Enteral beslenme devamı

Retinol Bağlayıcı Protein(RBP) Yarılanma ömrü 12 saat Kc de sentezlenir, A vitaminin taşınmasında gerekli Normal değerler: azalır 1-9 yaş 1,0-7,8mg/dl 10-13 yaş 1,3-9,9mg/dl 14-19 yaş 3,0-9,2mg/dl Vit A yetersizliği, hipertiroidizm, Zn yetmezliği, KC hastalıkları

Fibronektin: Yarılanma ömrü 4-24 saat Akut beslenme yetmezliğinde azalır ,yeterli beslenme ile düzelir Kreatinin/boy indeksi Kreatinin kas kökenlidir İdrarla atımı LBM’İ yansıtan bir göstergedir

Değerlendirmede: Böbrek fonksiyonlarının normal olup olmadığına Uzun süre yatakta olma durumuna Ölçüm öncesi protein tüketip tüketmediği Hastalığın katabolik durumu(cerrahi, enf vb)

Protein alımı(g)(24saat) - idrarda üre nitrojeni +4 6,25 (g/24saat) Kreatinin boy indeksi Nitrojen dengesi Protein alımı(g)(24saat) - idrarda üre nitrojeni +4 6,25 (g/24saat) 24saatlik idrarda kreatinin(mg)x100 Aynı boyda çocuğun 24 saat idrar kreatinin(mg)

Nitrojen dengesi(devamı) Yetersiz protein alımı Katabolik durum(enf, travma, malignansi) Kayıplar(yanıklar protein kaybı enteropatileri,böbrek hast. Kayıp ) Toplam lenfosit sayımı (immünolojik) İlk 3 ay <2500mm3 ise hafif beslenme bozukluğu

genelde; <1500mm3 Hafif bes boz <1200mm3 Orta bes boz <800mm3 Ağır bes boz

ÇOCUKLARDA ENTERAL BESLENMEYE BAŞLAMA Çocuk 24 saat ağızdan hiçbir şey almamışsa İlk kez 1-2 beslemede %5dekstroz Sonraki ürün önce ¼ ve ½ sulandırılır Parenteral beslenmiyorsa gereksinen enerji ve besin öğelerine 2. günde ulaşır

Sorunlar oluştuğunda: karın ağrısı, ishal olursa verilen besin ½ sulandırılır formula miktarı%30 azaltılır 6 ay> çocuklarda günlük artış %10 3.günde normal değerlere ulaşır CHO konsantrasyonu 10g/100ml, yağ 5g/100ml fazla olmamalı tolere ettikçe arttırılmalıdır.

Sıvı besin öğelerine ani yüklenilmesi kan üre ,hipernatremi görülür. Yanık ve travmada glikoz metabolizması bozulmuşsa kalp yetmezliği görülür(K nedeni) Yüksek enerjili ürünler hızlı ve çok verilirse ishal Radyoterapi/kemoterapide tat almada değişiklik olduğundan ürün tedaviden birkaç saat önce verilmelidir. Verilme hızı ve formülün yoğunluğu aynı anda değiştirilmemelidir.

Beslenme desteği GI fonk. Yok <7gün GI kısmen var GI fonk var >7 gün PPN NG/oral NG/oral oral bes oral suppl TPN supp.PPN >7 gün

müdahale zamanı (hemodinamik stabiliteye göre) Yaş(yıl) İyi beslenme malnütrisyon <1 3-5 gün 24 saat 1-5 5-7 gün 48 saat 5-18 72 saat

ÇOCUKLARDA ENTERAL BESLENME İNFÜZYON yaş başlangıç gelişme sonuç Devamlı beslenme Preterm(<2000g) 1- 2ml/kg/saat 10-20ml/kg/gün 120-150ml/kg/gün 0-12 ay 1-2ml/kg/saat 1-2 ml/kg/2-8saat 6ml/kg/saat 1-6 yaş 1ml/kg/saat 1-2ml/kg/2-8saat 4-6ml/kg/saat >7 yaş 25ml/saat 25mlkg/2-8saat 100-150ml/saat Aralıklı beslenme Preterm 2-4ml/kg/her saat 2-4ml/kg/her bes. 0-12ay 10-15ml/kg/2-3 saat 10-30ml/hr bes 20-30ml/kg/4-5 saat 5-10ml/kg/2-3 saat 30-45ml/her bes 15-20ml/kg/4-5saat >7yaş 90-120ml/2-3 saat 60-90ml/her bes 30-40ml/4-5saat

PEDİASURE (pediatrik enterel ürün) Enerji:1kkal/1ml %12 protein %44 yağ %44 CHO Protein:30g/L (3g/100kkal) Non-protein enerji/nitrojen 185/1 Total enerji/nitrojen 208/1 Whey/kazein 18:82 Aminoasit profili RDA ya göre glutensiz

Yağ:49,8g/L (5g/100kkal) %50 oleik,ayçicek yağı(linoleik ve linolenik karşılar) %30 soya %20 MCT CHO:110g/L (11g/100kkal) Mısır şurubu solitleri, sükroz içerir.(sukraz-a-dekstrinaz ve glukoamilaz) Laktoz yok

Demir: 14mg/L (1,4mg/100kkal) Ca, P: 1,2/1 Na,K, Cl: Önerilere uygun (genellikle )

ENTERAL BESLENME ÜRÜNLERİ Enteral ürünlerin sınıflandırılması 1-polimorfik ürünler: Doğal besinleri içerirler A-standart tür:%10-15 protein,%50-60 CHO, %25-40 yağ+vitamin ve mineraller RDA değerlerindedir.+laktozsuz B-yüksek nitrojen:%15 protein+laktozsuz C-fiber ilaveli:formüldeki fiber miktarı 4-14 g/dl dir.+laktozsuz+soya polisakkaritleri

YD lar ve <1 yaş çocuk mamaları enteral ürün olarak kullanılabilir D-blenderize edilmiş:laktozlu ve laktozsuz türleri var E-hastalığa özgü ürünler:böbrek, glukoz intoleransı,akciğer hastalığı, karaciğer, travma-stres durumlarında kullanılan ürünler YD lar ve <1 yaş çocuk mamaları enteral ürün olarak kullanılabilir

2-elemental modüler ürünler: A-protein bileşenleri: Kazein hidrolizatı, soya proteini hidrolizatı, laktalbumin, yumurta beyazı, pişmiş sığır eti, yağsız süt tozu, tam süt tozu Enzimatik hidrolizi sonucu oligopeptidler:kazein, kollajen, soya proteini, whey proteinleri, et proteini Di ve tripeptidler:kazein, kollajen ,soya proteini, whey proteini, et proteini Kristalin aminoasitler(L- aminoasitler)

Sentetik aa’ler solüsyonun osmolalitesini yükseltirler, formüle acı tat verirler.AA profiline bağlı olarak protein kalitesi:anabolizma için en az %40’ı elzem aa’ lerden oluşan bir aa profili önerilir.elzem aa’lerin elzem olmayanlara oranı dengeli olmalıdır

B- karbonhidrat bileşenleri: Nişasta:hidrolize edilmiş tahıl bezelye, yeşil fasülye ; havuç Glikoz polimerleri(kısmen hidrolize olmuş mısır nişastasından):maltodekstrin, glikoz moligosakkaritleri, glikoz polissakkaritleri Disakkaritler:sükroz, maltoz, laktoz Monosakkaritler:glikoz, fruktoz

C-yağ bileşenleri: Yağ içeriği ürün ün enerji değerini ve oksidatif potansiyelini etkiler A,D,E,K vitaminlerinin emiliminde önemlidir. Çok derecede doymamış yağ asitleri(PUFA):mısır yağı, aspur yağ, ayçicek yağı, soya yağı Orta zincirli trigliseritler(MCT):hindistan cevizi yağı

MCT’ler elzem yağ asitleri içermediklerinden bir haftadan uzun süreli beslenmelerde formüle toplam yağ miktarının %10-20’si kadar uzun zincirli trigliseritler(LCT) eklenmelidir. Diğer bir deyimle toplam enerji gereksinmesinin %3- 4’ü elzem yağ asitlerinden (özellikle linoleik asit)karşılanmalıdır.

Fiber eklenmiş enteral ürünlerde 5-14g olarak değişir D-posa bileşenleri: Çözünmeyen:selüloz,hemiselüloz, lignin Çözünen:pektin, musilaj, gum Soya polisakkariti:çözünen ve çözünmeyen posadan oluşur(1:3 oranında) Fiber eklenmiş enteral ürünlerde 5-14g olarak değişir

Kalorik dansitel) (kkal/m Su (ml/1000ml) Su(%) 1,0-1,2 800-860 80-86 1,5 760-780 76-78 2,0 690-710 69-71 Enteral ürünlerin formulasyon teknolojisinde ve çocuk mamalarında olduğu gibi her ürünün tüketimi sunulacak şekle gelinceye kadar geçirdiği aşamaları geçirir.

GEREKSİNİMLER

DİKKAT Sürekli B+G olan çocuklara besin öğelerinin uygun miktarlarda verilmesi önemli Çocukların besin öğeleri depoları azdır Beyin, böbrek ,KC, kalp gibi enerji kullanımı fazla oalan organların vücut ağırlığına oaranı yetişkinden 3-4 kez Beyin için kullanılan enerji%60 (yetişkinde %20)

Yaşına göre sıvı miktarı SIVI GEREKSİNİMİ Sıvı dengesi + + + YD Ağırlğın%75-80’i su Ürünün osmolaritesi renal yük AS Osm.227-303mOSM /kg serumla uyumlu Enteral ürünün Osm>300mOsm olmamalı Sıvı hesaplanırken kalori dikkate alınmalı Yaşına göre sıvı miktarı Böbreğe solid yük Met.&sol. hızına Vücut ısısı

<1 yaş……………….1,5ml/1kkal ……………….1500ml/m2 >1yaş………………..1ml/1kkal 1° BMH %10 Sıvıyı 300-500ml/gün

Enerji Gereksinimi enerji=BMR/REE+AKTİVİTE+TRAVMA+(B&G) Çocuğun ağırlığı OGA’ dan hesaplanmalı FA ve travma faktörü eklenmeli Yaşa göre ağırlık(schofield, 1985) BME/REE YAŞ ERKEK KIZ 0-3 59,5XA-30,3 58,3XA-31,0 3-10 22,7XA+504 20,3XA+485 10-18 17,7XA+658 13,4XA+693

Enerji gereksinimi BMR/REE FAO/WHO/UNU(1985) YAŞ ERKEK KIZ 0-3 60,9XA-54 61,0XA-51,0 4-9+ 22,7XA+495 22,5XA+499 10-17+ 17,5XA+651 12,2XA+746

BME’ ne eklemeler(WHO,1995) Büyümenin devamı:%20 ek(YD) Büyüme-gelişme :%50-100ek(prematüre) Fiziksel aktivite :%0-25 ek Ateş…(1°C)…. :%10-12 ek Basit travma :%20 Ağır travma :%30-40 Yanıklar :%50-100

ENERJİ GEREKSİNİMİ Prematürelerde:(+)N için; günlük enerji:60kkal/kg+travma+(B+G) eklenir.(bazal) Genelde; 0-1 yaş çocuk 1-5 yaş çocuk Başlangıç 60-120kkal/kg/gün 50-100kkal/kg Veya 1kkal/1,5ml sıvı 1kkal/1ml/gün

veya 1-10kg arası 100-120kkal/kg/gün 10-20kg arası 100+50kkal/kg/gün >20kg arası 1500+20kkal/kg/gün veya 1500-1700kkal/m2/gün

karbonhidratlar Enerji gereksinimi Antiketojenik Su ve elektrolit dengesi için önemli Enteral beslenmede enerjinin %50-60 CHO laktoz maltodekstrin sükroz

glikoz kullanımı : Metabolizma Hepatik lipogenesiz KC yağlanması Sempatik SS aktivasyonu katekolaminler glikojenolizis Katekolaminler hipoinsülinemi hiperglisemi osmotik diürez dehidratasyon

glikoz kullanımı : CO2 solunum fonksiyonu Glikoz kullanımı azalır Glikoz/yağ:4/1 olmalı TPN de glikoz konsantrasyonu %8-15(%15 den yüksek olmamalı)

1,5-3,0g/kg/gün 20-40g/kg/gün 0,5-0,75g/kg/gün sonra 0-6ay 12g/kg/gün 1-3 yaş 8g/kg/gün 4-8 yaş 6g/kg/gün 9-14 yaş 3g/kg/gün 1,5-3,0g/kg/gün 20-40g/kg/gün 0,5-0,75g/kg/gün sonra

Glikoz kullanımı: Prematüre:glikoz toleransı infüzyon hızı<6mg/kg/dakika Fruktoz önerilmiyor laktat-pruvat yolu ile hiperglisemi,asidoz

Yağlar: Ekonomik enerji kaynağı:vücut proteinlerin yenilenmesinde glikozdan daha etkin Yağda eriyen vitaminlerin kullanımı Elzem yağ asitleri:büyüme, mental gelişim Gereksinme: Enerjinin%30-40’ı solunum yetmezliği %60

Yağlar: Lipid emülsiyonları LCT:enerji oluşumu zaman alır MCT:hızlı oksidasyon lipid depolaması karnitine gereksinim duymaz MCT infüzyonu toksisite

yağ eritrosit memb. Değ. O2 taşınması SYA serbest bilirubin %50 MCT %50 LCT öneriliyor yağ eritrosit memb. Değ. O2 taşınması SYA serbest bilirubin prematüre

Yağlar Omega3 yağ asitleri platelet toplanmasını , posoperatif tombozu önler N-3/n-6 oranı:travma, sepsiste inflamasyonu azaltır. YD(zamanında): 2g/kg/gün 1.gün 3-5 g/kg/gün 2.gün

Protein gereksinmesi(aminoasitler) Katabolizmayı önler Histolojik ve morfolojik iyileşmeyi sağlar Kas proteinlerinin kaybını önler Enzim proteinlerinin kaybını önler İmmün maddelerin azalmasını önler

Enerjiye göre kg/g azot P/E DİKKAT DURUM TOTAL ENERJİ/N NON NİTROJEN/N Normal 250-350:1 225-325:1 İyileşme dönemi 200:1 175:1 Katabolizma Hafif Orta ağır 150:1 125:1 100:1 75:1

PROTEİN(DEĞİŞİK DURUMLARDA) Dalvis/lilijedahl(1971) Protein yetişkin:1g/kg+3gxyanık% çocuk:3g/kg+1gxyanık% Currei(1974) Protein3g/kg/gün Wimore(1979) Nitrojen 15 g/vücut alanı(m2)

Wolf/burke(1983) Protein 1,5-2,5g/kg/gün (yetişkin ve çocuk) Jeejeebhoy(1994) Protein 1,0-1,5g/kg/gün (dengeli aa karışımı) (NPE/N=100kkal:1den az olmamalı)

Bebek formülleri whey /kazein:60/40 (1,5 olmalı) Enteral bebek ürünlerinde 30g protein/L (3g/100kkal) Enerjinin en çok %18 karşılamalı NPE/N 150/1 den az olmamalı Elzem aa/elzem olmayan aa=1/1olmalı Jeejeebhoy (1994)

Akut böbrek yetmezliği 0,6-0,8g/kg (OGA göre BV) Kronik böbrek yetmezliği 0,8-1,0g/kg/gün (%70 BV) Periton diyalizi 1,2-1,5 g/g/gün(OGA GÖRE) Hemodiyaliz TPN 1-1,2g/kg/gün (AA karışımı:1 g/kg/gün) Manual of diet practice 1988,2002

Vitaminler A 3300IU/gün 210-450mg/kg D 200IU/GÜN 3,75-10mcg/kg E vitamPNin TPN (yetişkin) çocuk A 3300IU/gün 210-450mg/kg D 200IU/GÜN 3,75-10mcg/kg E 10IU/GÜN 6-12mg/kg K 0-290mcg/L 8-10mcg/kg C 100mcg/gün 8-24mg/kg FOLAT 400mcg/gün 25mcg/gün veya 0-6 ay:30mcg/gün 6-12ay:3,6mcg/kg/gün B12 5mcg/gün 0,3mcg/kg US dept of health&human serv:parenteral multıvıt.product fed regist 2000 6S:21100-21201

Mineraller MİNERAL Rda/esaddı Oral suppl Fe 10-15mg/GÜN FeSO4 Zn 12-15mg ZnSO4 20-40mg/gün Cu 1,5-3,0mg CuSO4 2mg/GÜN Mn 2-5mg 2-5mg/GÜN Cr 50-200mcg CrCL 200mcg/gün Se 55mcg SeSO4 50-200MCG Journal of pediatric gastroenterology and nutrıtıon 41:S85-S87 november 2005 ESPGHAN