Hematüri ve Proteinüri Dr. Bülent TOKGÖZ bulentto@gmail.com

İdrarda olmaması gereken .....üri İdrarda olmaması gereken Hematüri  idrarda eritrosit Piyüri  idrarda lökosit Eosinofilüri  idrarda eosinofil Lipidüri  idrarda lipid Hemoglobinüri  idrarda hemoglobin Miyoglobulinüri  idrarda miyoglobulin Proteinüri  idrarda protein ........üri  idrarda .....

Hematüri ve Proteinüri Böbrek / idrar yolu hastalıklarının bulgusu Böbrek hastalıklarında hiçbir semptom yokken hematüri / proteinüri olabilir! Böbrek hastalıklarının erken tanısında idrar muayenesi çok önemli! Erken tanı son-dönem böbrek yetmezliğine ilerleyişi durdurabilir!

İdrar Muayenesi Makroskopik görünüm Test çubuğu (“Dipstick”) Mikroskopi Proteinüri arama testleri

İdrar ‘dipstick’ analizi

İdrar ‘dipstick’ analizi Klinikte nerede işimize yarar? Dansite ABY ayırıcı tanısı, hiponatremi / hipernatremi, poliüri pH Normal aralık: 4.5-8.5. RTA tanısı, taş değerlendirmesi Protein Glomerül fonksiyon bozukluğunun işareti Kan rk. Hematüri, miyoglobinüri Lökosit İnflamasyon  İYE, interstsiyel nefrit, glomerülonefrit Keton Asetoasetata duyarlı  Ketoasidoz tanısı Nitrit Enterobacteriaceae varlığında pozitifleşir Bilirubin Biliyer veya KC hastalıklarında yükselir Glukoz Hiperglisemi, gebelik, Fanconi sendromu

İdrar Mikroskopisi Hücreler Eritrosit – morfolojiye dikkat! (dismorfik eritrositler  glomerüler) Lökosit – İYE, interstisyel nefrit Epitel – tubuler epitel kümeleri ATN Slendirler Eritrosit slendir  Glomerülonerit Lökosit slendir  Akut interstisyel nefrit, pyelonefrit, glomerülonerit Granüler  ATN Tübüler epitel  ATN Hyalin  Nonspesifik Balmumu slendirler  İlerlemiş böbrek yetmezliği Kristaller Kalsiyum oksalat monohidrat / dihidrat Ürik asit Sistin Strüvit

GBM: glomerül bazal mebranı Hematüri İdrarda anormal sayıda eritrosit Kaynak: İdrar yolunun herhangi bir noktası (GBM distal üretra) Eritrositlerin morfolojisi önemli Mikroskopik hematüri: Sadece mikroskopi veya ‘dipstick’ analiziyle tespit edilebilir Makroskopik hematüri: Çıplak gözle görülebilir  ‘demli çay’, ‘coca-cola’ gibi GBM: glomerül bazal mebranı

İdrarda Kırmızı-Kahverengi Renk Değişikliği Hematüri Dışı Nedenler Hemoglobinüri Miyoglobinüri Gıda boyaları Rifampisin Hemoglobinüri ve miyoglobülinüri durumunda eşlik eden proteinüri ve idrar mikroskopisi yardımcıdır.

Hematüri Her alanda 3’den fazla eritrosit* * Işık mikroskopunda, X400 büyütmede, santrifüje edilmiş taze idrarda

Hematüride yaklaşım SORULAR Gerçek hematüri mi? (hemoglobinüri/miyoglobinüri) İdrar mikroskopisinde eritrositlerin varlığı Mikroskopik / Makroskopik? İdrar görünümü Aralıklı mı? Sürekli mi? - Eşlik eden proteinüri var mı? Proteinüri > 1000 mg/gün Menstruasyon veya kateterizasyon ile ilişkili mi? Semptomatik / asemptomatik? Dizüri / Renal kolik… İnfeksiyon ile ilişkili mi? Piyüri veya nitritler, veya idrar kültüründe üreme

Hematüri Tipleri Glomerüler Mikroskopik veya makroskopik Dismorfik eritrositler çoğunlukta (“Mickey Mouse” hücreleri) Proteinüri>1000mg/gün Eritrosit slendirler Non-glomerüler Eritrositler normal morfolojide Proteinüri yok veya <500 mg/gün Semptomlar  kolik ağrı, dizüri… Eritrosit slendirler yok Ayırt edilemeyen Bazı eritrositler dismorfik Proteinüri < 1000 mg/gün

Hematüri Proteinüri olmaksızın hematüri En çok %10’u glomerül hastalığına bağlı olabilir En sık sebepler: Mesane, prostat veya üretra hastalıkları Hiperkalsiüri Hiperürikozüri

Proteinüri İdrarda anormal miktarda protein Renal hasar veya inflamasyon bulgusu Böbrek hastalıklarının tanı ve takibinde kullanılır

Normalde idrarda bulunan proteinler Albümin (<20 mg) Tamm - Horsfall proteini (<75mg) Henle kulpu ve distal tübülde sentez ve sekrete edilir. Diğer: Hafif zincir immünglobülinler Ürokinaz Müramidaz Alkalen fosfataz

Sağlam böbrek proteinüriye izin vermez! Proteinüri nasıl engellenir? Glomerül engelleri Tübül geri-emme kapasitesi

Glomerül Engelleri Boyut engeli (‘Size’ selektif bariyer) Elektriksel yük engeli (‘Charge’ selektif bariyer)

Boyut Engeli (Size Selektif Bariyer) Glomerül su ve küçük moleküllerin serbestçe süzülmesine izin verir. Molekül büyüklüğü arttıkça glomerülden süzülme güçleşir. Belli büyüklüğün üzerindeki moleküller glomerülden hiç geçemez. Molekül ağırlığı (Da) Su 18 Sodyum 23 Potasyum 39 Üre 60 Kreatinin 113 B12 vitamini 1335 İnülin 5 200 β2-Mikroglobülin 11 800 Myoglobin 17 000 α1-Mikroglobülin 33 000 Albümin 69 000 IgG 140 000

Boyut Engeli (Size Selektif Bariyer) Glomerül Engelleri: Yüksüz moleküller için kritik effektif çap aralıkları Geçiş: Geçiş serbest yok Effektif molekül çapı (nm): <1.8 1.8 – 4.0 > 4.5 Endotelyal fenestra Çap = 50-100 nm = 375-400 Ǻ Tip IV kollagen lifleri Endotel Hücresi Bazal Membran Epitel Hücresi Slit diyafram Çap = 30-40 nm = 40-45 Ǻ Boyut seçiciliğin belirleyici yeri slit diyaframlardır.

Elektriksel Yük Engeli (Charge Selektif Bariyer) Glomerül katmanları negatif yüklü bileşiklerle kaplanmıştır: Sialoproteinler Glikozaminoglikanlar (Örnek: Heparan sülfat) Anyonik (- yüklü) moleküllerin süzülmesi zor Katyonik (+ yüklü) ve nötr moleküllerin süzülmesi kolay Aynı molekül çapına sahip iki molekülden negatif yüklü olanın glomerülden süzülmesi daha zor!

Proteinüri ve Mikroalbüminüri Proteinüri > 150mg/24saat anormal kabul edilir. İdrarla albümin kaybının 30- 300 mg/gün veya 20-200mcg/dk arasında olmasına mikroalbüminüri denir. Mikroalbüminüri diyabetik nefropatinin erken tanınmasında çok faydalıdır. Kardiyovasküler hastalıkların habercisi de olabilir!

Proteinüri nasıl tespit edilir? İdrar test çubukları (‘dipstick’) Sülfosalisilik asit testi 24 saatlik idrarda protein aramak Anlık idrarda protein/kreatinin ölçümü

İdrar ‘dipstick’ analizi

Proteinüri Saptama Yöntemleri İdrar Test Çubukları (Dipstick, Kağıt-Çubuk) Tarama amaçlı kullanılabilir Yeterince hassas değil! Sadece albümine duyarlı Hafif zincirleri saptayamaz Dilue idrarda hatalı negatif sonuç verir Konsantre veya alkali idrarda hatalı pozitif sonuç verir

‘dipstick’ proteinüri + Tahmini proteinüri miktarı Eser (‘Trace’) 10 mg/dL + 30 mg/dL ++ 100 mg/dL +++ 300 mg/dL ++++ > 1 g/dL

Proteinüri Saptama Yöntemleri Sülfosalisilik asit testi Tüm proteinlere duyarlı (albümin, globülin,…) Sülfosalisik asit kullanılır İdrar süpernatantı ile yapılır

Proteinüri Saptama Yöntemleri 24 Saatlik İdrarda Protein Ölçümü Esbach yöntemi Proteinlerin çöktürülmesine dayalı bir yöntem Çöktürücü kimyasal: sülfosalisilik asit veya triklorasetik asit Daha hassas: 10 mg/dl üzerindeki konsantrasyonları saptar 24 saat idrar biriktirilmesi gerekir!

Proteinüri Saptama Yöntemleri İdrarda Protein/Kreatinin Oranı Normalde < 0.2 Kabaca gram cinsinden günlük proteinüri miktarını yansıtır 3’ün üzerindeki oranlar nefrotik sendrom varlığını gösterir

Mikroalbüminüri nasıl tespit edilir? 24 saatlik idrarda mikroalbüminüri ölçümü İdrar test çubukları (mikroalbüminüri için özel) İdrar albümin / kreatinin oranı > 0.03 mg/mg Geçici mikroalbüminüri nedenleri: Ateş, ağır egzersiz, kalp yetmezliği, kötü glisemik kontrol 30

Proteinüri Sebepleri Patofizyolojik Sınıflandırılma Glomerüler proteinüri Tübüler proteinüri Taşma (‘overflow’) proteinürisi Diğer İzole proteinüri

Proteinüri Sebepleri Glomerüler Proteinüri Primer glomerül hastalıkları Minimal değişiklik hastalığı IgA nefropatisi FSGS Membranöz nefropati Membranoproliferatif glomerülonefrit Fibriler ve immünotaktoid nefropati Kresentik glomerülonefrit Sekonder glomerül hastalıkları Multisistem hastalıklar: SLE, vaskülit, amiloidoz, skleroderma Metabolik hastalık: DM, Fabry hast. Neoplazi: Miyeloma, solid tümörler, lösemi İnfeksiyonlar: Bakteriyel, fungal, viral, parazitik İlaçlar, toksinler, alerjenler: Altın, penisilamin, lityum, NSAİİ, penisilin Ailevi: Konjenital nefrotik, sendrom, Alport sendromu, nefronofitizi Diğer: gebelik toksemisi, transplant nefropatisi, refü nefropatisi Renal hastalık olmaksızın glomerüler proteinüri Egzersize bağlı Ortostatik proteinüri Febril proteinüri

Glomerül hastalıklarının doktora geliş şekilleri Asemptomatik Proteinüri 150 mg – 3 gr/gün Mikroskopik hematüri Makroskopik hematüri Kahverengi / kırmızı renkte idrar Nefrotik sendrom Proteinüri > 3gr/gün Hipoalbüminemi Ödem Hiperkolesterolemi Lipidüri Nefritik sendrom Oligüri Hematüri – eritrosit slendirler Proteinüri < 3gr/gün Hipertansiyon Hızlı ilerleyen glomerülonefrit (RPGN) Böbrek yetmezliği – günler haftalar içinde gelişen Sistemik vaskülit bulguları Kronik glomerülonefrit ve son-dönem böbrek yetmezliği (SDBY) Böbrek yetmezliği Proteinüri (değişen derecelerde) Bilateral küçülmüş böbrekler

Proteinüri Sebepleri Tübüler Proteinüri İlaç ve toksinler Luminal hasar: Hfif zincir nefropatisi, lizozimüri (miyelojenik lösemide) Eksojen: Ağır metaller (Pb, Hg, Cd), tetrasiklin, Tübülointerstisyel nefrit Hipersensitivite (ilaç, toksin) Multisistem: SLE, Sjögren sendromu, TINU (tübülointerstisyel nefrit+üveit) Diğer Fanconi sendromu

Proteinüri Sebepleri Taşma (“overflow”) Proteinürisi Miyeloma Hafif zincir hastalığı Hemoglobinüri Pankreatit  amilazüri Rabdomiyoliz  miyoglobinüri

Proteinüri Sebepleri Diğer İdrar yollarında akut inflamasyon Üroepitelyal tümörler

Proteinüri Sebepleri İzole proteinüri Özelliklerİ Asemptomatik Böbrek fonksiyonları normal İdrar sedimenti normal USG normal Öyküde böbrek hastalığı yok Olası sebepler Fonksiyonel (Ateş, egzersiz, kalp yetmezliği) Ortostatik İdiyopatik (geçici veya sürekli)

Proteinüri Klinik Yaklaşım

Proteinürilere Klinik Yaklaşım Anormal proteinüri varlığının kesinleştirilmesi 24 saatlik idrardan proteinüri tayini Sabah idrarından protein/kreatinin oranı tayini Eşlik eden önemli bir bulgu yoksa proteinüri varlığı 2-3 kez tekrar araştırılmalı (ortostatik proteinüri mi?) Geçici proteinüri sebepleri ekarte edilmeli (Ağır egzersiz, ateş) İdrar mikroskopisi Eritrositler? / lökositler? / eritrosit slendirler? Öykü Önceki hastalıklar, ilaçlar, ailede böbrek hastalığı… Fizik muayene Böbrek veya sistemik hastalık bulguları…

Proteinürilere Klinik Yaklaşım Laboratuar Proteinüri miktarı / şiddeti? (Nefrotik? Subnefrotik?) Böbrek fonksiyon testleri (Ör: serum kreatinin düzeyi) Diğer laboratuar incelemeler: tam kan sayımı, albümin, globülinler, Ca/P, lipid profili, ürik asit ve KCFT Serolojik testler: Hepatit B/C, HIV, Sifiliz İmmünolojik testler: ANA, ANCA, kompleman düzeyleri, RF, kriyoglogülinler, serum protein elektroforezi Renal ultrasonografi Kaç böbrek var? /Böbreklerin şekli ve boyutları normal mi?

Proteinürilere Klinik Yaklaşım Geçici fonksiyonel proteinüriler – sebebe müdahale edilir Ortostatik proteinüriler müdahalesiz izlenir. İzole proteinüri (<2gr/gün) yakından izlenir, gerekirse ileri tetkik yapılır Böbrek biyopsisi gereken durumlar: İdiyopatik nefrotik sendrom Nonnefrotik proteinüri + GFR’de azalma İnatçı nonnefrotik proteinüri + idrar mikroskopisi anormal

Önerilen kaynaklar İç Hastalıkları (Semiyoloji) – Senay Molvalılar