KIZAMIK, KIZAMIKÇIK, KABAKULAK

K I Z A M I K RUBEOLA (MEASLES)

Paramyxo virüs grubundandır RNA virüsüdür Tek serotipi vardır GENEL ÖZELLİKLERİ Paramyxo virüs grubundandır RNA virüsüdür Tek serotipi vardır Bulaşıcıdır

Bulaşıcılık Döküntüden 7 gün önceden Döküntünün 5-7 gün sonrasına kadardır

Kızamık patogenezi Virüs solunum yollarından bulaşır Replikasyon nazofarenks ve bölgesel lenf nodlarında meydana gelir Primer viremi temastan 2-3 gün sonra oluşur Sekonder viremi temastan 5-7 gün sonra oluşur ve tüm dokulara yayılır

PRODROMAL DÖNEM (Nezle Dönemi) ATEŞ BURUN AKINTISI BURUN TIKANIKLIĞI AKSIRIK; ÖKSÜRÜK BOĞAZ AĞRISI KONJUNKTİVİT FOTOFOBİ KOPLİK LEKELER

Kızamığın klinik gidişi İnkübasyon peryodu 12-14 gündür

Prodromal peryod 2-4 gün sürer Ateş 38-390C Öksürük Koriza Konjoktivit Koplik lekeleri ağız içinde

Koplik lekesi Molar diş hizasında yanakta hiperemik zeminde tuz biber manzarası meydana gelir Kızamık için patognomoniktir.

KOPLİK LEKELERİ

Rash Prodrom peryoddan 2-4 gün sonra Temastan 12-14 gün sonra Makülopapüler karakterdedir Kafada saç çizgisinden başlar Gövde, kol ve bacaklara yayılır Özellikle gövdede olmak üzere birleşmeye eğilimlidir İlk 3 gün artma eğilimindedir 5-6 gün devam eder Başlama sırasına göre solar

Rash Gövdede birleşme eğilimli Ekstremitelerde daha ayrık

Bulaşıcılık ve klinik Kızamık hastalığı çok infeksiyözdür. Duyarlı kişi hasta ile karşılaştığında hastalığı %90 bulaştırır. Makülo-Papüler döküntü, ateş ve solunum semptomları ile karakterizedir. Döküntüler birleşebilir. Komplikasyonları oldukça yaygın ve ciddidir. Aşı uygulanmasından önce tüm dünyada, en önemli çocuk ölüm sebebiydi.

DÖKÜNTÜ DÖNEMİ Kulak arkasından başlar. Alın, yüz, boyuna, vücuda ve ekstremitelere yayılır. Döküntü döneminin ardından nadir olarak ensefalit gelişir ( Postinfectious Encephalitis).

Measles

BAĞIŞIKLIK Antikorlar, döküntü zamanı ortaya çıkar. 14. günde en yüksek düzeye ulaşır (IgM, IgG). K.B. H.I. antikorlar oluşur Nötralizan Bağışıklık hayat boyu sürer.

LABORATUVAR TANISI Prodromal dönem ile Rash’dan 1-2 gün sonra (+) Boğaz, nazofarenks sekresyonu, kan Konjunktiva sıvısı İdrar Beyin dokusu (post mortem)

Kızamığın laboratuvar tesbiti Kızamık virüsü nazofarenks ve idrardan izole edilebilir Kızamığa karşı serolojik olarak antikor (serum IgM ve IgG antikorlar EIA, HA ile) saptanabilir

Primer insan veya maymun hücre kültürlerine ekim yapılırsa da, üretilmesi ve izolasyonu zordur. Kızamık virusu ile enfekte hücreler çok nukleuslu olur. Enfekte hücrelerin sitoplazma ve nukleuslarında eozinofilik inklüzyon cisimcikleri bulunur. Virusa ait antijenler R.I.A. , ELISA ile gösterilebilir.

Kızamık EPİDEMİYOLOJİ-I Hastalık tüm dünyada endemiktir. Gelişmekte olan ülkelerde çocuk ölümlerinde birinci sırayı alır. 5 yaş altındakiler çok duyarlıdırlar. En çok komplikasyon 3 yaş altı ve malnutrisyonlu çocuklarda görülür. Aşılama ile sıklığı ve komplikasyonları çok azalmıştır. Canlı Attenüe kızamık aşıları 15 aylık bebeklere uygulanır. Spesifik bir tedavisi yoktur.

Kızamık epidemiyoloji-II Rezervuar => Human Geçiş => Solunum yolu Mevsimsel özellik => Geç kışta ve baharda pik yapar Bulaşıcılık => rashtan 4-7 gün önce ve 4-7 gün sonrasına kadar bulaşıcı

SSPE (Subakut sklerozan pan ensefalit) Tüberküloz reaktivasyonu KOMPLİKASYONLARI Bakteriyel süperenfeksiyon ve virüs yayılmasına bağlıdır Otitis media Pnömoni Akut Ensefalit Servikal Lenfadenit, SSPE (Subakut sklerozan pan ensefalit) Tüberküloz reaktivasyonu Purpura, Abortus ve Prematüre doğum Ölüm Hospitalizasyon

KOMPLİKASYONLARI Bakteriyel süperenfeksiyon ve virüs yayılmasına bağlıdır. Otitis media ==) En sık komplikasyondur Pnömoni ==) En sık ölüm nedeni olan komplikasyon olup bronşiolit+bronko pnömoni şeklinde görülür. Akut Ensefalit ==) Ciddi,fatal seyreden bir komplikasyondur. Öldürme oranı en yüksek komplikasyondur. Burada ateş, başağrısı, kusma, huzursuzluk, konvülsiyon ve kişilik değişiklikleri görülür. %60 tamamen düzelir, %15 exitus olur, %25 ise Mental Retardasyon, rekürren konvülsiyon, sinirsel tip sağırlık, hemipleji, parapleji ve şiddetli davranış bozukluğu geliştirir.

KOMPLİKASYONLARI Servikal Lenfadenit, SSPE (Subakut sklerozan pan ensefalit) ==) SSPE kızamığın geç bir komplikasyonu olup nadir görülür ve sıklığı 1/10.000’dir. Sinsi ilerleyen davranış ve entellektüel fonksiyon bozulması ilk belirtidir. tanıda EEG de düzenli aralıklarla gelen dikensi dalgalar, BOS da ve kanda ak varlığı, BOS da İgG yüksekliği yardımcıdır. Görüldüğünde ölümcül bir komplikasyondur. Tüberküloz reaktivasyonu Purpura, Abortus Prematüre doğum daha az görülen komplikasyonlar olarak sayılabilir. Ölüm Hospitalizasyon

KOMPLİKASYONLARI Kızamık, immun sistemi zayıf düşüren bir hastalıktır. Sekonder enfeksiyon etkenlerinden özellikle; Beta Hem. Streptokok nedeni ile: Laringotrakeit, Bronşit, Bronkopneumoni, Ortakulak iltihabı, mastoidit gelişir. Nadir olarak kızamık virusunun kendisi, intertisial pneumoni, ensefalit, veya ensefalomiyelit’e neden olabilir. Ensefalit olgularında ölüm oranı yüksektir. Hayatta kalanların %40 kadarında mental ve duyu bozuklukları görülür.

Kızamık komplikasyonları Komplikasyonlar sıktır Özellikle küçük çocuklarda sıktır Malnutrisyonlu ve özellikle vitamin A eksikliği bulunanlarda komplikasyonlar ağır seyreder ve mortalite riski yüksektir

S.S.P.E. (Subakut Sklerozan Pan Ensefalit) İlerleyici mental ve motor bozukluklarla karakterizedir. Defektif kızamık virusunun beyinde latent olarak kalıp yavaş virus (Slow Virus) gibi hareket etmesiyle ortaya çıkan çok ciddi bir komplikasyondur. Virus hastalığın iyileşmesinden sonra hücre içine saklanır, cell to cell hayatiyetini devam ettirir. Hastalığın geçirilmesinden yıllar sonra (5,10 bazen 20yıl) Körlük, Felç, Davranış bozukluğu gibi semptomlar görülür. Kanda ve B.O.S.’da yüksek antikor titreleri tesbit edilir. Aşılama SSPE komplikasyonu riskini ortadan kaldırmıştır.

Kızamık aşısı İçerik Canlı attenüe virüs aşısı Etkinlik 95% İmmünite süresi Hayat boyu Uydulama şeması 2 doz Ülkemizde MMR şeklinde kızamık + kızamıkçık + kabakulak üçlüsü şeklinde uygulanmaktadır

Kızamık aşısı Ülkemizde salgınlar nedeniyle 9 aylıkken tek kızamık yapılmaktadır Bu aşı hiç yapılmamış gibi 12 aydan sonra tekrar MMR şeklinde tekrarlanması gerekmektedir.

İkinci doz uygulaması İlk doz MMR şeklinde 12-15 ayda İkinci doz MMR şeklinde 4-6 yaşta

Kızamıkçık =Rubella Geçici Artrit Düşük Prematür doğum Gebelikte hastalığın anneden bebeğe geçmesi

Konjenital Rubella Sendromu

Konjenital Rubella Sendromu (Katarakt)

Kabakulak Etken: Kabakulak virusu Paramyxoviridae ailesinden zarflı bir RNA virusudur. Zarfın yüzeyinde hemaglütinin, nöraminidaz ve füzyon aktivitesine sahip glikoprotein yapılar yer alır. Kabakulak virusu +4?C'da günlerce, -65?C'da yıllarca canlılığını sürdürür.

Kabakulak Sadece insanlarda görülür Bulaş damlacık yolu ve direkt temas iledir Parotid bezi temel hedef organdır viremi ile virüs diğer organlara yayılır Testis, over, böbrek ve dalak İnkübasyon peryodu 14-28 gündür Tipik olarak çocukluk çağı hastalığıdır (< 6 yr)

Kabakulak virüsün hedef organları Parotid bezi Kabakulak virüsün hedef organları Overler veya testisler

Kabakulak nedeniyle parotis bezi şişmiş bir çocuk

Kabakulak (Epidemik Parotit) Epidemiyoloji Kabakulak tüm dünyada görülebilen bir hastalıktır. Hastalık yıl içerisinde Ocak ve Mayıs ayları arasında en yüksek görülme hızına ulaşır. Askeri kışlalar, okullar gibi kapalı topluluklarda epidemiler bildirilmiştir. Kabakulak aşısının kullanımından önce vakaların %90'ı 14 yaşın altındaki çocuklardı. Aşının yaygın kullanımına bağlı olarak hastalığın insidansında önemli azalma meydana gelmiştir. 20 yaş ve üzerindeki erişkinlerin %80-90'ı kabakulağa karşı bağışıktır. Hastalık duyarlı kişilere, tükrük sekresyonu ile direkt temas veya damlacık çekirdekleri ile ağız veya burun yolundan girer. Parotit bulguları ortaya çıkmadan hemen önce ve parotit döneminde hastalığın bulaşıcılığı maksimumdur. Kızamık ve su çiçeği ile kıyaslandığında, kabakulağın bulaşması hasta kişi ile daha yakın teması gerektirir.

Patogenez Virus duyarlı kişi tarafından alındıktan sonra hastalığın inkübasyon süresinde solunum yolu mukoza hücrelerinde çoğalır. Kabakulak virusu viremi ile glanduler dokulara ve nöral dokuya yayılır. Virusun Stenon kanalından direkt olarak parotise ulaşması deneysel olarak mümkündür. Ancak bu durumda inkübasyon süresi doğal infeksiyondakinden kısadır ve menenjit, orşit gelişimi gibi klinik tablolar bu patogenezle açıklanamamaktadır. Virus ile infekte parotis bezinde diffüz interstisyel ödem ve mononükleer lökositlerden oluşan serofibrinöz eksuda meydana gelir.

Klinik belirtiler-I Kabakulağın inkübasyon süresi 2-4 haftadır (ortalama 16-18 gün). Prodromal dönem belirtileri non spesifiktir. Hafif ateş, baş ağrısı, iştahsızlık, halsizlik görülebilir. Bir-iki gün içerisinde parotis bezi lojuna uyan bölgede şişlik, ağrı, hassasiyet ortaya çıkar. İlerleyen günler içerisinde şişlik belirginleşerek, kulak kepçesi yukarı-dışa itilir, angulus mandibula silikleşir. Bir tarafta parotit bulgularının ortaya çıkışından birkaç gün sonra genellikle diğer taraf parotis bezi de hastalığa iştirak eder. Vakaların yaklaşık 1/4'inde hastalık tek taraflı seyreder.

Klinik belirtiler-II Kabakulak parotiti non süpüratif özelliktedir. Kızarıklık, ısı artışı gibi inflamasyonun diğer kardinal belirtileri bulunmaz. Hastalarda ağrı nedeniyle çiğneme, konuşma güçlüğü olur. Stenon kanalı ağzı eritemli ve ödemli görünümdedir. Parotis bezi şişliğinin maksimuma ulaşması ile birlikte ateş kısa sürede düşer, hassasiyet azalır. Yaklaşık bir hafta içerisinde parotis bezi şişliği de düzelir. Kabakulağın seyri sırasında %60-70 parotis bezi tutulumu olurken, değişen oranlarda diğer glandlar ve nöral yapılar da hastalığa katılabilir (Tablo 1).

Ooforit (postpubertal bayan) 5 Tablo 1. Kabakulakta organ tutulumlarının sıklığı Sıklık (%)Glanduler tutulum: Parotit 60-70 Submandibuler/ sublingual sialadenit 10 Epididimoorşit (postpubertal erkek) 25 Ooforit (postpubertal bayan) 5 Nöral tutulum 1-10 Menenjit 0,1 Ensefalit

Kabakulak kliniği Bir veya iki parotis bezinde şişlik Parotis bezi şişliği hem viral enfeksiyondan hem de immün cevaptan meydana gelir. Kabakulak hastalarının ½’si subkliniktir Diğer endokrin organlar infekte olabilirler Kabakulaktan sterilite düşüktür.

Klinik belirtiler-III Vakaların %10 kadarında parotis bezine ilaveten diğer tükrük bezlerinde de sialadenit gelişebilir. Bu bezlerin tek başına tutulumu nadirdir. Kabakulağın tükrük bezi dışındaki en önemli glanduler tutulumu, postpubertal dönemdeki erkeklerde epididimoorşit gelişimidir. Epididimoorşit vakalarının 2/3'si parotitin görüldüğü ilk hafta, bir kısmı ise parotiti takip eden ikinci hafta içerisinde ortaya çıkar. Orşit gelişimi nadiren kabakulağın tek belirtisi de olabilir. Yüksek ateş, tutulan taraf testiste şişlik ve hassasiyetin ortaya çıkması ile kendini belli eder. Orşit tek taraflı geçirildiğinde sterilite riski yoktur. Bilateral geçirildiğinde de sterilite gelişiminin nadir olduğu belirtilmiştir. Yaklaşık 5 gün içerisinde ateşin düşmesi ile birlikte orşit bulguları geriler. Sağırlık

Klinik belirtiler-IV Ooforit, postpubertal dönemdeki bayanların %5 kadarında görülür. Yüksek ateş, pelvik ağrı, bulantı, kusma gibi yakınmalara yol açar. İleriki dönemde infertilite veya erken menapoz görülmesi nadirdir. Pankreatit gelişimi şiddetli epigastrik ağrı, karında hassasiyet, yüksek ateş, bulantı, kusma ile kendini belli eder. Kabakulağın en önemli ekstraglanduler tutulumunu santral sinir sistemi tutulumu oluşturur. Vakaların %1-10 kadarında menenjit gelişir. Menenjit gelişimi parotitle eş zamanlı olabileceği gibi, sonrasında da olabilir. Kabakulak menenjiti diğer viral menenjitlere benzerlik gösterir. Klinik olarak yüksek ateş, ense sertliği, bulantı, kusma vardır. Lomber ponksiyonda; beyin omurilik sıvısı (BOS) berrak görünümde, renksizdir. Hücre sayısı genellikle 500/mm3 'ün altındadır. Hakim olan hücre tipi lenfositlerdir. Protein düzeyi hafif yüksek, glukoz düzeyi genellikle düşüktür.

Klinik belirtiler-V Diğer aseptik menenjitlerle kıyaslandığında, BOS glukoz düzeyinde azalmaya kabakulak menenjitinde daha sık rastlanır. Menenjit bulgularının ortaya çıkışından sonraki 10 gün içerisinde ateşin düşmesiyle birlikte semptomlar geriler. Kabakulak menenjiti iyi seyirlidir. Sekel bırakmadan tam şifa ile iyileşir. Kabakulak ensefaliti nadir görülmekle birlikte, nörolojik sekel bırakabilmesi veya fatal seyredebilmesi nedeniyle ciddi bir tablodur. Parotitle birlikte erken dönemde görülen ensefalit, virusun neden olduğu nöron harabiyetine bağlıdır. Geç dönemde ortaya çıkan postinfeksiyöz ensefalitte ise konağın immun yanıtı sonucu gelişen demiyelinizasyonun rolü üzerinde durulmaktadır. Ateş 40-410C gibi yüksek değerlere ulaşır. Çeşitli düzeylerde bilinç değişiklikleri, konvülsiyon, parezi, paralizi, afazi gibi belirtiler ensefaliti akla getirmelidir. Psikomotor bozukluklar veya konvülsiyon sekel olarak kalabilir.

Klinik belirtiler-VI Kabakulağa bağlı miyokardit gelişimi son derece nadirdir. Ancak %15 kadar vakada ST segmentinde depresyon, T dalgasında düzleşme, PR mesafesinde uzama gibi EKG bulguları saptanabilir. Gebelikte geçirilen kabakulak infeksiyonu fötus için bazı riskler taşımaktadır. Anne gebeliğinin ilk trimestrinde kabakulak geçirdiğinde fetal ölüm riski yüksektir. İkinci ve üçüncü trimestrde bu risk azalmaktadır. Kabakulak infeksiyonuna bağlı olabilecek çeşitli fötal malformasyonlar tanımlanmıştır. Ancak major malformasyon sıklığının, kabakulak virusu ile infekte olmamış kontrol grubundaki gebelerde görülme riskinden farklı olmadığına dikkat çekilmiştir. Bir diğer çalışmada intrauterin kabakulak infeksiyonu, endokardiyal fibroelastozis ile ilişkili bulunmuştur. Kabakulak infeksiyonunun, juvenil Diabetes mellitus etiyolojisinde rolü olabileceği de tartışılmaktadır.

Tanı ve Ayırıcı tanı-I Kabakulak tanısı çoğu kez klinik olarak konulabilir. Laboratuvarda hafif lökopeni ve rölatif lenfositoz görülebilir. Menenjit, orşit, pankreatit gelişimi halinde genellikle lökositoz ve sola kayma vardır. Parotit bulgularının olduğu dönemde serum amilaz düzeyleri yüksektir ve yaklaşık 2-3 hafta süreyle yüksek kalır. Kabakulağa bağlı pankreatitte de amilaz düzeyleri yükselir. Ayırım için amilaz izoenzim tayini veya pankreatik lipaz tayini yapılabilir.

Tanı ve Ayırıcı tanı-II Tipik seyirli bir kabakulakta klinik veriler tanı için yeterlidir. Ancak parotit bulgusu olmayan veya parotis bezi dışıdaki tükrük bezi tutulumunun olduğu vakalarda viral etiyolojiyi belirlemek için çeşitli laboratuvar tetkiklerine başvurulabilir. Bu amaçla en çok kullanılan serolojik testlerdir. Kompleman fiksasyon, hemaglütinasyon inhibisyon, ELISA gibi testlerle akut ve konvelasan dönem serumları arasında 4 kat artış olması tanıyı doğrular.

Ayırıcı tanı Ayırıcı tanıda, benzer klinik tabloya yol açabilecek durumlar da gözden geçirilmelidir. Parainfluenza tip 3, coxsackie virus ve influenza A virus, nadiren akut parotite neden olabilir. Epidemik parotitle karışabilecek diğer bir klinik tablo süpüratif parotitlerdir. Etken çoğunlukla Staphylococcus aureus'tur. Ağrı, şişlik, kızarıklık, ısı artışı gibi inflamasyonun tüm kardinal bulguları vardır. Parotis bezi üzerine elle masaj yapıldığında, Stenon kanalı ağzından pürülan akıntının geldiği dikkati çeker. Fenilbutazon, tiourasil, fenotiyazin gibi bazı ilaçlara bağlı olarak bilateral parotis bezi büyümesi görülebilir. Parotis bezi kanalının taş, tümör, kist nedeniyle tıkanması tek taraflı parotite neden olabilir. Mikulicz sendromu, Sjögren sendromu gibi nadir durumlarda da parotite rastlanabilir.

Korunma Hastalığın duyarlı kişilere bulaşını engellemek için, parotis bezi şişliği düzelene kadar (yaklaşık 10 gün), hasta kişilerin duyarlı kişilerle teması kesilmelidir. Aktif immunizasyon için Jeryl Lynn suşundan hazırlanan canlı attenue kabakulak aşısı kullanılmaktadır. 15. ayda KKK (kızamık, kızamıkçık, kabakulak) üçlü aşısının bir komponenti olarak uygulanır. KKK aşısının 4-6 yaşında rapeli gerekmektedir. Kabakulağa duyarlı olan postpubertal dönemdeki erkekler için de epididimoorşit riski nedeniyle aşı önerilir. Aşı ile elde edilen antikor düzeyleri, doğal infeksiyon sonrası gelişen antikorlardan daha düşük düzeydedir. Bununla birlikte en az 10 yıl süreyle koruyucu antikor titresinin devam ettiği belirtilmektedir. TedaviKabakulağın tedavisi tamamen semptomlara yöneliktir. Analjezik ve antipretikler kullanılabilir. Orşit gelişiminde de tedavi semptomatiktir. Yatak istirahati, analjezik, testisin elevasyonu önerilir. Steroid veya hormon preparatlarının uygulanmasının semptomların süresini kısalttığı ya da daha sonra gelişebilecek atrofiyi engellediğine dair yeterli kanıt yoktur.

Kabakulak virüsün kontrolü Kabakulak aşısının virüse etkisi Tüm dünyadan eradikasyona aday bir virüstür Doğal enfeksiyon hayat boyu immünite bırakır Stabil, tek serotipi vardır Zarf glikoproteinleri H-hemaglutinin, F- fusion Aşısı etkindir MMR (18 months) canlı attenüe virüs aşısıdır yaşam boyu koruyuculuk sağlar