İNFLUENZA Doç.Dr. Gürkan MERT GATA Enfeksiyon Hastalıkları ve Klk. Mik. AD.

TARİHÇE  İlk kayıt 1580 yılına aittir  Bu tarihten sonra 31 pandemi  en büyük pandemi  milyon arası insan ölümü  İlk aşı 1940  Amantadin 1960  Rimantadin 1993  Oseltamivir ve zanamivir 2000 yılında onay almıştır

KLİNİK  Asemptomatik Mortal  Kuluçka süresi 1-2 gün  Viral saçılım hastalık başlamadan 1 gün önce başlayabilir ve gün devam edebilir. Asemptomatiklerde viral saçılım %10 civarında*  Klinik tablo birden bire başlar  Hastalar başladığı saati ifade ederler *Longitudinal study of influenza molecular viral shedding in Hutterite communities. Loeb M at all., J Infect Dis. 2012;206(7):1078

KLİNİK  Titreme ile yükselen ateş (38° C )  Frontal/Retroorbital baş ağrısı  Miyalji,halsizlik  İştahsızlık,bulantı  Gözlerde kızarma, yanma, fotofobi

 Göz hareketleri ile ağrı  Öksürük (kuru)  Boğaz ağrısı (hafif veya şiddetli)  Taşikardi (hipoksi, ateş veya her ikisi nedeniyle)  Nezle  Bazen özellikle gençlerde boyun lenf bezlerinde şişkinlikKLİNİK

KLİNİK  İshal, karın ağrısı  Özellikle çocuklarda  Ateş eğer komplikasyon yoksa  3 gün sürer  3.,4. günlerde ikinci bir ateş piki olabilir  Bifazik ateş  Komplikasyon yoksa  En fazla 4-7 gün sürer  Kalıcı semptomlar nedeniyle postinfluenza astenisi gelişmiş ise birkaç hafta sürebilir

KOMPLİKASYONLAR-1 Akciğer Komplikasyonları  Primer Viral Pnömoni: Tipik influenza olarak başlar fakat öksürük, dispne ve siyanoz giderek ağırlaşır. Mortalite çok yüksektir  Sekonder Bakteriyel Pnömoni: İnfluenza bulguları geriledikten sonra yeniden ateş yükselmesi ile ortaya çıkar. H.influenzae, S.pneumoniae ve S.aureus en sık saptanan etkenlerdir. Mortalitesi primer viral pnömoniden daha düşüktür  Krup sendromu  Kronik akciğer hastalıklarının alevlenmesi

Akciğer Dışı Komplikasyonlar KOMPLİKASYONLAR-2 Myokardit, perikardit ve kalp tamponadı Gullian-Bare, transvers myelit, ensefalit, polinörit Miyozit (myoglobinüri ve CPK yüksekliği) Parotit Otit sinüzit

GRİP  Yüksek Ateş  Kas ağrısı  Frontal-retroorbital ağrı  Fotofobi  İshal SOĞUK ALGINLIĞI  Ateş yok  Halsizlik  Hapşırma  Kırgınlık

TEDAVİ  Destek (Palyatif) tedavi  Komplike olmamış vakalarda  Antiviral tedavi  Amantadin (Symmetrel)  Rimantadin (Flumadine)  Zanamivir (Relenza)  Oseltamivir (Tamiflu)

PALYATİF TEDAVİ  Analjezik, antipiretik (Asetaminofen, NSAD uygun aspirin ve öksürüğü baskılamak uygun değil )  Dekonjestanlar (Pseudoefedrin)  Yatak istirahati  Hidrasyon  Askorbik asit  Temiz hava sirkülasyonu  Sigaradan kaçınma  El yıkama

 Şüpheli veya doğrulanmış influenza tedavi endikasyonları: 1.Komplikasyon için risk faktörü bulunması. 2.Hospitalizasyon gerekliliği. 3.Diğer durumlar. ANTİVİRAL TEDAVİYİ GEREKTİREN DURUMLAR

RİSK GRUBU  > 65 yaş grubu  Kronik kalp, akciğer, böbrek hastaları  İmmünosüpresyon yapılan ve malign hastalar,  Günlük bakım merkezlerindeki hastalar  İnfluenza salgınına maruz kalan gebeler veya lohusalar  Pediyatrik yaş grubu

 Aşının elde edilemediği durumlar  Aşıya yanıtsız ya da kısmi yanıt  Koruyucu antikor gelişim süresi (10-14 gün)  Aşı içeriğinden farklı serotipler ANTİVİRAL TEDAVİYİ GEREKTİREN DİĞER DURUMLAR

 Amantadin ve Rimantadin  M2 iyon kanal inhibitörü  Virüsün soyunmasını engeller  Zanamivir ve Oseltamivir  Nörominidaz inhibitörü  Virüsün salınmasını engeller  Antiviral tedaviye erken başlanmalıdır  48 saat sonra başlanan tedavinin yararı gösterilememiştir  Maksimum etki için ilk 24 saatte başlanmalıdır Antiviral agents for the treatment and chemoprophylaxis of influenza --- recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)TEDAVİ

 Nörominidaz (NA) inhibitörleri influenza A ve B ye aktif, Adamantanlar sadece A ya aktif  H3N2 Adamantanlara dirençli, bu yüzden 2006’dan beri NA inhibitörleri öneriliyor,  2012 Temmuz’dan beri H3N2v gözüküyor ve bu virüs Adamantanlara dirençli, NA inhibitörlerine duyarlı ANTİVİRAL SEÇİMİ

TEDAVİ

AmantadinRimantadinZanamivirOseltamivir Hedef M2 protein NöraminidazNöraminidaz Etki spektrumu İnfluenza A İnfluenza A ve B Yan etki Sinirlilik, baş ağrısı, konsantrasyon boz., bulantı, iştahsızlık Bulantı, iştahsızlık Bronkospazm, öksürük, ishal, baş dönmesi Bulantı, kusma, oküler yan etki, epistaksis Metabolizma-Karaciğer-Karaciğer AtılımRenalRenalRenalRenal İlaç etkileşimi Antihistaminikler,Antikolinerjikler--Probenesid Doz ayarlama >65 yaş veyaCrCl<50ml/dk veya CrCl<10ml/dk -CrCl<30ml/dkveya Kc disfonksiyonu Kontrendikasyon Akut glokom Kc disfonksiyonu asthma veya KOAH. Hipersensitivite Tedavi 1 yaş üzeri Sadece erişkinler 7 yaş üzeri 1 yaş üzeri Profilaktik kull yaş üzeri 1 yaş üzeri TEDAVİ

 İnfluenza A ve B tedavisinde in vitro etkili  İnhalasyon formu kullanılır  Etkinliği nörominidaz inhibitörlerinden az, bu yüzden önerilmemekteRİBAVİRİN

 Diğer Nörominidaz inhibitörü  IV kullanımı mevcut ( mg)  Diğerlerine kesin üstünlüğü yok  FDA onayı yok  Japonya'da laninamivir octanoate ile beraber kullanılıyor.PERAVİMİR

 Tedavi erken dönemde başlamalı (< 48 h)  Çocuk yaş grubu onaylanan ilaç seçilmeli  Risk gruplarında aşılama  EL YIKAMA !Sonuç

KORUMA VE KONTROL (AŞI)  Her yıl antijenik değişim  Her yıl yeni aşı  Önerilen  Eylül – Aralık ayları  Aşılar trivalandır  2 adet İnfluenza A  1 adet influenza B A/New Caledonia/20/99 (H1N1) A/Wisconsin/67/05 (H3N2) B/Malaysia/2506/2004

KORUMA VE KONTROL (AŞI) İnfluenza Aşı Tipleri:. İnaktif aşılar 1. İnaktif aşılar Tüm virüs Split (parçalanmış virüs) Subünit (izole HA ve NA içeren) 2. Canlı attenue aşı İM uygulanır. Split ve subünit tipleri, yan etki insidansını minimale indirmek için üretilmiştir. Nazal yoldan uygulanır. Hem sistemik, hem de mukozal imm. oluşturdukları için daha koruyucudurlar fakat kullanımında kısıtlamalar vardır. ÖC

İnaktif ve Canlı Aşı Karşılaştırılması İNAKTİF CANLI ATTENUE Kullanım yolu İntramuskuler enjeksiyon İntranazal sprey Kullanılabilecek kişiler 6 ay üzerinde, riskli tüm bireylerde 5-49 yaş arası, sadece sağlıklı bireylerde sadece sağlıklı bireylerde Gebe ve immünsüpresiflerde KullanılabilirKullanılamaz İmmün yetmezlikli kişilerle yakın teması olanlarda Kullanılabilir Kullanılamaz (aşılanan bireylerden çevreye virüs yayılımı ihtimali vardır) Canlı aşılarla birlikte KullanılabilirKullanılamaz Ortalama etkinlik %71 %71 %85 %85 Yan etkiler  Lokal reaksiyonlar  Ateş, halsizlik, myalji  Alerjik rx.lar (özellikle yumurta proteinlerine karşı alerjisi olanlarda)  Nazal konjesyon  Ateş  Boğaz ağrısı  Kas ve karın ağrıları Maliyet Canlı attenue aşılarda üç kat daha fazla

Kullanılması Gereken Dozlar İNAKTİF CANLI ATTENUE 6 ay altı 5 yaş altı 6 ay-3 yaş 2* X 0,25ml 5-8 yaş 2* X 0,5ml 3-8 yaş 2* X 0,5ml 8-49 yaş 1 X 0,5ml 8 yaş üzeri 1 X 0,5ml 49yaş üzeri *: İki doz arası 1 ay olmalıdır

İNFLUENZA AŞI ENDİKASYONLARI  65 Yaş üzeri  Riskli hastalar  Kalp damar hastalığı  Kronik akciğer hastalığı  Diabet vb.  Özel gruplar  HIV pozitif kişiler  Seyahatler  Gebeler ve emziren anneler  6-23 aylık çocuklar  Aşı olmak isteyenler  Sağlık çalışanlar

 Risk altındaki aşısız hastalar  Geç aşılanmışlarda, aşıya bağlı antikorlar oluşana dek (yaklaşık 2 hafta)  Aşı içeriğindeki suşların o yılki salgın suşu ile örtüşmemesi  Aşılanmış fakat yüksek risk taşıyan hastalarda destekleyici olarak  Aşı bulunamaması KORUMA VE KONTROL (Kemoproflaksi)