Gebelikte Tiroid Hastalıkları Dr. Canan Özyardımcı ERSOY Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma BD 18.01.2014 BURSA

Sunum akışı Gebelikte tiroid bezinde görülen fizyolojik değişiklikler Gebelikte tiroid hastalığı risk faktörleri Gebelikte tiroid hastalıklarının tanı, takip ve tedavisi Postpartum tiroid disfonksiyonu

Gebelikte tiroid bezi Hipotalamus Hipofiz Gebelik süresince tiroid bezi, tiroid fonksiyonları, iyot metabolizması ve immün sistemde birçok değişiklik ortaya çıkmaktadır

Gebelikte tiroid bezi Östrojen etkisi ile tiroksin bağlayan globulin (TBG) yıkımı ↓, hepatik sentezi ↑ ve miktarı ↑ Total tiroksin (TT4) ve daha az olmak üzere total triiodotironin (TT3) ↑ Serbest fraksiyonların arttırılabilmesi için tiroid stimülan hormon-tirotropin (TSH) uyarılır Tiroid bezinde hiperplazi

Gebelikte tiroid ilişkili hormon düzeyleri TSH’nın trimesterlere göre belirlenmiş normal referans değerleri 1. trimester 0.1- 2.5 mIU/L 2. trimester 0.2- 3.0 mIU/L 3. trimester 0.3- 3.0 mIU/L TT4 ve TT3 gebe olmayanlara göre 1.5 kat yüksek

Gebelikte tiroid bezi Human koriyonik gonadotropinin (hCG) tiroid stimülan etkisi vardır hCG 10-12. haftada pik yapar Birinci trimesterde hCG’ye bağlı olarak ST4 ve ST3 artıp, TSH azalabilir (%20) Bu durum özellikle hiperemezis gravidarum olan hastalarda belirgindir Gestasyonel tirotoksikoz 18. haftada kendiliğinden sonlanır

Gebelikte anne ve fetüste hormonal değişimler Gebelik haftası

Gebelikte tiroid bezi GFR artışına bağlı olarak iyodun renal klirensi ve idrarla atılan iyot miktarı ↑ Fetüs tiroid hormonu sentezlemek için gerekli iyodu anneden sağlar Gebelerde günlük iyot gereksinimi artmıştır. İdrar ve plasenta ile iyot kaybedilince T4 ve T3 sentezi azalır TSH uyarılır Tiroid bezinde hiperplazi

Gebelikte günlük iyot gereksinimi Dünya Sağlık Örgütü 250 mcg/ gün Amerikan Tiroid Birliği (ATA) 150 mcg/ gün Amerikan İlaç Enstitüsü 220 mcg/ gün TEMD 250-300 mcg/ gün Annede iyot eksikliği tiroksin yapımının ve plasental geçişin azalması sonucu fetüste nörolojik gelişim bozukluğuna, iyot fazlalığı ise fetal hipotiroidi ve guatra neden olmaktadır Yeterli iyot alımının göstergesi Ortalama idrar iyot atılımı: 149-249 mcg/L

Gebelikte tiroid bezi Babadan gelen antijenlerin varlığında fetüsün kaybını önlemek için gebelikte annenin immün sistemi süprese olur T ve B hücre işlevleri, T hücre sayısı, immün globulin düzeyleri, NK hücre aktivitesi azalır T helper/ süpresör oranı azalır, helper hücrelerde özellikle Th2 (antiinflamatuvar) fraksiyon etkinlik kazanır

Gebelikte tiroid bezi Doğum sonrası 1-4. ayda sitotoksik T hücreler, NK hücreler, T helper/süpresör oranı, Th1 (proinflamatuvar) fraksiyon artar. Hücresel immünite kuvvetlenir. Antikor üreten CD5+ hücreler 4. aydan sonra artar ve humoral immünite kuvvetlenir Gebelikte otoimmün tiroid hastalıklarının aktivitesinde azalma postpartum dönemde ise artma olmaktadır

Gebelikte tiroid hastalığı için risk faktörleri Tiroid hastalığı (guatr, hipo ya da hipertiroidi, postpartum tiroidit) veya tiroid operasyonu varlığı Tiroid antikor pozitifliği Antitiroglobulin Antitiroid peroksidaz (TPO) TSH-R (stim): Tiroid stimulan Ig TSH-R (blok): Tiroid blokan Ig Eşlik eden otoimmün hastalık (tip 1 diyabet) varlığı Ailede tiroid hastalığı öyküsü Baş-boyun bölgesine radyoterapi uygulanmış olması Anemi, hiponatremi, hiperkolesterolemi varlığı İnfertilite, düşük ya da ölü doğum öyküsü İyot eksikliği olan bölgede yaşamak Amiodaron, lityum kullanımı BKİ’nin > 40 kg/m2 olması Yaş > 30 olması

Gebelerde Ötiroid Diffüz ve Nodüler Guatr Gebelik sırasında tiroid volümü ortalama %30 artar Gebelerde tiroid volümü artışı iyot eksikliği ile doğru orantılıdır Gestasyonal guatr gelişenlerin %50'sinde guatr kalıcıdır

Gebelikte Yeni Saptanan Nodüler Guatr ve Tiroid Kanserleri Gebelik sırasında yeni saptanan nodüler guatr sıklığı %10'dur Çoğunlukla benigndir TSH ve ST4 ölçümü ile nodülün işlevi, ultrasonografi ile yapısı değerlendirilmelidir Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi tanı için en değerli inceleme yöntemidir

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi Gebelerde Hangi Nodüllere Yapılmalıdır? Hızlı büyüyen nodüller 1 cm'den büyük solid nodüller Mikrokalsifikasyon, intranodüler kan akımı saptanan irregüler sınırlı 1 cm’den küçük çaplı nodüller

Gebelikte Yeni Saptanan Nodüler Guatr ve Tiroid Kanserleri İİAB sonucunda diferansiye tiroid kanseri tanısı konmuşsa cerrahi tedavi 2. trimesterde yapılabilir ya da doğum sonrasına ertelenebilir. TSH <0.1 mIU/L olacak şekilde L-tiroksin başlanmalıdır Medüller tiroid karsinomunda tanı konar konmaz ve 22. haftadan önce cerrahi tedavi yapılmalıdır. Erken cerrahi tedavi özellikle tümör 1 cm'den büyükse ve lenf nodu metastazı varsa endikedir

Gebelik ve Hipertiroidizm Hipertiroidizmin gebelikte prevalansı %0.1- 0.4 ‘dür Gestasyonel hCG bağımlı hipertiroidi ya da graves hastalığı gebelerde en sık rastlanan hipertiroidizm nedenidir Tanı düşük TSH ve yükselmiş ST4 düzeylerinin saptanması ile konur Tanıda kuşku varsa tiroid fonksiyon testleri 3-4 hafta sonra tekrarlanır

Gebelik ve Hipertiroidizm Olası Riskler Spontan abortus Prematüre doğum Düşük doğum ağırlığı Ölü doğum Konjenital anomali (Anensefali, imperfore anüs) Anneden geçen antikorlar nedeniyle yenidoğanda hipertiroidizm görülebilir Gebede preeklampsi ve konjestif kalp yetmezliği gelişebilir

Gebelik ve Hipertiroidizm Tedavi en kısa sürede annede ötiroid durumun sağlanmasıdır. Fetüsü hipotiroidizmden korumak için ST4 ve ST3 normalin üst sınırında tutulur Seçilecek antitiroid ilaç tiyonamidlerden Propiltiyourasil (PTU) dir Transplasental geçişi daha azdır Proteinlere daha fazla bağlanır Emziren annelerde de tercih edilir Tedaviye 150 mg/gün (50-300 mg/gün) PTU ile başlanır

Tiyonamidlerin yan etkileri Annede Deri döküntüsü (%5) Agranülositoz (%0.5) Kolestatik ikter Anjiyonörotik ödem Hepatoselüler toksisite Akut artralji Hemogram, AST ve ALT takibi yapılmalıdır En önemli fetal yan etki hipotiroidizm ve guatrdır

Gebelik ve Hipertiroidizm Beta blokörler çarpıntı, anksiyete ve sıcak intoleransı gibi beta adrenerjik sistem aktivasyonu ile ortaya çıkan semptomları ortadan kaldırır Gerekli hallerde gebelerde seçilecek beta blokör 20-40 mg/gün propranolol’dür Kısa süre kullanım önerilir (2-6 hafta) (Fetal büyüme geriliği ve neonatal hipoglisemi riski nedeniyle)

Gebelik ve Hipertiroidizm Radyoaktif İyot (RAI) tedavisi gebelerde kontrendikedir Hipertiroidik gebelerde gerekli ise cerrahi tedavi 2. trimesterde yapılmalıdır. İlk trimesterde spontan abortus riskini artırdığından cerrahi tedavi önerilmez

Gebelik ve Hipertiroidizm Hipertiroidik gebelerde cerrahi gerektiren durumlar: Antitiroid ilaçlara bağlı yan etki Yüksek doz tedaviye rağmen (>450 mg/gün PTU) hipertiroidinin kontrol altına alınamaması Subtotal tiroidektomi önerilen yaklaşım

Gebelik ve Hipotiroidizm Gebelikte hipotiroidi nedenleri: Otoimmün tiroid hastalığı İyot eksikliği Geçirilmiş cerrahi Geçirilmiş radyoiyot ablasyonu Levotiroksin emilimini bozan ilaçlar (demir, kalsiyum)

Gebelik ve Hipotiroidizm Gebelerde klinik hipotiroidizm %0.5, subklinik hipotiroidizm %2-3 oranında görülür Tanıda en değerli test TSH ölçümüdür Tüm gebelerde birinci trimesterde TSH ölçümü önerilmektedir

Gebelik ve Hipotiroidizm Olası Riskler  Annede anemi, preeklampsi, abrupsiyo plasenta, postpartum hemoraji, gestasyonel hipertansiyon (klinik hipotiroidide %22, subklinik hipotiroidide %15, normalde ise %7.6) Yenidoğanda düşük doğum ağırlığı ve fetal ölüm Hipotiroidizm düzeltilmezse %10-20 konjenital anomali, %20 mental retardasyon,  % 50-60 mental ve somatik gelişim bozukluğu  

Gebelik ve Hipotiroidizm Hipotiroidik kadınlarda gebelik öncesi mutlaka ötiroid durum sağlanmalı ve stabil replasman dozuna ulaşılmalıdır TSH ve ST4 ilk trimesterde ve bundan sonra her 4-6 haftada bir ölçülmelidir Levotiroksin ihtiyacı gebelikte artmıştır (%30-50) (Gebe olmayan hipotiroidik kadınlarda levotiroksin gereksinimi 110-115 mcg/gün iken gebelerde gereksinim 146 mcg/gün) TSH düzeyi tedavi ile trimestere uygun aralığa getirilmelidir. Doğum sonrası TSH ve ST4 ölçümü ile dozun yeniden azaltılması gerekir

Postpartum tiroid disfonksiyonu Postpartum tiroidit sıklığı % 1-17’dir Tip 1 diyabeti olanlarda sıklık % 25 Daha önce geçirilmiş postpartum tiroidit öyküsü olanlarda % 42 Antitiroid peroksidaz antikor pozitifliği olanlarda % 40-60 Seyir: Geçici hipertiroidi- geçici hipotiroidi- ötiroidi Kalıcı hipotiroidi sıklığı % 20-40 Genellikle beta blokör tedavisi yeterlidir Palpasyonla hassasiyet yoktur, eritrosit sedimentasyon hızı normaldir, antitiroid peroksidaz antikor titreleri yüksektir

Sonuç olarak İyot eksikliği olan ülkemizde tüm gebeler yeterli iyot almaları yönünde uyarılmalıdır Tüm gebelerde birinci trimesterde TSH ölçümü önerilmeli, tiroid disfonksiyonu açısından risk altındaki gebelerin tedavi ve izlemleri planlanmalıdır Tiroid antikor pozitifliği (TPO) olan ötiroid gebeler TSH ile gebelik boyunca takip edilmeli TSH yüksek bulunursa L tiroksin tedavisi başlanmalıdır

Sonuç olarak Hipertiroidizmin tedavisinde PTU kullanılmalıdır, hCG’ye bağlı hipertiroidizmde tedavisiz izlem önerilir. Hipotiroidizm nedeniyle replasman tedavisi almakta olan hastalar gebe kaldıklarında L tiroksin tedavisi kesilmemeli, doz gereksinime göre artırılmalıdır Diferansiye tiroid kanseri saptanan olgularda cerrahi tedavi postpartum döneme ertelenebilir. RAİ tedavisi gebelerde kontrendikedir

TEŞEKKÜR EDERİM 31 31