KATATER İNFEKSİYONLARI VE ÖNLENMESİ Dr.Sevinç GÜNERİ

DAMAR İÇİ KATATERLER 1. Periferik venöz kataterler, 2. Santral venöz kataterler, 3. Pulmoner arter kateteri, 4. Periferik arter kateteri.

SANTRAL VENÖZ KATATERLER Kalış süresine göre: Geçici, Yarı kalıcı-tünelli, Kalıcı-port sistemli Takılış yerine göre Juguler, Subklavyen, Brakial, Femoral. Lümen sayısına göre Tek lümenli Çift lümenli Çok lümenli Kullanım amacına göre Basit damar yolu, Hemodiyaliz, TPN ve Kemoterapi kateteri.

Santral Venöz Kateter Endikasyonları 1. TPN 2. Hemodiyaliz 3. Hemoferez, aferez 4. Santral venöz basınç ölçümü 5. Santral venöz O2 ölçümü 6. Özel ilaçlar uygulama yolu 7. Basit venöz yol

TANIMLAR Kateter Kolonizasyonu Herhangi bir klinik bulgu olmadan, kateter ucu, subkütan kateter segmenti veya kateter birleşme yerinden (hub) alınan kültürlerde anlamlı üreme (semikantitatif kültürde > 15 kob veya kantitatif kültürde > 10 3 kob) olmasıdır.

TANIMLAR Kateter Çıkış Yeri İnfeksiyonu Kateter çıkış yerinin < 2 cm çevresindeki ciltte eritem veya endürasyon (eşlik eden KDİ ve pürülan materyal olmaksızın) saptanmasıdır.

TANIMLAR Tünel İnfeksiyonu Kateter çıkış yerinden itibaren, kateter boyunca; > 2 cm’lik bir alanda hassasiyet, eritem veya endürasyon (eşlik eden KDİ olmaksızın)saptanmasıdır.

TANIMLAR Cep İnfeksiyonu Kalıcı bir DİK’nın subkütan cebinde, üzerindeki ciltte spontan rüptür, drenaj veya nekroz bulunup bulunmamasından bağımsız olarak pürülan sıvı (eşlik eden KDİ olmaksızın) saptanmasıdır.

TANIMLAR İnfüzyon Sıvısına Bağlı Bakteremi İnfüzyon sıvısından ve tercihan perkütan yolla alınan kan kültürlerinden; aynı mikroorganizmanın üretilmesi ve gösterilebilen başka bir infeksiyon kaynağı bulunmamasıdır.

TANIMLAR KBKDİ(Katatere bağlı kan dolaşımı infeksiyonu) DİK’sı olan bir hastada en az bir periferik kan kültürü pozitifliği ile tanı konan bakteremi/fungemi ve eşlik eden klinik infeksiyon bulgularının(ateş, titreme ve/veya hipotansiyon) saptanmasıve kateter dışında başka bir infeksiyon kaynağının bulunmamasıdır.

TANIMLAR Laboratuvar Olarak Kanıtlanmış Kan Dolaşımı İnfeksiyonu 1. Kan kültüründen patojen olduğu bilinen bir mikroorganizmanın izole edilmesi ve bu patojenin başka bir yerdeki infeksiyon ile ilişkili olmaması: Başka bir yerdeki infeksiyonla ilişkili patojen kan kültüründe ürerse bu “sekonder kan dolaşımı infeksiyonu” olarak kabul edilmelidir. İntravasküler katetere bağlı bakteremi ise primer kan dolaşımı infeksiyonu olarak ele alınır.

TANIMLAR Laboratuvar Olarak Kanıtlanmış Kan Dolaşımı İnfeksiyonu 2. Ateş, titreme veya hipotansiyondan biri ve aşağıdakilerden birinin olması: – Cilt flora üyesi bir mikroorganizmanın (difteroidler, koagülaz-negatif stafilokoklar, mikrokoklar, vb.) iki farklı kan kültüründe üremesi ve başka bir bölgedeki infeksiyonla ilişkisinin olmaması, – Hastada intravasküler bir cihaz varsa kültürde cilt flora üyesi bir organizma üremesi ve doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması,

TANIMLAR Klinik Sepsis 1. Başka bir nedene bağlanamayan ateş (>38°C), hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 90 mm Hg) veya oligüriden (< 20ml/saat) birinin ve aşağıdakilerden hepsinin olması: – Kan kültürü alınmamış olması, kültürde üreme olmaması veya kanda antijen saptanmaması, – Başka bir bölgede infeksiyon olmaması, – Doktorun sepsis için uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması.

KATETER İLİŞKİLİ İNFEKSİYONLARIN TANISI Klinik Tanı Katater ucu kültürü Kateter Lümeninden ve Periferden Alınan Kan Kültürleri

Sadece KBKDİ şüphesi bulunan durumlarda kateter kültürü yapılmalıdır.

SVK’ya bağlı KDİ’den şüphelenilen hastalardan farklı zamanlarda ve farklı damarlardan olacak şekilde en az iki kan kültürü alınmalıdır.

KBDİ’ler, EPIC çalışmasında %12’lik sıklıkla tüm hastane infeksiyonları içinde en sık karşılaşılan dördüncü infeksiyon

NNIS SVK-KDİ ( ) Anestezi YBÜ 2007 ICU/DUnMeanPercentile %10 %25 %50 %75 %90 Medical ICU DU

yılları arasında NNIS hastanelerinden bildirilmiş SVK ilişkili KDİ insidansları: Her 1000 SVK gününde 2.2 (kardiyotorasik YBÜ’lerde), 4.2 (koroner ünitesinde)

Hastane Kökenli Kan Dolaşımı İnfeksiyonlarından En Sık İzole Edilmiş Patojenler-NNIS Patojen % % Koagülaz-negatif stafilokok Staphylococcus aureus Enterococcus spp Escherichia coli 6 2 Enterobacter spp. 5 5 Pseudomonas aeruginosa 4 4 Klebsiella pneumoniae 4 3 Candida spp. 8 8

Kateter giriş yeri ve kateter birleşme yeri, kateter infeksiyonlarının en sık kaynağını oluşturmaktadır.

Kısa süreli kalan periferik olarak takılmış kateterlerde infeksiyon kaynağı çoğunlukla kateter giriş yeridir. Uzun süre takılı kalan kalıcı kateterlerde infeksiyon kaynağı çoğunlukla kateter birleşme yeridir.

Hastaya bağlı risk faktörleri Cilt bütünlüğünün bozulması (yanık, psöriyazis gibi) Altta yatan hastalığın ağırlığı Başka bir bölgede infeksiyon varlığı (hematojen yayılım) Hastanın cilt mikroflorasında değişiklik olması Granülositopeni

Katetere bağlı faktörler Kateterin yapısı (esneklik-sertlik, yapıldığı materyal, trombojenite, mikrobiyal aderens özellikleri) Materyal Katılık Trombojenite Uzun süreli kullanım uygunluğu Poliüretan Evet Hidromerle kaplı poliüretan + + Evet Polietilen Hayır Polivinilklorid Hayır Propilen Hayır Naylon Hayır Teflon Evet (?) Silikon 0 + Evet

Katetere bağlı faktörler Kelebek iğnelerin kullanımı sırasında, IV sıvıların subkütan dokuya kaçışının daha sık olduğu görülmüştür.

Katetere/hastaneye bağlı faktörler Kateter lümen sayısı Kateterin acil koşullarda takılması Kateter takılması ve bakımı sırasında aseptik teknikten uzaklaşılması Kateter yerleştirme bölgesi (juguler, subklavyen ve femoralden daha riskli) Kateter yerleştirme şekli (“cut-down”, perkütanöz yerleştirmeden daha riskli) Kontamine antiseptik cilt solüsyonları Kateterin sık manipülasyonu Sağlık çalışanlarının hijyeni (el yıkama) Kateter kullanım amacı (TPN uygulanması daha riskli) Kateterin kalma süresi (kateter kolonizasyonu ve kateter ilişkili kan dolaşımı infeksiyonu olasılığı zamanla artar)

KATETER İLİŞKİLİ İNFEKSİYONLARI ÖNLEME STRATEJİLERİ Kategori IA: Iyi planlanmış deneysel, klinik veya epidemiyolojik çalışmalarla desteklenen ve uygulamaya konulması kuvvetle tavsiye edilen öneriler. Kategori IB: Bazı deneysel, klinik veya epidemiyolojik çalışmalarla desteklenen ve uygulamaya konulması kuvvetle tavsiye edilen öneriler.

KATETER İLİŞKİLİ İNFEKSİYONLARI ÖNLEME STRATEJİLERİ Kategori IC: Yasal düzenlemelerle belirlenen kurallar. Kategori II: Bazı klinik veya epidemiyolojik çalışmalarla desteklenen ya da teorik bir açıklamasıolan ve uygulamaya konulması tavsiye edilen öneriler. Çözümlenmemiş konu: Üzerinde görüş birli- ğine varılmamış olan veya yeterli bilimsel kanıt bulunmayan konular.

KATETER İLİŞKİLİ İNFEKSİYONLARI ÖNLEME STRATEJİLERİ 1.Sağlık Çalışanlarının Sürekli Eğitimi ve Kalite Kontrol(IA). YBÜ’lerde yeterli sayıda hemşire bulundurulmalıdır (IB).

KATETER İLİŞKİLİ İNFEKSİYONLARI ÖNLEME STRATEJİLERİ 2. Sürveyans Kateter giriş bölgesi düzenli olarak kontrol edilmelidir.(IB) Kateteri takan kişi, kateterin takıldığı ve çı- karıldığı gün ve saatler, pansuman değiştirilme tarihleri kaydedilmelidir (II). Kateter ucundan rutin kültür gönderilmemelidir(II).

KATETER İLİŞKİLİ İNFEKSİYONLARI ÖNLEME STRATEJİLERİ 3. El Hijyeni Kateterle ilgili her tür manipülasyondan önce ve sonra el hijyeni sağlanmalı (IA) Eldiven kullanımı el hijyeni gerekliliğini ortadan kaldırmaz.

KATETER İLİŞKİLİ İNFEKSİYONLARI ÖNLEME STRATEJİLERİ 4. Kateter Takılması ve Bakımı Sırasında Aseptik Tekniğe Uyulması(maske,kep,örtü,giysi ) Periferik DİK’lari takarken temiz eldiven Santral kateterler takılırken steril eldiven giyilmelidir (IA). Pansuman değiştirimi temiz veya steril eldiven

KATETER İLİŞKİLİ İNFEKSİYONLARI ÖNLEME STRATEJİLERİ 5. Kateter Takılması “Cut-down” işlemi rutin olarak kullanılmamalıdır.

KATETER İLİŞKİLİ İNFEKSİYONLARI ÖNLEME STRATEJİLERİ 6. Kateter Giriş Yerinin Bakımı Cilt Antisepsisi %2’lik klorheksidin tercih edilmeli Antiseptik solüsyon cilt üzerinde kalmalı ve hava ile temas ederek kuruması beklenmeli(IB) Povidon iyot en az iki dakika

KATETER İLİŞKİLİ İNFEKSİYONLARI ÖNLEME STRATEJİLERİ 7. Kateter Giriş Yeri Örtüleri Kateter giriş yerinin örtülmesi için steril gazlı bez veya steril, şeffaf, yarı geçirgen örtüler kullanılmalıdır (IA). Kalıcı SVK’ların giriş yeri tamamen iyileştikten sonra kapatılmasına gerek yoktur (II). Kateter pansumanı nemlendiğinde, gevşediğinde veya gözle görülebilir kirlenmede mutlaka değiştirilmelidir (IB).

KATETER İLİŞKİLİ İNFEKSİYONLARI ÖNLEME STRATEJİLERİ 7. Kateter Giriş Yeri Örtüleri Geçici Kateter pansumanı Transparan örtü varsa en az haftada bir kez değiştirilmelidir (II).Gaz pansuman 2 günde bir Tünelli katater Haftada bir Hemodiyaliz kateterleri dışında, kateter giriş yerine antibiyotik içeren krem uygulanması önerilmez (IA).

KATETER İLİŞKİLİ İNFEKSİYONLARI ÖNLEME STRATEJİLERİ KATATER BAKIMI a.Çok lümenli bir kateter kullanılıyorsa lümenlerden biri sadece parenteral beslenme için ayrılmalıdır (II). b. Antibiyotikli yıkama solüsyonları; KBKDİ gelişmesini önlemek için rutin olarak antibiyotikli yıkama solüsyonlarının kullanılması önerilmez.

KATETER İLİŞKİLİ İNFEKSİYONLARI ÖNLEME STRATEJİLERİ KATATER BAKIMI Kateter giriş yeri bakımının kullanılan kateter materyali ile uyumlu olmasına özen gösterilmelidir.

KATETER İLİŞKİLİ İNFEKSİYONLARI ÖNLEME STRATEJİLERİ 8. DİK’ların Seçimi ve Değiştirilmesi DIK’ların takılacağı bölge seçilirken komplikasyon (infeksiyon ve infeksiyon dışı) gelişme riskinin en düşük olduğu bölge ve teknik tercih edilmelidir (IA). Tünelsiz SVK’ların juguler veya femoral ven yerine subklavyen vene takılması önerilir (IA) Hasta bakımı için gerekli olan en az sayıda port veya lümene sahip SVK’ların kullanılması tercih edilmelidir (IB).

KATETER İLİŞKİLİ İNFEKSİYONLARI ÖNLEME STRATEJİLERİ 8. DİK’ların Değiştirilmesi EN KISA SÜREDE DİK ÇEKİLMELİDİR. (IA). Periferik katater giriş bölgesi olarak üst ekstremite tercih edilmelidir. Santral venöz kateterler rutin olarak değiştirilmemelidir (IB).

KATETER İLİŞKİLİ İNFEKSİYONLARI ÖNLEME STRATEJİLERİ 8. DİK’ların Seçimi ve Değiştirilmesi Erişkin PVK’ların saatte bir değiştirilmeli Çocuk PVK’ların rutin değiştirilmesine gerek yoktur Kateter giriş yerinde pürülan materyal SVK değiştirilmelidir (IB) KBKDİ SVK değiştirilmelidir (II) KBKDİ ‘de SVK değiştirme kılavuz tel ile yapılmamalı

KATETER İLİŞKİLİ İNFEKSİYONLARI ÖNLEME STRATEJİLERİ 9. İnfüzyon Setlerinin, İğnesiz Sistemlerin ve Parenteral Sıvıların Değiştirilmesi İnfüzyon setleri rutin değişimi 72 saatte (IA) Kan,kan ürünleri, lipid emülsiyonları setleri değişimi 24 saatte(II) Propofol infüzyonu setleri değişimi 6-12 saatte (IA)

KATETER İLİŞKİLİ İNFEKSİYONLARI ÖNLEME STRATEJİLERİ İğnesiz damar içi sistemler Değişim 72 saatte bir(II) Kapaklar 72 saatten kısa aralıklarla değiştirilmeli(II) “Giriş port”una uygun antisepsi ile giriş(IB)

KATETER İLİŞKİLİ İNFEKSİYONLARI ÖNLEME STRATEJİLERİ Parenteral sıvılar Lipid içeren solüsyon infüzyonu 24 saatte(IB) Sadece lipid solüsyon infüzyonu 12saatte(IB) Kan ve kan ürünlerinin infüzyonu 4 saatte (II)

KATETER İLİŞKİLİ İNFEKSİYONLARI ÖNLEME STRATEJİLERİ 10. IV Enjeksiyon Portları Enjeksiyon portları sisteme giriş için kullanılmadanönce %70’lik alkol veya bir iyodofor ile temizlenmelidir (IA). Kullanılmayan bütün üçlü musluklar (stopcock) kapalı tutulmalıdır.

KATETER İLİŞKİLİ İNFEKSİYONLARI ÖNLEME STRATEJİLERİ 11. IV Karışımların Hazırlanması ve Kalite Kontrolü Son kullanım tarihi geçmiş olan veya bulanık olduğu görülen, içinde partikül bulunan,kabında çatlak olan hiçbir parenteral solüsyon kullanılmamalıdır (IB). Tek dozluk ampul veya flakonlar tercih edilmelidir (II)

KATETER İLİŞKİLİ İNFEKSİYONLARI ÖNLEME STRATEJİLERİ 12. Filtreler İnfeksiyon kontrolü amacıyla rutin olarak filtre kullanımı önerilmez (IA).

KATETER İLİŞKİLİ İNFEKSİYONLARI ÖNLEME STRATEJİLERİ Multidoz flakonlar kullanılacaksa Multidoz flakonlar açıldıktan sonra buzdolabında saklanmalıdır (II). Kullanım öncesinde multidoz flakonların giriş diyaframı %70’lik alkol ile temizlenmelidir (IA).

KATETER İLİŞKİLİ İNFEKSİYONLARI ÖNLEME STRATEJİLERİ 13. Profilaktik Antimikrobiyal Kullanımı Antimikrobiyal profilaksi önerilmez (IA).