Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Akılcı İlaç Kullanımı Prof. Dr. Dilek ARMAN Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı

Dünya - Türkiye İlaç Pazarı Kalp-Dolaşım Sistemi % 20 % 15 Merkezi Sinir Sistemi % 17 % 11 Gastro-intestinal Sistem % 15 % 12 Solunum Sistemi % 10 % 9 Anti-enfektifler % 9 % 22 Lokomotor Sistem % 6 % 11 Ürogenital Sistem % 5 % 4 SCRIP No: 2809/10 20-25 Aralık 2002, s. 19 - IMS Türkiye, 2002

Tedavi Gruplarına Göre İlaç Kullanım Oranları Tedavi Grubu 2003 Pazar payı(%) 2002 2001 1999 Antibiyotikler 17,4 18,1 18,2 20,4 Ağrı Kesiciler 12,9 12,3 12,1 13,2 Soğuk Algınlığı ve Öksürük İ. 8,9 8,4 7,9 Kalp ve Damar Hastalıkları İ. 6,4 6,1 5,5 4,4 Sinir Sistemi İlaçları 3,6 3,7 3,5 2,9 Sindirim Sistemi İlaçları 4,9 5,2 3,2 Hormonlar 4,3 4,5 4

Akut rinit tanısı konduğunda antibiyotik gerekliliği olasılığı nedir? %98 %75 %50 %0

Üst Solunum Yolu İnfeksiyonlarında Antibiyotik Kullanımı (n= 502) % Uygunsuz kullanım %29.7 Leblebicioglu et al. J Chemotherapy 2002

Hastanede Antibiyotik Kullanımı Hastaneye kabul edilen hastaların %25-35’ine antibiyotik kullanılıyor Yanlış kullanım oranı % 40-53 Tünger Ö. Int J Antimic Agents 2000; 15:131-135 Ünal S. Ankem Derg 1996; 10(3), 241-246

Hastanelerde Antibiyotik Kullanımı Nokta prevalans çalışması 18 hastane, 9471 hasta Antibiyotik kullanımı % 30.6 Tedavi % 44.8 Ampirik kullanım % 78.4 Profilaksi % 44.2 Nedeni bilinmiyor % 7.2 Usluer, ve ark. 20 Mart 2002

Antibiyotiklerin gereksiz kullanımı: Bakteriyel direnç gelişimi Gereksiz ekonomik yük Gereksiz yere gelişen yan etki Dirençli bakterilerle gelişen tedavisi daha güç infeksiyonlar Ek morbidite ve mortalite nedeni

Sorunun asıl nedeni Eğitim eksiklikleri Yanlış antibiyotik kullanım alışkanlıkları Sosyal güvence sistemleri Sosyal güvence kapsamındakiler Rasyonel olmayan tedavi Sosyal güvence kapsamı dışındakiler Yetersiz tedavi Çakır N. Klimik Derg. Cilt 14, Sayı:2.2001, S: 35-40

Boğaz ağrısı, kuru öksürük ile başvuran erişkin hastada antibiyotik reçetelemenizin nedeni nedir? Streptokokkal olması olasılığı %90 Çoğu viral ama kullanmama ile ilişkili risk endişelendiriyor Tetkik olanağımız yok Hasta beklentileri Antibiyotik reçetelemem, bilgi veririm

Çok Fazla Antibiyotik Reçetesinin Nedenleri: Kullanmama riskinin verdiği endişe Kültür ve tedavi alışkanlıklarındaki farklılıklar Hasta beklentileri Yerel formüler ve sağlık politikaları Direnç paterni Leibovicci L, Berger R. J antimicrob Chemother 2001;48:535-540 John JF, Fishman N. CID 1997; 24:271-485

Uygunsuz antibiyotik kullanımı Reçetesiz antibiyotik kullanım oranı %32 Fas, Tayland, Türkiye ve Kolombiya’da antibiyotik beklentisi yüksek Antibiyotik yazılması için hekime baskı var Antibiyotik kullanımı için yakınmalarını abartma (%11) Pechere JC. Clin Infect Dis 2001; 33(Supll 3): 170-173

Türkler ve Kolombiyalılar en duygusal hasta grubu Onlara göre antibiyotikler; Güçlü ilaçlardır Bağışıklık sistemini güçlendirirler Anneler; Solunum yolu infeksiyonlarını çok önemsiyorlar Tedaviye karar vermede, kendilerini doktordan daha yetkin olarak düşünüyorlar Pechere JC. Clin Infect Dis 2001; 33(Supll 3): 170-173

Hekimi Akılcı Olmayan Reçeteleme’ye iten Nedenler Hasta Baskısı Zaman yetersizliği Firma Tanıtım Elemanlarının Baskısı Çok sayıda preparat ve jenerik varlığı CDC, 2000 Clin Pharm & Ther, 2003 Patient Education and Councelling, 2002

İnfeksiyon tedavisi ile hipertansiyon tedavisi farklı mı?

İnfeksiyon-dışı İlaç Tedavisi hasta

Antibiyotik Tedavisi hasta ilaç Etken mikroorganizma

Antibiyotik Tedavisi Antibiyotik Patojen m.o UYGUN AB Konak Savunma Virulans Farmakodinamik etkileşim UYGUN AB Antibiyotik Konak Farmakokinetik etkileşim 19

Şşşt ! Ufaklık ! Süper mikrop olmak ister misin.? Şundan biraz genomuna ekledim mi…. Penisilin bile sana bişey yapamaz….! Pnömo Jones’un , Antibiyotik Direnç çetesi elemanları ile ilk karşılaşması, hastane mutfağına yaptığı kısa ziyaret sırasında gerçekleşti

Akılcı İlaç Yazma Süreci Problemin tanımlanması (Semptom: yüksek ateş, halsizlik, iştahsızlık, öksürük, yan ağrısı) 2. Tedavi amaç(ları)nın belirlenmesi (Semptomların giderilmesi, Mikrobiyal eradikasyon) İnfeksiyon Hastalığı mı?

3. Etkili ilaç gruplarının listelenmesi Pnömoni tedavisinde etkili İlaç Grupları Makrolidler Kinolonlar 1-4. kuşak ??? Beta laktamlar Penisilinler Sefalosporinler 1-4. kuşak ??? Karbapenemler FK/FD

3. Etkili ilaç gruplarının listelenmesi Pnömoni tedavisinde etkili İlaçlar Makrolidler Klaritomisin, Azitromisin, Diritromisin Kinolonlar Levofloksasin, Moksifloksasin Beta laktamlar Ampisilin-Sulbaktam, Seftriakson, Sefotaksim

Antibiyotik Tedavi İlkeleri Doğru İlaç Mikroorganizmaya in vitro etkinliğinin olması. Klinik çalışmalarda aynı indikasyonda etkili olduğunun kanıtlanması. Direnç oranları Etkinlik Düşük direnç geliştirme potansiyeli İlaç yan etkileri İlaç-ilaç etkileşimleri Güvenlilik

Antibiyotik Tedavi İlkeleri Doğru İlaç Tedavinin uygulanması olasılığı Uygunluk Hasta uyumu Maliyet Ucuz olması

(MAUA: Multi-Attribute Utility Analysis; 4. Kriterlere göre “uygun” ilaç seçilmesi (MAUA: Multi-Attribute Utility Analysis; Çok amaçlı kullanım analizi) 5. Kişisel ilaç listesinin hazırlanması

Çok yönlü analiz (MAUA) Etkinlik % Güvenlik Uygunluk Maliyet TOPLAM % 100

Çok yönlü analiz (MAUA) Etkinlik % Güvenlik Uygunluk Maliyet TOPLAM % 100 Genel 25 100

Çok yönlü analiz (MAUA) Etkinlik % Güvenlik Uygunluk Maliyet TOPLAM % 100 Genel 25 100 Bakteriyel Sistit 30 20

Çok yönlü analiz (MAUA) Etkinlik % Güvenlik Uygunluk Maliyet TOPLAM % 100 Genel 25 100 Bakteriyel Sistit 30 20 Bakteriyel Menenjit 80

Çok yönlü analiz (MAUA) Bakteriyel Menenjit Etkinlik % 80 Güvenlik % 20 Uygunluk % 0 Maliyet TOPLAM % 100 Penisilin 3 5 3. Kuşak SS 4 2

Çok yönlü analiz (MAUA) Bakteriyel Menenjit Etkinlik % 80 Güvenlik % 20 Uygunluk % 0 Maliyet TOPLAM % 100 Penisilin 3 3x0.8=2.4 5 5x0.2=1.0 3x0.0=0.0 3.4 3. Kuşak SS 5x0.8=4.0 4 (4x0.2=0.8 5x0.0=0.0 2 2x0.0=0.0 4.8

Akılcı Reçete yazılır! 8. Hastaya gereken bilgi ve uyarılar söylenir. İlacın etkileri Yan etkileri İlacın nasıl kullanılacağına ilişkin talimatlar Uyarılar Kontrol Hastaya herşeyin açık olup olmadığının sorulması 9. Tedavinin izlenmesi (ve sonlandırılması)

Tedavinin İzlenmesi: Yan Etkiler Ateş Klinik göstergeler Kaşıntı Döküntü... Renal fonksiyon Lab. göstergeleri Karaciğer enzimleri ESH, CRP

Akılcı İlaç Kullanımı Sorumluları Hükümetler Tüm nüfusun gereksinimlerini karşılayacak yeterli sağlık sistemi Üstün nitelikli ürünlerin uygun şekilde sunulması İlaç Sanayi İyi Üretim Uygulamaları Tam ve yansız bilgi ulaştırılması Tanıtımda etik

Akılcı İlaç Kullanımı Sorumluları Üniversiteler Hekim eğitimi Uzman eğitimi Toplum * %45 kendi kendine antibiyotik kullanıyor %16’sı şikayetleri geçince kesiyor %81’i soğuk algınlığı için antibiyotik gerektiğini düşünüyor www.ieis.org *Büke C, ark. IJAA, 2003