mmHg) SaO2’de > % 4 artış (veya egzersizde PaO2 >4 mmHg)

İPF’de Tedavisinde Stabil Yanıtın Fizyolojik Kriterleri TLC veya VC’de %10’luk (veya < 200 ml) değişiklik DLco < %15 (veya < 3 ml/dak/mmHg) değişiklik SaO2’de < % 4 artış (veya egzersizde PaO2 < 4 mmHg artış)

İPF’de Tedavisinde Yanıtsızlığın Fizyolojik Kriterleri TLC veya VC > %10 azalma (veya > 200 ml) DLco > %15 azalma (veya > 3 ml/dak/mmHg) SaO2’de > % 4 azalma (veya egzersizde PaO2 >4 mmHg )

Kortikosteroidlerin Yan Etkileri peptik ülser katarakt glokom hipertansiyon glikoz intoleransı diabetes mellitus obezite aydede yüzü menstruasyon bozuklukları impotans osteoporoz vertebra kırıkları femur ve humerus başında aseptik nekroz miyopati

Azathioprine’in Yan Etkileri bulantı-kusma kemik iliği baskılanması karaciğer fonksiyon bozuklukları kolestatik sarılık interstisyel nefrit interstisyel pnömoni

Antifibrotikler Kolşisin Pirfenidon IFN g1b

Kolşisinin Antifibrotik Etki Mekanizması Alveoler makrofajlardan fibronektin ve alveoler makrofaj kaynaklı büyüme faktörü (AMDGF) salınımını, Tubuline bağlanarak hücre replikasyonunu, Polimorfonükleer lökositlerden sitokin salınımını inhibe eder.

Pirfenidon oral kullanılır fibrotik sitokinleri inhibe eder iyi tolere edilir

IFN  1b Protein sentezini regüle eder, Alveoler makrofaj ve fibroblastların proliferasyonunu düzenler. Haftada 3 gün 200μg s.c uygulanır.

IFN g1b’nin Yan Etkileri ateş titreme kas ağrısı

İPF’de Kullanılan Diğer Tedavi Yöntemleri Endotelin-1 antagonistleri Lökotrien antagonistleri TNF  antagonistleri N-asetil sistein (N-AC) Proton pompa inhibitörleri Statinler (lovastatin) ACE inhibitörleri (captopril)

Endotelin-1 Antagonistleri TGF- akciğer fibrozisine yol açar. Endotelin-1 in-vitro TGF-’yı inhibe eder. Çalışma planlanmıştır.

Lökotrien Antagonistleri İPF’de akciğer dokusunda LTB4 artar. Proinflamatuardır. Kollagen sentezini, Fibroblast kemotaksisini ve proliferasyonunu uyarır. 5-LO reseptör antagonisiti ile çalışmalar sürmektedir.

TNF  Antagonistleri Romatoid fibroziste anti-TNF  tedaviler uygulanıyor. İPF’de çalışmalar sürüyor.

N-asetil sistein (N-AC) O2 radikallerinin İPF patogenezinde rolü var. İPF’li olguların alveol yüzey epitelinde glutatyon eksiktir. Etkisi tam olarak bilinmiyor. Güvenli İyi tolere ediliyor. Teorik yararı var. En az 12 hafta süreyle 3x600mg/gün p.o.

Proton Pompa İnhibitörleri İPF’li olguların %85-95’inde gastroözofageal reflü vardır. Neden mi? Sonuç mu?

İPF’de Destek Tedavi O2 desteği Aşılar Solunum fizyoterapisi Proton pompa inhibitörleri Ca kanal blokörü / Prostasiklin Derin ven trombozu ve tromboemboli profilaksisi

İPF’de Kliniğini Bozan Faktörler Fırsatçı akciğer enfeksiyonları İlaç yan etkileri Pulmoner emboli Akciğer kanseri

İPF’de Transplantasyon ENDİKASYONLAR VC veya TLC < %60 DL co < %40 Oksijene bağımlılık KONTRENDİKASYONLAR Yaş > 60 Psikososyal sorunlar Önemli ekstrapulmoner bozukluklar: Karaciğer Kalp Böbrek bozukluğu

İPF’de Prognoz Beş yıllık sağkalım % 20-30

Sarkoidozda Spontan Remisyon Oranları Evre I’de % 50-90 Evre II’de % 40-70 Evre III’de <% 30 Evre IV’de 0

“Bu hasta tedavi edilmeli mi, edilmemeli mi?”

Sarkoidozda Tedavi Endikasyonları I Orta şiddetli veya progressif semptomlu Evre II ve III olgular Israrlı sistemik semptomlar: Ateş, kilo kaybı, iştahsızlık Nörolojik tutulum Üst solunum yolu tutulumu Kardiak tutulum

Sarkoidozda Tedavi Endikasyonları II Hipersplenizm Trombositopeni Malign hiperkalsemi / Hiperkalsiüri Böbrek tutulumu Parotis tutulumuna bağlı ağız kuruluğu Lakrimal bez tutulumuna bağlı göz kuruluğu

Sarkoidozda Tedavi Endikasyonları III Karaciğer tutulumu: organomegali fonksiyon bozukluğu Topikal steroide yanıt vermeyen anterior uveit Posterior uveit Görünümü bozan cilt lezyonları Görünümü bozan lenfadenopatiler

Sarkoidozda Kortikosteroid Tedavisi Doz konusunda fikir birliği yoktur. 20-40mg/gün prednizolon veya eş değeri 6-12 ay sürdürülür. İki haftada bir 5-10mg’lık düşüşlerle 10mg/gün’e dek düşülür.

Sarkoidozda Kortikosteroid Tedavisi Seçenekleri 40 mg/gün- 2 hafta 30 mg/gün- 2 hafta 25 mg/gün- 2 hafta 20 mg/gün- 2 hafta 15 mg/gün- 6 ay sonra 2-4 haftada bir 2.5mg azaltılır. 40 mg/gün- 4 -12 hafta yavaş yavaş azaltılarak gün aşırı 10-20 mg doza düşürülür.

Sarkoidozda İnhaler Steroidler olguların önemli bir bölümünde yalnızca akciğer tutulumu olması, lezyonların bronkosentrik yerleşimi olması lenfositik alveolitin bulunması nüks eden olgularda ve idame tedavide yeri olabileceği düşünülmektedir.

Alternatif Tedaviler Sitotoksik ilaçlar Nonsteroidal antiinflamatuarlar Antimalaryal ilaçlar Allopürinol Antisitokinler

Sarkoidoz Tedavisinde Sitotoksik Ajanlar Metotreksat Azatioprin Klorambusil Siklofosfamid Siklosporin A

Sarkoidoz Tedavisinde Nonsteroidal Antiinflamatuarlar eritema nodozum, sarkoid poliartriti, akut üveit, fliktenli konjonktivit gibi akut eksudatif formlarda kullanılır. oksifenbutazon naproksen indometazin

Sarkoidoz Tedavisinde Antimalaryal İlaçlar antiinflamatuar etki eksternal D vitamini sentezini inhibe ederek hiperkalsemi ve hiperkalsiüride etkili karaciğer ve santral sinir sistemi tutulumlarında steroide alternatif Klorokin ve hidroksiklorokin 200mg/gün p.o. Retinopati

Sarkoidoz Tedavisinde Allopürinol Kronik dissemine deri sarkoidozunda remisyonu sağlayabilir.

Sarkoidoz Tedavisinde Antisitokinler Pentoksifilin (POF): TNF ve IL-12 salınımını inhibe eder. Tek başına veya steroidle beraber olumlu etkisi var. Talidomid: TNF-α üretimini baskılar. Deri sarkoidozunda kullanılmıştır. Teratojenik.

Sarkoidozda Tedavi Algoritması

OLGU I A.S.K. 25 yaşında, kadın, üniversitede master öğrencisi Öksürük Ateş Gece terlemesi İştahsızlık Kilo kaybı Efor dispnesi yakınmalarıyla başvurdu.