TORASİK AORT TRAVMALARI Dr. A. Kemal Tuygun Siyami Ersek Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Torasik arter büyük damar yaralanmalarının %90 fazlası penetran eksternal yada iyatrojenik kaynaklı Yaralanan vasküler yapının büyüklüğünden dolayı kas dokularının kanamayı kontrol altında tutması güç olduğundan masif hemoraji ile karşılaşılır

tarihçe 1557 Vesalius attan düşmeyle gerçekleşen ilk olguyu bildirdi 1923 de Dshanelidze Rusya’da penetran asenden aort yaralanmasının ilk başarılı onarımını yaptı 1950 Gerbode, Klassen, Passaro, Pace travmatik aort yaralanmalarını bildirdi, Loren Parmley asker-patolog, Kore Savaşındaki 250 adet olguyu analiz etti

Parmleyin patoloji sınıflamasına göre tarihçe Parmleyin patoloji sınıflamasına göre İntimal hemoraji; sağlam endotel tabakası vardır, İntimal hemorajinin eşlik ettiği endotel yada internal elastik laminanında tutulduğu çepeçevre laserasyon olabilir. Kısmi intimal laserasyonu olsun yada olmasın bu tip intimal hemorajiler genelde kendiliğinden iyileşir Medial laserasyon Aortanın tümden laserasyonu Yalancı anevrizma oluşumu Peri aortik hemoraji;

tarihçe 1936-42 yılları 7000 kişilik otopsi serisinde yalnızca 51 olgu araç kazasına bağlı aort yaralanması görülmekte günümüzde ise fatal seyreden künt travmaların %10-30 (%21) travmatik aort rüptürü

İnsidans Künt torasik aort travmalarının gerçek insidansı bilinmemekle beraber, senede 1 milyon yerleşimli bir bölgede 2 olgu, yada büyük travma merkezlerinde 2- 3olgu/yıl Motorlu Araç Kazalarına bağlı olarak gelişen aort travmalarında ABD ve Kanada’da her yıl 7500-8000 kişi bu nedenle kaybedilmektedir Kuzey Amerikadaki motorlu araç kazalarının % 5-16 ölüm nedenidir E/K= 9/1

İnsidans Tüm araç kazalarının %80 ölüm nedeni Araç dışından fırlayanların %27, araç içinde kalanların %12 sinin ölüm nedeni Künt torasik aort travmalı olguların %90 eşlik eden yaralanma vardır, ve bu olguların %24 aort travma tedavisi öncesi majör operasyon ihtiyacı var Yaya ölümlerinin %7-12 Künt aort travmasına bağlı yaya ölümlerinin %80 kaza anında gerçekleşir, total mortalite oranı yayalarda %93

İnsidans Hava taşıtlarına bağlı kazaların %39-43 künt aort taravması sonucu Motorsiklet kazalarının %4,9- 15,7 Yüksekten düşmelerin %2,1- 2,8

Doğal Seyir İlk yıllarda yapılan çalışmalarda (1958 Parmley Kore savaşı kurbanları) herhangi bir müdahale olmadığı takdirde olguların an %85 olay anında serbest aort rüptürü ile kaybedilmekte %13-15 hayatta kalabilmekte Hayatta kalanların %30 1 saatde ölmekte %49 24 saatde %90 4 ayda ölmekte 15 günden sonra hayatta kalanların yaklaşık %95 kaybedilmekte (1996) Olguların yaklaşık %80 kaza anında ölmekte, %20 hastaneye ulaşabilmekte, uygun tedavi yapılmazsa 6 saatlik sürede %70 sağ kalmakta, 24 saat içinde %40-50 kaybedilmekte, 6 ayda %90 kaybedilmekte

Doğal Seyir 2003 yılı 8285 araç kazası ve 14435 yolcuyu içeren incelemede 7067 kazazede 613 ölümle sonuçlanmış, 130 (%21) künt aort travması, kaza anında sağ kalım %9, total mortalite %98 Hava yastığı ve emniyet kemeri yandan çarpmalarda özellikle riski ortadan kaldırmıyor Asenden aort yaralanmalarını önlemede daha etkin Frontal çarpma aort yaralanmalarında en etkin Yandan gelen çarpmalarda düşük şiddetli olsa bile (%20-40) aort travması olabilmekte

ETYOLOJİ Aort travmalarının %90 istmusda otopsi çalışmalarında %60 %6 asandan aortada, otopsi serilerinde %25 kadar çıkabilmekte Asendean aorta yaralanması innominate arter hemen proksimali yada aort kapağın hemen üstünde görülür Arkus (%1,6) ve desenden aorta (%0,8-3)çok nadirdir

Yırtık genelde transversdir, travmanın şiddetine bağlı olarak sadece intimayı içerebilir yada mediaya doğru uzanabilir, adventisya katastrofik hemorajiyi tutarak psödoanevrizma oluşturabilir, ancak tedavi edilmezse uzun dönemde ölümle sonuçlanır Tam transvers kesi olabilir ancak genelde fatal seyreder Aort tabakaları arasına kanın ilerlemesiyle diseksiyon da görülebilir

Genelde tek rüptür yeri vardır ancak birden fazlada olabilmektedir Künt torasik aort travmalarının %1-3 olguda intratorasik büyük damarlardan birinde de travma görülebilir

Künt Torasik Aort Travması Oluşma Teorileri

Aortanın gerilme teorisi İstmik bölgeye olan travmanın şiddetine dayalı olan deselerasyon yaralanmasıdır; kalp, asenden aorta ve arkus aorta travmanın şiddetiyle öne hareket ederken, istmus ve desenden aorta posterior bölgedeki sabitleyici destek dokularınca ligamentum arteriosum ve interkostal arterlerce yerinde tutulur Aortanın en hareketli bölümü olan distal arkus aorta ve proksimal desenden aorta toraks duvarına sadece pariatel pleura ile tutulmuştur İstmus bölgesi aortanın en zayıf yeridir istmik bölge asenden aortanın ancak 2/3’si oranında güçlü, desenden aorta güçlülükte orta sırada yer alır

İntravasküler basınçta ani artış teorisi Araç çarpması sırasında intravasküler basıçtaki ani artış aort harabiyetine yol açtığı, göğüs yaralanması olan kadavraların aortasında arteriyel basınç artışı olduğu gözlenince öne sürüldü İntravasküler basınç 580-2500 mmHg arasında olabilmektedir İlaveten kaza sırasında aort pasajındaki oklüzyon yüksek basınçlı bir dalgaya dönüşerek su çekici etkisi yaratır

Kemik sıkıştırma (osseos pinch) teorisi Ani deselerasyon sonucu aortanın göğüs ön duvarı kemik yapısı ile vertebra ön kolonu arasında sıkışmasına dayanır Sternum kırığı olan olgularda alt kısım yukarı ve arkaya doğru hareket eder Mediasten ve asenden aorta yukarıya doğru zorlanır Bu hareket proksimal desenden aortada germe kuvveti oluşturur ve ligamentum arteriosum hizasında sabitlenmiş aortada yırtık oluşturur

Semptomlar %5-14 olguda hiçbir bulgu yok Nörolojik %17 Paraparezi-parapleji %3 Abdominal yaralanmalar %60 Pelvik %35, Başka yerlerin kırıkları %65 Aort travmalı olguların %30 göğüs yaralanmalarının eksternal bulgusu yok Pulmoner kontüzyon %36; ödem ve AC parankiminde interstisiyel hemoraji Göğüs ağrısı %20-76 özellikle interskapular bölgede,retrosternal yada sırtta Dispne %56 Kardiyak kontüzyon özellikle asenden aorta tutulmuşsa %20

Semptomlar Şuur kaybı yada koma %36,8 Hipotansiyon %25,9; yeterli sıvı replasmanına rağmen KB < 90mmHg ise kötü prognoz, hemodinamik instabilite HT %17 istmik bölgedeki kardiyak pleksusun uyarımına bağlı Vena kava süperior sendromu Çok sayıda kaburga kırıkları-flail chest %10 1 ve 2. kaburga kırıkları Sternum kırığı Nabız alınamaması İnterskapular sistolik üfürüm Karotis yada subklavian kılıfda kan

Semptomlar Larygeal hasar olmadan ses kısıklığı yada ses şiddetinde azalma Disfaji özafagus kompresyonuna bağlı Aort transeksiyonu sonucu yetersiz kan akımına bağlı üst ekstremite iskemisi – parapleji Periaortik hematom gelişmesine bağlı aort lümen kompresyonu sonucu üst ve alt ekstremite arasında nabız dolgunluğu ve tansiyon farkı Aort lümen oklüzyonu %3 Akut koarktasyon sendromu bulguları; üst ekstremitelerde hipertansiyon, kol ve bacaklar arasında nabız dolgunluğunda farklılık; intima ve media yırtığı sonucu gelişen flap valv şeklinde davranması sonucu (%8)

tanı Eşlik eden diğer ciddi yaralanmalar yüzünden çoklukla gözden kaçabilir Herşeyden önce akla gelmeli; özellikle 3 katdan fazla olan yüksekden düşmeler, 60km/h üstündeki hızla olan çarpışmalar, yandan çarpması olan araç kazaları, araç içindeki diğer yolcuların kaza sırasında ölümlerinde akla gelmesi gerekir Spesifik bir bulgu olmadığı için diagnostik cihazların kullanımıyla ve dikkatle değerlendirilmesiyle tanı konulur

AC Grafisi Bulguları Travma ile gelen hastaya AC grafisi çekimesi gerekliliği 1980 lerde farkedildi Mediastinal genişleme aort travmalı hastaların %89 (%50-90) görülür. Spesifitesi %10-25, pozitif prediktif değeri %10 Aort travmalı olguların %7 normal AC grafisi bulguları var Travmalı hastada pozisyon ve nefes tutması yapmak zor bu sebeple mediastian genişlemesi her zaman doğru bilgi vermez

Spiral BT Bulguları Spiral BT %100 sensitivite ve %82-99 spesifitesi var Direk Bulguları; intimal flep, psödoanevrizma, kontur düzensizlikleri, lümen anormallikleri, kontrast madde ekstravazasyonu Direk bulgu olan olgularda başka bir tanı yöntemine gerek yok İndirek Bulgular; izole mediastinal hematom; mediastinal hematoma neden olabilecek kanama odaklarını araştırmak gerekebilir

ANGİOGRAFİ Altın standart, intraarteriel DSA tercih edilmelidir; %95-99 sensitivite, %94-100 spesifiteye sahiptir. İntimal flapin neden olduğu intimal düzensizlik yada dolma defektiyle Aort lumen dışına ekstravazasyonla psödoanevrizma oluşumu gözlenir Supraaortik dalların görüntülenmesi içinde önemlidir Yüksek hacimde boyanın verilmesi sonrası tamamen rüptür görülebilir

LAO 15-20° çekim patolojiyi atlamamak için mutlak yapılmalı Yalancı pozitif sonuçlar belirgin duktus arteriosusu olan ve solsubklavian arterin altında geniş aterosklerotik ülseri olanlarda görülebilir

Transözafagial eko Minimal invasif, zaman kazandırabilir, acil odasında yapılabilir, ekonomik, eşlik eden kardiyak yaralanmaları, perikard effüzyonunu, valvüler ve künt miyokard yaralanmalarını gösterir Servikal omurga yaralanması olanlarda ve hava yolu problemi olanlarda kontrendike Aterom atöz hastalığı olan ve pnömomediastinium olanlarda görüntü sorunlu olabilir Laporotomi altında yada mekanik ventilasyonda unstabil hastada uygun Operatör bağımlı olması

TEE TEE ve BT karşılaştırılmalı bir çalışmada sensitivite %93 ; %73 Spesifite %100; %100 Negatif prediktif değer %99; %73 Pozitif prediktif değer %100; %100 Başka bir çalışmada ise sensitivite %63, spesifite %84 Bazı olgularda tanıda gecikme yaratabilmektedir Girişim kararını verirken cerrahlar arasında tereddüt halen bulunabilmektedir

tedavi Olguların büyük çoğunluğunun 6 saat içinde kaybedilmesi 24 saatlik sürede ancak %9 oranında sağ kalım olması nedeniyle acil cerrahiyi gerektirir introperatif mortalite %10,2 postoperatif mortalite %18,2 parapleji oranları uygulanan tekniğe göre değişir Distal perfüzyonun uygulandığı heparinsiz metotlarda hastane mortalitesi daha düşük olmaktadır; sistemik heparinizasyona bağlı beyin ve pulmoner kontüzyonlara bağlı fatal hemorajiler sıktır

Gecikmeli tedavi iyi bir alternatif olabilir mi? Maggisano 1995 TAR olan olguların hastaneye erişenlerini 2 gruba ayırmış unstabl hemodinamik durumu ve pleural kanaması olan olgular aortografiye kadar ancak %17,7 acil torakotomiye rağmen yaşar, hemodinamisi stabil seyreden AC grafisi ve aortografisi yapılan olgular eğer cerrahi mortalite ve morbidite oluşturabilecek ek sorunu varsa cerrahi için geciktirilir; periaortik hematomun fatal serbest rüptür oranı 72 saatde %4,5 Holmes (2002,ATS) 30 olguluk nonoperatif tedaviyi içeren bir çalışmada 15 olguda gecikmiş operasyon , 2 olgu peroperatif kardiyak arrest 15 olgudada herhangi bir tedavi protokokü uygulanmamış; 5 olgu kafa travmasına bağlı kaybedilmiş 8 olguluk mortalitenin sadece 1 olgusu aort rüptürüne bağlı kayıp

Aort rüptürüne bağlı ölüm yok

Gecikmiş tedavi? Gecikmeli operasyon için kabul edilen endikasyonlar; majör SSS trarvması, kontamine yaralar, yüzeyel yanıklar, 50 yaş ve üzeri, retroperitoneal hematom, medikal eşlik eden morbid durum AC kontüzyonu yada başka nedenden dolayı gelişen pulmoner yetersizlik, miyokard kontüzyonu, cerrahi operasyona gitmeyecek solid organ yırtıkları

tedavi Travma sırasında komplet rüptür olmadığı takdirde adventisya ve çevreleyen mediastinal yapılar adventisyal hematom gelişimiyle aort devamlılığını sağlayarak hastaneye kazazedenin ulaştırılmasını sağlarlar Aort rüptür olasılığını ve aort duvar stresini azaltmak için vazodilatatör ve beta bloker tedavi uygulanmalı sistolik KB < 140mm Hg tutulmalı; hemodinamik instabilite, aktif pleural boşluğa kanaması olan mediastende sınırlanmış psödoanevrizma ve hematomu olan olgularda rüptür olasılığı yüksek Zamanla hematomun organizasyon süreci başlayarak güçlü fibröz bir yapı olüşturarak psödo anevrizma formasyonu olur ve bu gerçek bir anevrizma çapı ile aynı rüptür riski davranışını gösterir

tedavi Özellikle BT ve MR geciktirilmesi düşünülen olguların takibinde önemlidir TAR büyük çoğunluğu stabil seyretsede %5 akut fazda rüptürle sonlanmaktadır; tekrarlayan hemotoraks, kontrast madde ekstravazasyonu, kontrolsuz kan basıncı RÜPTÜR RİSKİ Pseudokoarktasyon , hemodinamik instabilite acil operasyonu gerektiren bir durum Ciddi eşlik eden lezyonu olmayan yada tek TAR olan, KPB için kontrendike durumu olmayan olgularda hızla cerrahi onarım düşünülmelidir

tedavi Çift lumenli endotrakeal tüp Sağ radial arter ve distal perfüzyonu değerlendirilmek için femoral kanülasyonun ters tarafındaki pedal arter monitörizasyonu Birkaç geniş delikli santral - Swan Ganz kateteri Sol 4 İKA geniş posterolateral torakotomi, arkus , istmus, desenden aorta, kalbin sol tarafı, ana -sol pulmoner arterlere yaklaşılır Subklavian arter yaralanması varsa omzun rahat hareketini sağlayacak şekilde hasta örtülmeli Torakatomi öncesi arteriyel kanülasyon; diseksiyon sırasında ve AC’in kompresif etkisinin adventisya üzerinden kalkmasıyla masif hemoraji olabilir, Ototransfüzyon kullanımı uygundur

Sağ lateral dekübit pozisyon venöz dönüşü etkileyeceğinden hemodinamisi bozuk hastada daha kötü olabilir Transvers sternotomi ile proksimal aort kontrolünü bu pozisyon kolaylaştırabilir Hemodinamisi instabl olgularda KPB için ve resüsitasyon için nadirende olsa median sternotomi tercih edilebilir ancak asenden aorta innominate ve karotis yaralanmaları için tercih edilmeli

tedavi Diseksiyon sırasında mediastinal hematoma maniplasyon yapmak doğru değil yırtıkta artış yada başka kanamalarla karşılaşılabilir Hematom bölgesine girmeden önce aorta proksimal ve distal kontrolunü sağlamak ve AC’i çok dikkatli kaldırmak gereklidir Klamplerin arasındaki interkostal arterler spinal kord korumasını sağlamak için sağlam bırakılmalıdır Geç onarım yapılan olgularda gelişmiş fibröz kapsül ve yapışıklıklardan dolayı aortann diseksiyonu zordur ve rekürren sinir hasarı postopeartif evrede fazla

tedavi Aortanın rekonstrüksiyonu ya direk onarım yada prostetik greft ile sağlanır, kısmi yırtıklarda direk onarım uygulanırken spiral yırtık, 2cm < yırtık tam transeksiyon yada gecikmiş onarımlarda prostetik greft anastomozu uygulanır Direk onarım mümkünse tercih edilmeli hızlı ve enfeksiyon riski düşükdür ancak %20 olguda uygulanabilir Küçük yırtıkların bazısı zaman içinde opoeratif tedavi olmaksızın kendiliğinden iyileşebilir. Postop dönemde operasyona bağlı en sık komplikasyon %29,5 ARDS ve pnömoni, ciddi Ht % 20,5, koagülopati, renal yetersizlik, ciddi kardiyak aritmi, geç tansiyon pnönotorks, torasik yara yeri enfeksiyonu

parapleji %3-33 oranındadır. TAR parapleji gelişme oranı anevrizma yada koarkatasyondan daha yüksek Basit aort klample ve dik tekniği ile distal perfüzyonun uygulandığı olgularda parapleji riski %19,2; % 6,1, Aktif ve pasif distal perfüzyon sistemlerinin uygulamalarında %2,3; %11,1 Heparinle kaplanmış şant KPB ve heparin kullanımı yok, hemodinamik instabilite oksijenizasyonda bozulmayı önleyemez ani hemorajilerde kanın tekrar infüzyonu sağlanamaz parapleji oranı %11 Total yada kısmi heparinizasyon AC ve beyinde fatal hemorajilere yol açarak mortaliteyi artırabilir. Heparin kaplı sistemler alternatif olabilir

Parapleji basit klamp 20 dak > parapleji riski 0, 30 dak %20, 60 dak % 60, 90 dak %100 Ortalama kros klap zamanı 41 dak olarak meta analizlerde bildirilmektedir. TAR sonrası basit klampleme ve dikme tekniğinde 6-8 saat süreyle PO2 seviyesin düşme, K yükselme, belirgin metabolik asidoz olur Kros klamp sonrası deney hayvanlarının renal fonksiyonlarında %50-85 düşüş görülür Proksimal klamp sonrası kardiyak indekste %28 azalma görülür, özellikle kardiyak kontüzyonu olan olgularda perioperatif kardiyak arrest, MI, ARDS tetikler Proksimal klamp bağlı HT için vazodilatatör kullanımı spinal kord iskemisini ve serebro spinal sıvı basıncını artırır

Parapleji-aktif şant sistemleri KPB Uzun kros klamp zamanı gereken olgularda parapleji riskini azaltmak için gerekir Kısmi KPB sistemleri oksijenizasyon, aspirasyon, tam distal perfüzyon, ısıtma ve soğutma için kullanma avantajı var İntrakraniyal hasarı olan hastalarda basit klamp kafa içi basıncını artırır ancak aktif şant sistemi heparinizasyona bağlı kanam a olmadıkça azaltır Miyokard kontüzyonu ve yaşlı hastalarda kardiyak yüklenmeyi azaltır Multipl seviyede torasik aort hasarı olmadıkça tam heparinizasyon gerektiren kısmi KPB sistemi travmalı hastada oluşacak fatal pulmoner ve kraniyal kanamaları ortadan kaldırmak için sakınılmalı

Parapleji-aktif şant sistemleri Sol Kalp Baypas Sistemi Heparin kullanımı daha az Oksijen kullanımı yok, bu nedenle oksijenizasyon için hastanın kendi AC ihtiyaç var Isıtıcı sistemi yer almaz Aşırı mediastinal hematom varsa pulmoner ven yada sol atriyal apaandiks kanulasyonu zor olabilir Kapalı sistem olduğu için hava embolisine dikkat edilmeli Heparinsiz sistemlerde klamplemeye bağlı embolik olaylar bildirilmiştir Asenden aort, arkus aorta, innominate arter yaralanmalarında kullanılamaz Kanamanın hemen kontrol edilmesi gerektiren ve masif kan volümü restorasyonu gerektiren hallerde avantajlı değil

Endovasküler yöntemler Cerrahi olarak femoral arter yaklaşımını gerektiren çok daha az invasif Küçük, tortuos aşırı kalsifik iliak arterlerde girişim yeri politravmatize hastada sorun olabilir İşleme bağlı mortalite cerrahiye göre düşük, total mortalite % 0-6 arasında değişir

Endovasküler yöntemler Çok düşük heparinizasyon yada kontrendikasyon varsa heparinsiz uygulanabilir İşleme bağlı parapleji yada renal yetersizlik altta yatan patoloji yoksa son derecede nadir Proksimal klampe bağlı intrakraniyal hasarı olan olgularda kafa içi basınç artışı oluşturmaz AC hasarı olan olgularda tek AC ventilasyonu gerektiren cerrahi prosedürlerde ki gibi risk oluşturmaz

Endovasküler tedavi KPB kullanımı yok eşlik eden lezyonların tam tedavisinde gecikme yada aksamaya sebep olmaz, yüksek riskli olgudada kullanılabilir Yaşlı hastalar için en uygun seçenek olarak düşünülebilir Küçük çocuklarda uygulanması zor, femoral - iliak arter çapı < 6,2-7mm, 22mm > stent greft olmaması Gençlerde spasma meyilli arteriyel yapıdan dolayı girişim yeri güçlüğü olabilir Stent greft %15 sol karotis arter distali aort çapından büyük olmalı 4-15cm psödoanevrizmayı kapsayacak yeterli büyüklükte greft yerleştirilmeli

Endovasküler tedavi Psödoanevrizmanın tamamen ortadan kaldırılması yaşam beklentisini etkiler; taburculuk öncesi,3, 6 ve 12 aylık BT, TEE veya MR kontrolleri yapılmalıdır 1 yıllık BT sonrası aortda anevrizmada küçülme gözleniyorsa birkaç açıdan çekilmiş direk AC grafileri ilede takip olabilir 5 yıllık takipte direk AC grafisinde nitinol stent kırıkları

Endovasküler tedavi Stent greft yerleşimi sonrası taze tromboze olmuş psödoanevrizma içerisinde ani basınç artışına bağlı sol ana bronş basısı ve buna bağlı atalektazi gelişebilir; geçici süreli endobronşial silikon-stent uygulanır Biyolojik inflamatuar sendrom; 1-5 gün, nötrofil hakimiyetli lökositoz, ateş Sublavian iskemi nadir; subklavian arterin kapatılmaması gereken durumlar LIMA-LAD baypası olan CABG’li hastalar Willis poligonu anamolisi olup basiller arterin dominant sol vertebral arter olduğu olgular

endovasküler tedavi Aort proksimal ve distal kısmları sağlıklı olduğundan komplikasyon gelişimi nadir Stent greftler endotelize olmadığından yada yaşla artan aort çapına bağlı endoleak gelişebilir. Kronik dönemde endoleak bağlı psödoanevrizma ve endotansiyona bağlı sol ana bronş basısı olabilir bu durumda cerrahi uygun bir seçenek olarak değerlendirilmelidir Olguların total mortalitesi %9,7 olup işleme bağlı olmadan eşlik eden lezyonlara bağlı

Kronik olgular ne yapılabilir?? Asemptomatik ne zaman travmaya maruz kaldığı bilinmeyen gelişim süreci bilinmeyen tesadüfi yakalanmış olgular BT takibi altında tutulabilir Yaşlı, tesadüfen bulunmuş 6cm üstünde psödoanevrizması olan, ne zaman travmaya maruz kaldığı, yıllık büyüme hızı bilinmeyen olgu endovasküler tedavi iyi bir alternatif olabilir, Yaşı uygun semptomatik olguda cerrahi yada endovasküler

Tekraralayan /artan hemotoraks, psödokoarktasyon, distal malperfüzyon hemodinamik instabilite BT ve TEE ile kontrol

sonuç TAR acil bir durum, ancak hastaneye gelen olgular sağ kalım oranı daha yüksek Bu olgulardamortaliteyi belirleyen diğer majör yaralanmalar Hastanın durumu uygunsa medikal tedavi ile diğer sistem yaralanmalarının tedavisi Geciktirilmiş müdahale sonuçları daha iyi Endovasküler tedavi son yıllarda en uygun metod olarak görülmekte Cerrahi operasyon distal perfüzyon eşliğinde yapılmalı