DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ Dr.Rahman Kuri

Anemi Anemi erişkinlerde hemoglobinin (Hb); >15 yaş erkekte <13 g/dl, >15 yaş ve gebe olmayan kadında <12 g/dl, Gebelerde ise <11 g/dl olmasıdır. (DSÖ)

Yaşa ve Cinse Göre Ortalama ve -2SD Hb Değerleri Hb(g/dl) Htc (%) MCV (μ3) Ortalama Alt Sınır 6 ay- 2 yaş 12.5 11.0 37 33 77 70 2-4yaş 38 34 79 73 5-7yaş 13 11.5 39 35 81 75 8-11yaş 13.5 12.0 40 36 83 76 12-14 yaş kız 41 85 78 12-14 yaş erkek 14.0 43 84 15-17 yaş kız 87 15-17 yaş erkek 15.0 13.0 46 86

Sınıflandırma (Morfolojik) A. Mikrositik Anemiler (MCV<80) 1.Demir eksikliği anemisi 2.Kronik hastalık anemisi 3.Talasemik sendromlar 4.Sideroblastik anemiler 5.Kurşun zehirlenmesi 6.Bakır eksikliği 7.Pridoksin eksikliği

Sınıflandırma (Morfolojik) B. Makrositik Anemiler (MCV>100) 1.Megaloblastik kemik iliği ile birlikte a.Vit.B12 eksikliğine bağlı anemiler b.Folik asit eksikliğine bağlı anemiler c.Herediter orotik asidüri d.B1 vitaminine cevap veren megaloblastik anemi 2.Kemik iliğinde megaloblastik değişiklik olmaksızın a.Aplastik anemi b.Diamond-Blackfan sendromu c.Hipotiroidizm d.Karaciğer hastalığı e.Kemik iliği infiltrasyonu f.Diseritropoetik anemi

Sınıflandırma (Morfolojik) C. Normositik anemiler (MCV: 80-100) 1.Konjenital hemolitik anemiler a.Hemoglobinopati’ler b.Enzim defektleri c.Membran defektleri 2.Akkiz hemolitik anemiler a.Antikora bağlı anemiler b.Mikroanjiopatik hemolitik anemiler c.Enfeksiyona bağlı anemiler 3.Akut kan kaybı 4.Splenik göllenme 5.Kronik renal hastalık

Demir Eksikliği Anemisi En önemli görevi, hemoglobin aracılığı ile dokulara oksijen taşımaktır DNA, RNA ve protein sentezi Elektron transportu Hücre solunumu Pek çok enzimin yapı ve fonksiyonu

Demir Eksikliği Anemisi Demir eksikliği: Vücudun toplam demiri azalmış. (Anemi henüz yoktur.) Demir eksikliği anemisi (DEA): Demir eksikliğinin eritropoezi azaltması sonucu anemi gelişmiştir.

Demir Eksikliği Anemisi Dünyadaki en sık anemi türü Günlük Fe ihtiyacı 10-20 mg Besinlerle alınan Fe’in %10’u emilir Duedonum 2. kısmından emilir

Nedenleri 1. Yetersiz demir alınması 2. Gereksinim artışı Diyet Malabsorbsiyon (Subtotal gastrektomi, Çöliak hastalığı, Crohn hastalığı) 2. Gereksinim artışı Prematürite Hızlı büyüme dönemleri Gebelik

Nedenleri 3. Aşırı Demir kaybı Menstrüasyon bozuklukları (Uterus kanaması , Hipermenore, v.s.) Gastrointestinal kayıplar (Peptik ülser, Hemoroid, Polip, Karsinoma, Parazit, Divertikül, Hiatal herni, Aspirin, NSAID kullanımı) Hemoglobinüri, Hemosiderinüri İdiyopatik pulmoner hemosideroz İatrojenik ( Sık kan verme, Hemodializ)

Klinik Bulgular 1. Gastrointestinal sistem İştahsızlık Pika (geofaji, pagofaji) Atrofik glossit Disfaji Malabsorbsiyon Mide asiditesinde azalma

Klinik Bulgular 2. Santral sinir sistemi İrritabilite Yorgunluk Dikkat azalması Mental-motor gelişmede gerilik Katılma nöbetleri Papil ödemi

Klinik Bulgular 3. Kardiyovasküler sistem 4. Kas-İskelet sistemi Kardiyak “output” ve kalp hızında artış Kardiyak hipertrofi Plazma hacminde artış ve kalp yetmezliği 4. Kas-İskelet sistemi Fiziksel performansta azalma (halsizlik) Kemik kırığı iyileşmesinde değişiklik

Klinik Bulgular 5. İmmunolojik sistem 6. Cilt bulguları İnfeksiyonlara eğilimin artması 6. Cilt bulguları Kaşık tırnak (Koiloniki) Glossit Angular stomatit Mukozalar ve konjonktivada solukluk

Laboratuar Bulguları Tam Kan Sayımı: Hemoglobin : Düşük MCV : Düşük (<80) MCH : Düşük (<27 pg) MCHC : Düşük (<%30) RDW : Artmış (> 14.5)

Laboratuar Bulguları Serum ferritininde azalma Serum Fe’inde azalma Serum Fe baglama kapasitesinde artma Transferrin saturasyonunda azalma Periferik kan yaymasi (mikrositoz, hipokromi, anizositoz, poikilositoz) Retikülosit sayısı %0.5-1.5 Trombosit sayısında artma-azalma

Laboratuar Bulguları Serum ferritini Tanıda seçkin test Serum ferritin değeri Yetişkinlerde <15 mg/l DE tanısı koydurucu 15-50 mg/l olası demir eksikliği 50-100 mg/l DE olasılığı var >100 mg/l DE olasılığı yok Çocuklarda <12 mg/l DE tanısını koydurur

Laboratuar Bulguları Serum ferritini KHA ve malign hastalık varsa güvenilmez. Bu durumda alt sınır 50 mg/l’dir. Artmış ferritin değeri DE’ni dışlamaz. Artmış ferritin miktarlarını değerlendirirken hastalarda CRP de bakılmalıdır.

Laboratuar Bulguları Serum demiri (μg/L) 0-7 gün 100-250 mg/dl 7 gün-1 yaş 40-100 mg/dl 2-15 yaş 50-120 mg/dl >15 yaş 50-175 mg/dl (erkek) >15 yaş 40-170 mg/dl (kadın)  Serum demiri genelde sabahları yüksekken akşamları daha düşük değerlerdedir. Bu nedenle tercihen sabah veya hemen öğleden sonra aç karına alınan kan örneklerinde çalışılmalıdır.

Laboratuar Bulguları Total demir bağlama kapasitesi <1 yaş 100-400 mg/dl >1 yaş 250-450 mg/dl Transferrin satürasyonu < %15 transferrin satürasyonu TS=serum demiri/demir bağlama kapasitesi x100 formulü ile hesaplanır.

Ayırıcı Tanı Kronik hastalık anemisi Talasemi taşıyıcılığı

Kronik hastalık anemisi Transferrin saturasyonu Ayırıcı Tanı Demir eksikliği anemisi Talasemi Kronik hastalık anemisi Beta Alfa Hemoglobin (g/dl) 3-10 9-11 10-12 8-11 Serum demir Düşük Yüksek TDBK (SDBK) Normal/ Yüksek Normal Serum ferritin Transferrin saturasyonu Normal/ Düşük Mentzer indeksi (MCV/RBC) >13 <13

Tedavi DEA nedeni belirlenmelidir. Tedavinin temel amaçları; Aşikar bir neden olsa bile ciddi bir neden olup olmadığı araştırılmalıdır. Tedavinin temel amaçları; Hb düzeyini ve eritrosit indekslerini normalleştirmek ve demir depolarını yerine koymaktır.

Tedavi Oral demir tedavisi: Yetişkinlerde Günlük doz genellikle 180 mg/gün elemanter demir şeklindedir. 100-200 mg/gün arasında değişebilir; Eksikliğin şiddeti Yaş GİS yan etkileri

Tedavi Oral demir tedavisi: Çocuklarda; Beslenme 6 ay anne sütü, 6 aydan sonra demirden zengin gıdalar, İnek sütü 1 yaşından sonra ve <500 ml/gün, Çay verilmemeli

Tedavi Oral demir tedavisi: Çocuklarda; İlaç: Aneminin derinliğine göre, 3-6 mg/kg/gün elementer demir (ferröz sülfat) Günlük toplam doz iki veya üçe bölünerek

Tedavi Oral demir tedavisi: Gebelerde; Anemisi olmayan gebelere 15-30 mg/gün elemanter demir verilebilir. Anemisi olan gebeler normal kadınlar gibi tedavi edilir. Gebelikte aneminin tanımlanması şu şekilde olmalıdır: 1. trimester- hemoglobin < 11g/dl 2. trimester- hemoglobin < 10,4 g/dl 3. trimester- hemoglobin < 11g/dl

Tedavi Oral demir tedavisi: Aç olarak veya Yemekten 1,5-2 saat sonra Başka ilaçlarla arasında en az 2 saat olacak şekilde verilmeli

Tedavi Oral demir tedavisi: Tahammülsüzlük; Bulantı, Kusma, Hazımsızlık, Kabızlık, İshal, Koyu renk dışkı, Dişleri koyu renge boyama

Tedavi Oral demir tedavisi: Tahammülsüzlük; Düşük dozla başla, 4-5 gün içinde giderek dozu arttır, Bölünmüş dozlarda veya En düşük dozda veya Gıdalarla ver Meyve suyu veya su ile seyrelterek Asitli meyve suları veya C vitamini emilimi artırır. Bir pipet ile dilin arkasına ver (koyu renk)

Tedavi Oral demir tedavisi: Demir emilimi, Antiasitler, Proton pompa inhibitörleri, Histamin 2 reseptör antagonistleri, Multivitaminler, Alüminyum, Magnezyum, Kalsiyum veya Çinko ile alınıca azalır.

Tedavi Oral demir tedavisi: Demir; Bifosfonatlar, Tetrasiklin, Kinolon, Levodopa, Metildopa, Levotiroksin, Penisillamin gibi ilaçların emilimini azaltır.

Tedavi Ferröz (Fe++) demir tercih edilmeli Tolere edilemiyorsa Emilimi daha iyi Daha etkili Daha ucuz Ama yan etkileri daha fazla GİS-Tolerasyonu az Tolere edilemiyorsa Enterik formlar Ferrik (Fe+++) demir

Tedavi

Tedavi Oral demir preparatları: FERRO SANOL Damla Ferro glisin sülfat (Demir II) 170mg/ml 30ml’lik MALTOFER Oral Solüsyon Demir (III) Hidroksit Polimaltoz 100mg/5ml 20 adet 5 ml’lik oral flakon

Tedavi Oral demir preparatları: FERRO SANOL Duodenal Kapsül Ferro glisin sülfat (Demir II) 100 mg /kapsül 20 kapsül MALTOFER FOL Tablet Demir III Hidroksit Polimaltoz ve Folik Asit 100 mg + Vitamin B9 (Folik asit) 0.35 mg/tablet 30 tablet

Tedaviye Cevap Oral demir tedavisi: İlk düzelen halsizlik-yorgunluk İlk laboratuar bulgusu retikulositoz (5-7 gün sonra) Hb 2-4 hafta içinde 1-2 g/dl artar. Tedavinin başlanmasından 2-4 hafta sonra hemogram istenmelidir. Anemi 2-4 ay içinde düzelir. Hb normalleştikten sonra demir depolarını doldurmak için 3 ay daha demir tedavisine devam edilmelidir.

Tedaviye Cevap MCV:Genellikle 3 ay sonra normale döner. En son düzelen Ferritin (6-9 ayda) Demir metabolizması testleri, tedavi bittikten en az 8 gün sonra yapılmalıdır.

Proflaksi 1 yaşa kadar; Term bebekte >4 ay 1 mg/kg/gün Preterm veya <2500gr doğum ağırlıklı bebekte >2 ay 2 mg/kg/gün

Teşekkürler…

Kaynak http://www.thd.org.tr/thdData/Books/9 4/bolum-ii-cocuklarda-demir-eksikligi- anemisi-tani-ve-tedavi-kilavuzu.pdf http://www.thd.org.tr/thdData/userfiles/ file/Demir%20eks%2026_04_2011%5 B1%5D.pdf

SINIFLANDIRMA (Fizyolojik) A. Eritrosit üretim bozuklukları 1.Kemik iliği yetersizliği a.Aplastik anemi (konj veya akkiz) b.Pure red cell anemi Konjenital Diamond Blackfan Akkiz Süt çocukluğu gecici eritroblastopenisi c.Diğerleri -Kİ işgali (Lösemi,MDS,Ewing sarkom, rabdomyosarkom, retinoblastom,nöroblastom) -Osteopetrozis -Myelofibrozis:primer(idiyopatik) , sekonder (KBY, Vit D eksikliği) d.Schwachman Diamond sendromu:Pankreatik yetersizlik+kemik iliği hipoplazisi, konj nötropeni,femur başı metafiziel displazi) 2.Bozulmuş eritropoetin üretimi a.Kronik böbrek hastalığı b.Hipotiroidizm c.Kronik enflamasyon d.Protein malnutrisyonu e.Oksijene afinitesi azalmış Hb mutasyonları

SINIFLANDIRMA (Fizyolojik) B. Eritrosit maturasyon bozuklukluğu ve ineffektif eritropoezis 1.Sitoplazmik matürasyon anormallikleri a.Demir eksikliği b.Talasemik sendromlar c.Sideroblastik anemiler d.Kurşun zehirlenmesi 2.Çekirdek matürasyon anormallikleri a.Vit.B12 eksikliği b.Folik asit eksikliği c.Orotik asidüri d)Tiamine cevap veren megaloblastik anemi (Wolfram sendromu) e) Folat metabolizmasında herediter bozukluklar 3.Konjenital primer diseritropoetik anemi 4.Eritropoetik porfiri 5.Pearson Sendromu: Refrakter sideroblastik anemi+ pank.eksokrin yetm + kemik iliği öncül hücrelerinde vakuolizasyon

SINIFLANDIRMA (Fizyolojik) C. Hemolitik anemiler 1.İntrensek (intrakorpuskuler) hemolitik anemiler a) Membran defektleri b) Metabolizma defektleri c) Hemoglobinopatiler 2.Ekstrensek (ekstrakorpuskuler) hemolitik anemiler a) İmmun nedenlerle oluşanlar b) Mekanik nedenlerle oluşanlar c) Termal nedenlerle oluşanlar d) Oksidan nedenlerle oluşanlar

 Test                  Yükselten           Düşüren   Serum demiri     Günün geç saatlerinde          Enfeksiyon                            örnek alınması                      İnflamasyon                            Diyetteki demir                            Demir tedavisi   Transferrin         Oral kontraseptif                  Enfeksiyon ve   İnflamasyon  Ferritin              Enfeksiyon ve inflamasyon     Hipotroidi                             Hepatosellüler hastalık           Vitamin C eksikliği                Kurşun zehirlenmesi                            Hemolitik anemi   Protoporfirin     Enfeksiyon ve inflamasyon 

Periferik Yayma Hipokromi: Eritrosit İçindeki soluk alan>1/3 Mikrositoz: MCV < 80 Poikilositoz: Farklı şekillerde eritrosit Anizositoz: Farklı büyüklükte eritrosit RDW (Hemogramda)

Besinlerdeki Demir Hem demiri Non-hem demiri Kırmızı et, karaciğer, yumurta, balık Non-hem demiri Baklagiller, yeşil yapraklı sebzeler, kuru meyveler Diyetteki oranı Emilim oranı Hem demiri %10 %20-30 Non-hem demiri %90 % 5