Vajinal Miyomektomi Prof.Dr.Metin ÇAPAR

Geçmişten Günümüze Vajinal Miyomektomi İlk abdominal miyomektomi Atlee kardeşler tarafından 1844 de gerçekleştirilmiştir. İlk vajinal miyomektomi ise Washington Atlee tarafından bir yıl sonrasında gerçekleştirilen pedünküle submukoz fibroid vakasıdır. Küçük submüköz miyomların avulsiyon veya pedikül ligasyonu ile alınmasını ilk olarak 1942 de Isadore Rubin göstermiştir.

Vajinal Miyomektomi Teknikleri Miyomların pozisyon,büyüklük ve sayısına göre 4 farklı teknik kullanılabilir. Tip 1 Prosedür:Prolabe submukoz fibroid miyomların çıkarılmasında ideal bir yöntemdir. Tip 2 ve 3a/b:Servikal dilatasyon veya servikal /uterin insizyon daha yüksek miyomların çıkarılması için kullanılan prosedürdür. Tip 4 prosedür:Daha derinde yerleşen miyomların çıkarılmasında kullanılan prosedürdür.

Sınırlayıcı Faktörler Büyüklük:12-14 haftadan büyük olanlar için bu yöntemlerden hiçbiri uygun değildir. Gebelik:Tip 1 hariç diğer prosedürlerde yeterli vajinal ulaşım yolu ve iyi uterin mobilite gereklidir.

Vajene Prolabe Olan Miyomlar Bu tür miyomlarda histerektomi için başka bir endikasyon yoksa vajinal miyomektomi tercih edilir. Bu ameliyatlar esnasında tam kat doku çevrilmesi neticesinde ekstraperitoneal kanama vakaları bildirilmiştir.Bu yüzden ameliyat esnasında doku bütünlüğü ve kanlanmasına ayrıca önem vermek gerekmektedir.

Ayrıca farklı bir teknik olarak Brooks ve Stage Mayo renal pedikül klempinin miyom çıkarılmasından 24 saat önce konulması göstermiştir. İsrail’de yapılan retrospektif bir çalışmada 52 kadından 46’sında bu ameliyat başarı ile gerçekleştirilmiş ve hastaların hiçbirinde komplikasyon gelişmemiştir.

Vajinal miyomektomi prosedürleri Tip 1:Prolabe pedinküle submukoz miyomların avulsiyonu Tip 2:İntraservikal veya intrakaviter miyomlara insizyonsuz ulaşım Tip 3A:İntrakaviter miyoma insizyonlu ulaşım (Dührssen Servikal İnsizyon) Tip 3B:İntrakaviter miyoma insizyonlu ulaşım (İnsizyon histerotomi gibi uzatılır) Tip 4:Kolpotomi ile intramural ve subseröz miyomların çıkartılması

Vajinal miyomektomi ile abdominal histeroktomiler karşılaştırıldığında postoperatif ateş insidansı ve hastanede yatış süresi daha az görülmüştür.

Prolabe olmayan submüköz miyomlar Morselasyonla vajinal miyomektomi James Murphy tarafından 1893 te yapılmıştı. Bu miyomektomi çivisi kullanarak gerçekleştirilebilir. Fundusa yakın yerlerde uterin inversiyon ve perforasyonundan kaçınılmak için parmak eksplorasyonu kullanarak künt diseksiyon tercih edilir.

Lozenge (left) and Echelle or Ladder (right) Morcellation.

Result of Echelle morcellation.

İnsizyonsuz teknik (Tip 2) Servikal kanal veya uterin kavitede olan miyomlara serviks dilatasyonu gereklidir, mekanik dialatorlar veya Laminaria ‘tents’ kullanılabilir. Morselasyon gerekebilir, kanama olursa foley kateter konulabilir.

İnsizyonlu Teknik (Tip 3) Pedünküle intrakaviter miyomlar için kullanılır. Tip 3a da longitudonal median servikal insizyon kullanılır (Dührssen insizyonu). Litotomi pozisyonunda servikse lokal anestezi yapılır. İnsizyon anterior veya posteriorda yapılır. Miyomektomi sonrası servikal insizyon sütüre edilir. Submuköz miyom kavitede daha yüksek bir yerdeyse, pedinküle değilse veya intramuralse basit avülsiyon için uygun değildir. Bu durumlarda insizyon uterusa uzatılır. (Vajinal medial histeretomi şeklinde)

Tip 3 b de insizyon anteriorda ise mesaneye dikkat edilmelidir Tip 3 b de insizyon anteriorda ise mesaneye dikkat edilmelidir. Posteriorda ise douglas boşluğuna girilir. Miyoma ulaşıldıktan sonra pedikül tutulur, kesilir ve ligate edilir. Miyomun intramural uzantısı varsa parmak veya makasla çıkarılır. Büyük miyomlarda morsilasyon gerekebilir. İnsizyonlar onarılır peritoneal kaviteye girildiyse o da kapatılır.

Anterior non-prolapsed submucous fibroid, and access by anteromedian hysterotomy inType 3b myomectomy.

Tip 4: kolpotomiyle subseröz miyomların çıkarılması Bu teknik ilk olarak intramural miyomların çıkarılması için 1994 te bildirilmiştir. Hastanın vajinal miyomektomi için uygun olup olmadığı genel anestezi altındaki ameliyattan hemen önceki muayenesinde belli olur. Hastadan buna göre onay alınmalıdır

excavatio rectouterina vesicouterina excavatio rectouterina (Douglas çıkmazı)

Fornix posterior Ostium uteri Fornix anterior

(Lig. cardinale, Mackenrodt bağı) Lig. rectouterinum (uterosacralis) Lig. latum uteri Lig. transversum Cervicis (Lig. cardinale, Mackenrodt bağı) Lig. pubocervicale Lig. pubovesicale

Anterior ya da posterir kolpotomi seçimi miyomun pozisyonuna bağlıdır Anterior ya da posterir kolpotomi seçimi miyomun pozisyonuna bağlıdır. Mümkün oldukça posterior kolpotomi tercih edilmelidir. Çünkü douglas boşluğu cerrahi için daha çok alan sağlar. Aynı zamanda bu şekilde anterior kolpotomideki mesane diseksiyonundan kaçınılır.

Son on yıl içinde bu teknikle ilgili birkaç çalışma yayınlanmıştır Son on yıl içinde bu teknikle ilgili birkaç çalışma yayınlanmıştır. Bir fransız grup tek posterior miyomu olan hastalarda vajinal miyomektomiyi posterior kolpotomi ile gerçekleştirmiştir. Çıkardıkları sonuç posterior vajinal miyomektomi mümkün, tekrarlanabilir bir cerrahidir ve başarı oranı %80 olarak bildirilmiştir.

Uterus’un arkaya yer değiştirmesi normal Retrofleksiyon normal Aşırı antefleksiyon normal

Aynı grup tarafından 2008 de yayınlanan başka bir çalışmada 108 hastaya posterior kolpotomi ile miyomektomi yapılmıştır. Bu vakaların 90 ında tek miyom mevcuttu. 27 hastada komplikasyona rastlanmıştı. Bunların 17 sinde miyomektomiyi tamamlamak için laparotomiye geçilmişti.

Rastlanan komplikasyonlar 1-rektal injuri, hemoglobin değeri 6 g/dL nın altına düşen 3 kanama vakası, 1 hematom ve 5 apse Hastaların çoğunda vajinal miyomektomi öncesi hastanın vajinal miyomektomi için uygun olup olmadığı açısından diagnostik laparoskopisi yapılmıştı.

İtalya da yapılan başka bir çalışmada 18 vakaya posterior vajinal miyomektomi yapılmıştır. Bu hastaların 10cm den küçük olan 5ten az semptomatik miyomları vardı. Uterusları 16 haftadan küçüktü. Hastaların 17sinde başarıyla tamamlanmıştı. Başka bir grup miyomektominin anterior kolpotomi ile mümkün olduğunu göstermişti. Bu vakalarda 9cm e kadar miyomlar çıkarılmlıştı.

Bir olgu sunumunda 54 gr ağırlığı olan anterior subseröz miyom spinal anestezi altında anterior kolpotomi ile çıkarılmıştı. Hastanı disparoni ve sık idrara çıkma semptomu giderilmişti. Bu hasta aynı günde taburcu edilmişti. Çinli bir grup retrospektif olarak 90 vajinal miyomektomi vakasını 93 abdominal miyomektomi vakasıyla karşılaştırmıştı. Vajinal miyomektomililerin %90 ı başarılıydı. Bunların 36 sı anterior kolpotomi, 56 sı posterior kolpotomi ile yapılmıştı. Vajinal grupta postop ateşin daha az görüldüğü tespit edilmişti.

Surgical Treatments Conservative surgery Definitive surgery Myomectomy (L/T, L/S, H/S) Myolysis (Coagulation, Diathermy, Cryomyolysis) Laparoscopically asisted myomectomy (LAM) Laparoscopic uterine artery ligation Laparoscopic-ultraminilaparotomic myomectomy (LUM) Definitive surgery Hysterectomy (supracervical or total) Laparotomic hysterectomy Vaginal hysterectomy Laparoscopic total hysterectomy Laparoscopic asisted vaginal hysterectomy (LAVH)

Laparotomic & Laparoscopic Myomectomy: Conversion risk factors to Laparotomy; > 50 mm fibroids Intramural localization Anterior corpus localization Pre-Operative GnRH analog treatment Dubuisson et al, 2001 laparoscopic Myomectomy Should be limited to < 6-7 cm fibroids Mals 1996, Parker WH 1994 Should be limited to 5-15 cm solitary fibroids Ribetro SC 1999 As you see when we chose the laparoscopy we should have care the convertion risk factors to laparotomy for unneccesary surgery The common opinion for limitation of laparoscopy is published in two studies Myomectomy should be limited to smaller than 6-7 cm fibroids And it should be limited to 5-15 cm fibroids

Laparoscopic Surgery Risks Operative gynecologic laparoscopy is associated with acceptable morbidity rate, but can not be overlooked. Overall complication rate 19.2% Complication rate seems to be higher in advanced procedures ( LAVH) Most common Complications 35.3% (insertion of Veresse needle or trocar and creation of pneumoperitoneum) Severe emphysema Vascular injuries Operator Expreince Increased Patient BMI Conversion Rate to laparotomy Complication rate Conversion Rate to laparotomy Blood loss Am J Obstet Gynecol. 2002 J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002

Vajinal Miyomektomi ve Laparoskopik Miyomektominin Karşılaştırılması Yapılan çalışmalar vajinal miyomektominin operasyon süresinin daha kısa sürede olduğunu gösterdi. Postoperatif morfin ihtiyacının da daha az olduğunu göstermiştir. İyileşme ve hastane yatış süresinin benzer olduğu görülmüştür.

Laparoskopik asiste vajinal miyomektomi Laparoskopi kullanımı pelvisin daha iyi görüntülenmesini sağlar, fundustaki miyomlara ulaşmayı sağlar ve adezyonu varsa giderilmesini ve başka patoloji varsa tedavi imkanı sağlar. Ama sadece laparoskopik teknikle karşılaştırıldığında vajinal miyomektomide miyomlar direkt palpe edildiği için laparoskopiyle görülemeyen miyomların da daha iyi çıkarılması mümkün olur. Ayrıca ameliyat süresinin daha az olduğu görülmüştür. Uterin defektin daha sağlam onarımı mümkün olur. Bu şekilde ileriki gebeliklerde uterin rüptür riski azalmış olur.

Vajinal grupta bağırsak fonksiyonu geri dönme süresi ve hastane yatış süresinin daha kısa olduğu görülmüştü. Ayrıca hasta memnuniyetinin daha fazla olduğu görülmüştü. Vajinal miyomektomi tekniğinedeki ilerlemeler miyomektomi kolaylığını artırıyor. Finlandiyalı bir grup vajinal miyomektomide çivi kullanımı sonucu kolpotomi ile çıkarılan bölgenin daha iyi traksiyonunu sağladılar.

Mini Laparotomiyle Laparoskopik asiste miyomektomi Bu da alternatif bir teknik olarak bildirilmiştir. Obezite (BMI > 35) durumunda bu tekniği uygulamak zorlaşır. Çünkü küçük bir insizyonla miyoma ulaşmak zorlaşır. Obez kadınlarda laparotominin cerrahi riski, laparoskopinin anestezi riski ve genel anestezi riskinden kaçınmaktan dolayı vajinal yöntem optimaldir.

Wei ve arkadaşları yaptıkları çalışmada vajinal miyomektomi için şunları söylemişlerdir:’’Vajen cerrahisi potansiyeli tam olarak değerlendirilmeyen pelvise açılan doğal bir geçiştir.’’ Biz de vajinal cerrah olmak için bu fırsatı değerlendirerek cerrahi sanatımızı giderek geliştirerek ve ortaya çıkan faydaları hastalara aktarmak amacıyla bu tekniği savunuyoruz.

TEŞEKKÜRLER