Düşük Doz Gonadotropin Uygulaması Dr. Hakan ÖZÖRNEK

WHO grup I düşük FSH ve LH WHO grup II normogonadotropik anovulasyon WHO grup III overyen yetmezlik

Amaç: Monoovulasyon İstenmeyen etki: Birden çok folikül gelişimi

Düşük Doz Protokol Ovulasyon oranı % 70 Çoğul gebelik oranı % 36 OHSS oranı %14 150 75

Kronik düşük doz protokolü Maksimum doz 225 IU/gün 15 mm üzerinde 3 ten fazla folikül varsa siklus iptal Ovulasyon oranı % 69 Çoğul gebelik oranı %6

Başlama dozu belirlenmesi BMI PCOS varlığı Önceki cevaplar

PCOS PCOS hastalarında 75 IU vs 52.5 IU karşılaştırılmış Monofoliküler gelişme 52.5 IU da daha fazla %84 vs %72 Ovulasyon oranı Gebelik oranı Düşük oranı eşit

7 vs. 14 gün Monofoliküler gelişim için 4 gün sabit doz gereklidir. 7 günde arttırmak toplam kullanılan FSH miktarını ve tedavi gün sayısını azaltır. Siklus iptali, E2 konsantrasyonu, folikül sayısı ve gebelik oranları aynı Çoğul gebelik 7 günlük programda %24 14 günlük programda %0 dır.

Çoğul gebelikler 3 adet > 15mm Folikül varsa HCG yapma Gebelik % 17 5 2 Folikül 26 12 3 Folikül 34 20 > 3 Folikül 50

Düşük doz protokolde 6 siklusta kümülatif gebelik %57 Gebeliklerin % 75 i ilk 3 siklusta oluşuyor 6. siklustan sonra gebelik ihtimali çok düşer

Step down protokol PCOS da kullanılıyor 150 IU ile başlanıyor 10 mm üzerinde Folikül gelişimi olduğunda doz önce 112.5 a ve 3 gün sonra 75 IU a düşürülüyor. Başlangıç dozu yüksek olursa multifoliküler gelişim oluşuyor FSH erken düşerse atrezi oluşur

Step up vs. Step down Step up Step down Monofoliküler gelişim %68.2 %32 Siklus iptali %15 %38 OHSS %2.25 %11

FSH dozunu belirleyen faktörler

İlk siklusda step up yap eşik FSH dozunu belirle sonraki sikluslarda step down yap

Multifoliküler gelişimi riski Hiperandrojenizm Yüksek LH Yüksek antral folikül sayısında artar

Tedavide kullanılan toplam FSH dozu Tedavi iptal oranı Ovulasyon oranı Düşük oranı BMI ile orantılıdır. Normogonadotropik hastalarda tedavi sonucunu belirleyen en önemli faktör obezitedir

uHMG vs uhFSH Cochrane Metaanaliz (2000) 14 randomize çalışma Gebelik oranları aynı OHSS riski uhFSH da daha düşük PCOS lu larda uhFSH tercih edilmelidir

uhFSH vs rhFSH Cochrane Metaanaliz (2003) Ovulasyon oranı Gebelik oranı Düşük oranı Çoğul gebelik oranı OHSS oranı aynı rhFSH daha az dozda etkili oluyor ve stimulasyon süresi daha kısa

GnRHa PCOS lu hastalarda kullanıldığında gebelik oranlarını arttırmıyor OHSS oranı da aynı GnRHa eklenmesi tedavi süresini uzatıyor ve maliyeti arttırıyor dolayısı ile tavsiye edilmiyor Antagonist tercih edilebilir

Insulin sensitize edici ajanlar Normogonadotropik hastalarda dahi hiper insülinemi ve obezite anovulasyona sebep olur Kilonun %5-10 luk kaybı üreme fonksiyonlarını geri getirebilir Monofoliküler gelişimi arttırır

Ovulasyon oranları > 20 mm %95.5 19-20 mm %81.2 17-18 mm %72.5

Çoğul gebelik riski yüksek hastalar

Çoğul gebelik riski yüksek hastalar 3 ün üzerinde 10 mm den büyük folikülü olan hastalar E2 > 1000 pg/ml olan hastalar Yaş < 32 olan hastalar

Gonadotropin kullanımı mutlaka monitorize edilmelidir Gonadotropin kullanımı mutlaka monitorize edilmelidir. Bu ilaçlarda etkisiz ve aşırı cevaba yol açan doz aralığı çok dardır

İzlemede E2 ölçümü yanında folikülometride çok önemlidir

Eve Götürülecek Mesaj Hasta karakteristiği tedaviye verilecek cevabı ve sonucu belirliyor Multifoliküler gelişimi önlemek için basamaklı tedavi protokolleri öneriliyor HCG uygulaması kesin kurallara bağlanmalıdır GnRHa yararlı değildir Insülin rezistansı olan hastalarda insülin sensitize eden ajanlar kullanılabilir