HİPERKİNETİK HAREKET HASTALIKLARI II WILSON HASTALIGI MİYOKLONUS TOURETTE SENDROMU-TİK BOZUKLUGU STEREOTİPİLER

associated with cirrhosis of the liver. Brain 34:295-507, 1912. WILSON HASTALIGI Wilson SAK: Progressive lenticular degeneration: A familial nervous disease associated with cirrhosis of the liver. Brain 34:295-507, 1912. Otozomal resesif Prevalans= 30/1.000.000 13. kromozomda yerleşik mutasyon → karaciğer ve böbrekte yerleşik Cu taşınmasından sorumlu bir proteinin (ATP7B) yapı bozukluğu → safra ile Cu atılmasının aksaması → -Karaciğer -Merkezi Sinir Sistemi: Nörolojik-Psikiyatrik belirtiler -Oftalmolojik: Kayser-Fleischer halkası -Kas-iskelet sistemi -Kan: Hemolitik anemi -Böbrek hastalığı

Merkezi Sinir Sistemi belirti ve bulguları: -tremor -dizartri;hipokinetik veya serebellar -tükürük akıntısı -“risus sardonicus“ -koordinasyon aksaklığı -distoni >>kore>>>tik ve miyoklonus -parkinsoniyen ve/veya ataksik yürüyüş -epileptik nöbetler TANI -Kayser-Fleischer halkası -serum bakır ve serüloplazmin düzeyi () -Cu / 24-saatlik idrar () -Radyolojik inceleme-MRI -karaciğer biyopsisi

Wilson hastalığı

Kayser-Fleischer halkası

Wilson hastalığı-MRG bulguları

TEDAVİ -Barsaktan Cu emiliminin önlenmesi -Çinko; 3 x 50 mg elementer zink -Tetratiomolibdat 6 x 20mg -Cu bağlanması -British anti-Lewisite -Penisilamin 4 x 0.250-0.5 g + B6 vitamini -Trientin 3 x 250-500 mg -Karaciğer nakli

MİYOKLONUS Nöron deşarjı sonucu oluşan ani, sıçrayıcı harekete yolaçan kas kasısı veya sürmekte olan istemli-tonik kas kasılmasının ani ve kısa süreli çözülmesi (negatif miyoklonus). Tek veya aksiyon miyoklonusunda olduğu gibi salvo halinde ardarda, ya da spinal kökenli miyoklonusta olduğu gibi ritmik olabilir. Hareket ile tetiklendiğinde (Aksiyon Miyoklonusu) istemli hareketin gerçekleştirilmesini engelleyebilir. Spontan olabileceği gibi dış etkiler ile tetiklenen refleks miyoklonus şeklinde belirebilir.

Esansiyel miyoklonus

Ayırıcı tanı: Tik, kore, postüral tremor, distoni, hemifasiyal spazm ile. Tikler istemli hareketin gerçekleştirilmesini engellemez, istemli olarak baskılanabilir, belirmeden önce ‘tanımlanması zor’ bir his ve zorlayıcı dürtü ortaya çıkar. Genellikle uyku esnasında sürer. Kore gerek zaman, gerekse yer bakımından düzensiz bir dizi kas kasısı ve hareketin ardısıra eklenmesinden oluşur. Postüral ve aksiyon tremoru şiddetli olduğunda ritmik özelliğin yanısıra stereotipik olma niteliğini yitirebilir ve miyoklonik sıçrama ile karışabilir. Yavaş istirahat tremoru da ritmik segmental miyoklonus ile karışabilir. EMG ile kasın elektriksel aktivitesinin görülmesi ayırıcı tanıda yardımcı olur. Distoni miyoklonustan çok daha uzun süreli kas kasılmaları ve baş ile ekstremitelerin kendi etrafında dönmesine yolaçan tekrarlayıcı hareketlerden oluşur. Esansiyel tremor ve distoni miyoklonus ile birlikte olabilir.

Sınıflama: -Klinik; Belirme biçimi, yerleşimine göre -Nörofizyolojik kökenine göre -Etyolojiye göre

NÖROFİZYOLOJİK KÖKENE GÖRE SINIFLAMA KORTİKAL MİYOKLONUS Nörodejeneratif hastalıklar Toksik-metabolik hastalıklar Posthipoksik ensefalopati KORTİKAL-SUBKORTİKAL Miyoklonik nöbetler Miyoklonik absans SUBKORTİKAL-SUPRASEGMENTAL Retiküler refleks miyoklonus Esansiyel miyoklonus SEGMENTAL MİYOKLONUS Palatal miyoklonus Spinal miyoklonus PERİFERİK Hemifasiyal spazm Normal optik fundus

KORTİKAL MİYOKLONUS: Fokal veya multifokal:Yüz ve distal- fleksör kaslarda daha belirgin. Aksiyon veya somestetik uyarılar ile tetiklenebilir. Tümör, vasküler nedenler, fokal ensefalit, abse, nöronal migrasyon anomalileri, dejeneratif hastl, toksik- metabolik hastl, posthipoksik ensefalopati

KORTİKAL-SUBKORTİKAL: Miyokloni ± absans ile şekillenen epileptik nöbetler SUBKORTİKAL-SUPRASEGMENTAL MİYOKLONUS: Retiküler refleks miyoklonus jeneralize, duysal uyarılar ile tetiklenen aksiyal ve bilateral proksimal ve kaslarda kasılma ile karakterize. Beyinsapı lezyonları, anoksi, metabolik bozukluklar sonucu görülebilir. SEGMENTAL MİYOKLONUS: Sıklıkla ritmik. Genellikle uyarıya duyarsız. Yumuşak damak veya bir ekstremiteyi etkiler. 10- 50/dakika. Uykuda ve istemli hareketler sırasında sürebilir. Servikal m. spinalis ve beyinsapı lezyonlarında görülebilir. PERİFERİK MİYOKLONUS: Hemifasiyal spazm Normal optik fundus

ETYOLOJİYE GÖRE MİYOKLONUS ÇEŞİTLERİ FİZYOLOJİK MİYOKLONUS: Noktürnal miyoklonus, hıçkırık. ESANSİYEL MİYOKLONUS: Multifokal aksiyon miyoklonusu. Sporadik veya herediter (AD-değişken penetrans). Hayatın ilk 20 yılında belirir. Tetkikler (EEG normal) ipucu vermez. Distoni dışında eşlik eden belirti-bulgu yok. Genellikle alkole iyi cevap verir. EPİLEPTİK MİYOKLONUS: Genellikle idiyopatik; epilepsi (JTKN, absans) ön planda, miyoklonus kortikal kökenli (EEG tanıda yardımcı). Motor belirtinin miyoklonus olduğu nöbetler; İnfantil spazmlar, Lennox-Gastaut sendromu, Jüvenil miyoklonik epilepsi. SEMPTOMATİK MİYOKLONUS: ± şuur bozukluğu ± epileptik nöbetler ± diğer hareket bozuklukları ± ataksi Papila ödemi

SEMPTOMATİK MİYOKLONUS I: İLAÇLAR VE TOKSİNLER: Siklik ve serotonin geri alım inhibitörü antidepresanlar, antiepileptikler, antibiyotikler, anestetik maddeler, narkotik maddeler, kalsiyum kanal blokerleri, antiaritmikler, kontrast madde, civa, kurşun METABOLİK HASTALIKLAR: Böbrek veya karaciğer yetmezliği, hipertiroidi, hiponatremi, hipopotasemi, hipoglisemi, nonketotik hiperglisemi, metabolik alkaloz. MSS ANOKSİSİ: FOKAL MSS LEZYONU: İNFEKSİYON VE POSTİNFEKSİYÖZ DURUMLAR: HSV, SSPE, HIV, Prion hastalıkları, Sıtma, Sifiliz, streptokok ve klostridyum gibi bakteriyel infeksiyonlar.

SEKONDER MİYOKLONUS II: NÖRODEJENERATİF HASTALIKLAR: Alzheimer hast, parkinsonizm sendromları, Serebellar Miyoklonik Sendromlar. DEPO HASTALIKLARI: Kronik-progresif; ± Epileptik nöbetler ± Ataksi ± Demans Progresif Miyoklonik Epilepsi; Çocukluk çağı hastalıkları: Tanı doku biyopsisi ve spesifik enzim düzeyi ölçümleri ile; Lafora cisimciği hastalığı, GM2 gangliosidoz, Tay-Sachs, Gaucher hastalığı, Krabbe’nin lökodistrofisi, Ceroid Lipofuscinosis, Sialidosis. Tedavide enzim replasmanı?

LABORATUVAR İNCELEMELERİ: Elektrolitler, glükoz, böbrek ve karaciğer işlev testleri, ilaç ve toksin taraması, beyin görüntülemesi, EEG ± BOS incelemesi ± enzim aktivitesi ± paraneoplazik testler MİYOKLONUS TEDAVİSİ: Etiyolojiye yönelik tedavi Antiepileptik ilaçlar (AEİ): Sodyum valproat, Klonazepam, Pirasetam, Levetirasetam, Fenobarbital, Primidon, Etosüksimid, Zonisamid, Gabapentin Serotonerjik ilaçlar: 5-Hidroksitriptofan –Karbidopa Diğer ilaçlar: Asetazolamid, Apomorfin, Baklofen, Lisürid, propranolol, Metoprolol, Tetrabenazin, Triheksifenidil

TOURETTE SENDROMU DSM IV kriterlerine göre Multipl motor ve bir ya da daha çok vokal tikin hastalığın süreci boyunca olmuş olması gerekir. Birlikte olma şartı yoktur. Tikler gün boyunca defalarca tekrarlar, gruplar halinde olabilir, veya 3 aydan uzun süre ara vermeden en az 1 yıl boyunca sürmeleri gerekir. Başlangıcı 18 yaş öncesinde olmalıdır. Hastalık uyarıcı kimyasal madde kullanımı, Huntington hastalığı, postviral ensefalit gibi başka bir nedene bağlı olmamalıdır. TS tiklerin yanısıra başka davranış bozukluklarını da içeren bir spektrum olarak görülmelidir.

TOURETTE SENDROMUNDA TİK; MOTOR: Tekrarlayıcı, ritmik olmayan, stereotipik hareket VOKAL: “ “ ses DUYSAL: Motor tiklerin öncesinde olabilen çeşitli duyumlar. Tikler ile birlikte obsesif-kompülsif bozukluk, dikkat eksikliği, hiperaktivite hali, anksiyete bozukluğu, iletişim problemleri, depresyon, mani, kekemelik, obesite, alkolizm gibi davranış problemleri, okuma-yazma-aritmetik işlemlerde beceri eksikliği de görülür. Başlangıç yaşı 2-15. E/K oranı 3:1. %73 olguda tikler yaşın ilerlemesiyle birlikte azalır veya kaybolur. Ayırıcı tanıda distoni, miyoklonus, kompülsiyonlar, stereotipiler (mental retardasyon, psikoz, otizm, konjenital körlük ve sağırlık ile birlikte) dikkate alınmalı.

Tik

Kronik motor tik bozukluğu Kronik vokal tik bozukluğu PRİMER TİK BOZL: Kronik motor tik bozukluğu Kronik vokal tik bozukluğu Geçici tik bozukluğu SEKONDER TİK BOZL: Tardif Tourette sendromu Viral ensefalit Kafa travması Sydenham koresi PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcus infection) Huntington hastalığı Parkinson hastalığı Progresif Supranükleer paralizi Nöroakantositoz Meige sendromu Aşırı irkilme bozuklukları

Ventral striatum-limbik sistemde dopaminerjik sistem etkinlik artışı TOURETTE SENDROMUNUN NÖROBİYOLOJİSİ; Ventral striatum-limbik sistemde dopaminerjik sistem etkinlik artışı Genetik geçiş 

TİKLERİN TEDAVİSİ; Merkezi etkili 2 reseptör agonistleri: Clonidine 3 x 0.1-0.2 mg Guanfacine 1 x 0.5-4 mg Atipik antipsikotik ajanlar Risperidone 1 x 0.25-16 mg Olanzapine 1 x 2.5-15 mg Ziprasidone 1 x 20-200 mg Nöroleptikler Haloperidol 1 x 0.25-2 mg Pimozide Flufenazine Tetrabenazine, Klonazepam, Ca kanal blokerleri

Dikkat eksikliği ve hiperaktivite halinde: Klonidin 3 x 0.1-0.2 mg Guanfasin 1 x 0.5-4 mg Metilfenidat Obsesif-kompülsif bozukluk halinde: Serotonin Geri Alım Engelleyicileri

STEREOTİPİLER Sürekli tekrarlayan kompleks motor aktlar. Mental retardasyon, otizm, psikoz, Lesch-Nyhan sendromu, nöroakantositoz, Rett sendromunda görülür.

Stereotipi