Şarap Lekelerinde Lazer Tedavileri Dr.Gökhan GÖKLER MD Dermatoloji Kliniği Ben bugün sizlere nevus flammeus, ya da port wine stain olarak da adlandırdığımız şarap lekelerinin tedavisi konusunda deneyimlerimi paylaşmak istiyorum

PWS’ler uzun yıllar boyunca dermatolojinin öksüz tablolarından biri olmuştur. Çok çeşitli yerleşim ve morfolojiye sahip olabilmelerine rağmen tanısı uzmanlarla çok hızla konabilen ancak tedavisi konusunda gelişmeler olması için yıllarca beklenmesi gereken hastalıklardan biri olmuştur. Halen bile toplumun büyük kesimince ve bir grup hekim tarafından bile tedavisi olmadığı düşünülüyor.

Sıklık: 3/1000 Düşük akımlı kapiller malformasyonlar En sık yüz ve boyunda Sturge-Weber , Klippel Trenaunay gibi sendromlara eşlik edebilir Doğumda mevcut ,çocukla birlikte orantılı olarak büyür, spontan gerilme görülmez. Yaşla birlikte hipertrofi ve nodülasyonlar gözlenir (vasküler ektazi artar) 10-300µm kalınlıta damarlar, normal epidermisin 0,1-1mm altında

PWS Burada PWSli bir hastanın yıllar içinde doğal seyrini görmekteyiz çocukluk çağından 4. dekada kadar devam eden bir süreçte maküler karakterin giderek nodülohipertrofik bir hal aldığını izxliyoruz. Başlangıç lezyonu kabul edilebilir olsa bile son aşamada kozmetik açıdan zorlayıcı bir tablo ortaya çıkıyor.

30 yıl kadar önce PWS ‘de ilk lazer tedavileri kullanılmaya başladığında böylesi cesaret kırıcı sonuçlar ortaya çıkmıştı. Bunun temel nedeni selektif fototermoliz teorisini,n henüz anlaşılmamış olmasındandır. Burada ilk CO2 lazerlerden biriyle yapılmış ve şiddetli hipertrofik skarla sonuçlanmış bir olgu görmekteyiz.

Selektif fototermoliz: Etkin bir lazer tedavisi için önemli parametreler: 1-Dalgaboyu (hedef kromor tarafından iyi absorbe edilmeli) 2-Yeterli akım (Fluence) 3-Hedef yapıya uygun pulse süresi (TRT ‘den küçük olmalı ) Damar içinde sıcaklık 70C’ye ulaşıltığında selektif damar hasarı gerçekleşir. Selektif fototermoliz birbirine komşu iki yapıdan birini korurken diğerini hasarlama yöntemidir. Örneğin bir damarı hasarlarken pigmenter değişiklik ya da skar oluşturmama olarak tanımlayabiliriz.

HbO absorbsiyonunun pik yaptıgı dalga boyları: 1-418nm 2-542 nm 4-800-1100 arası geniş bant da iyi absorbsyion özelliği gösterir Burada kırmızı olarak gösterilen eğri oksihemoglobin için absorbsiyon eğrisidir. Bu eğri 3 yerde pik (418nm, 542nm, 577nm) ve bir plato yapıyor(800-110nm). 418nmye yakın bir lazer üretilmiş değil. 542 pikine yakın 532nmde çalışan KTP lazer mevcut 577nm pikine yakın 585 ve 595nm pulsed dye lazerler var. 800-1100 platosuna Nd YAG lazerler mevcut

Dalga boyu-penetrasyon ilişkisi Dalga boyu ve derinlik ilişkisne gelince 532 nm KTP dermal papillanın başına kadar inerken 595nm 1mm kadar (retiküler dermisin ortalarına kadar), 1064 nm ND-YAG ise subkutan doya kadar 2-3mm derinliğe kadar inebiliyor.

Dermoskopi Dermoskopik bakı PWSlerde derinlik tayininde önemli fikir verebilir. İKİ temel patern görüyoruz. 1. patern kapiller looplarda belirginleşme ki ektazik damarların dermal papillara lokalize olduğunu düşündürüyor. İkinci patern ise retiküker görüntü bu da daha derin dermal bir yerleşimi düşündürmekte..Bazen her iki patern birliktede görülebilir

Lazer tedavisi sonuçları %20 hastada tam iyileşme (>%75) %70 hastada %50’den fazla iyileşme %30 hastada kötü yanıt (%50’den az) Klinik-prognoz ilşkisi: kırmızı renk: yüzeyel yerleşim-iyi pronoz Mor renk: derin yerleşimli kalın damar-orta prognoz Pembe renk: derin yerleşimli ince damar-kötü prognoz

Tedavide kullanılan lazerler 1- KTP lazer (532nm) 2-pulsed dye lazer ( 585nm, 595nm) 3-Nd_YAG lazer(1064 nm) 4-Alexandrite lazer (755nm) 5--IPL 6-Fotodinamik terapi

PDL ile tedavi Hedef kromofor: Oksihemoglobin absorbsiyon piki 577nm 585 nm PDL: Absorbsiyon daha iyi, daha düşük enerji ile sonuç, ancak penetrasyon zayıf bu sebeple erken lezyonlara daha uygun 595nm PDL: Daha derin penetrasyon,- adolesan ve yetişkin grupta 1.tercih

PWS: Pulsed Dye Lazer-PDL PDL, PWS tedavisi için birici seçenektir. Genellkile 4-15 seansa ihtiyaç vardır (seans araları 4-8 hafta). Her seansta ort. %12 açılma gerçekleşir. Tedavi yüzde V2 bölgesinde daha yavaş sonuç verir. 20cm2’den küçük lezyonlar daha iyi yanıt verir. Gövde lezyonları ekstremitedekilere daha iyi yanıt verirler. Distal ekstremite proksimale göre daha kötü yanıt verir. 10 yaştan önce tedaviye başlanırsa daha iyi sonuç alınır, en iyi sonuçlar iki yaştan önce başlandığında alınır.

PDL ile tedavi Anestezi: Çocuklarda öz. Geniş alanlar için genel anestezi gereklidir. 6 aydan önce çocuklara anestezi gerekmeyebilir. Yetişkinlerde kryojen spray ya da hava soğutma yeterli ; topikal anestezik kremler kullanılmaz . Yüzeyel PWS’deki kapiller yapı için genellikle 0,45- 1,5ms’li pulse süresi kullanılır. Bu pulse süresi kullanıldığında da 7-10 gün kadar sürecek siyah renkli bir purpura ortaya çıkar.

Nonpurpurik tedavi: Gen Nonpurpurik tedavi: Gen. 6-10ms kullanarak üstüste atışlar yapmak (stacking) önerilmiştir. İlk atışın sonunda HbO , methemoglobuline dönüşür ki, bu molekülün absorbsiyon gücü HbO’ya göre yaklaşık 6-7 kat fazladır. Böylece purpura oluşmaksızın tedavi mümkün olabilir, ancak seans sayıları artabilir. Tedavi 6-8 hafta arayla tekrarlanabilir. Koyu tenlilerde bazen önceki seansta gelişmiş PIH’ın iyileşmesi için 3 ay beklemek gerekebilir. Yan etkiler: purpura, hiperpigmentasyon, vezikülasyon, skar formasyonu

PWS PDL ile 1 seans

3 seans PDL

PDL ile 4 seans

PDL ile 7 seans

PWS: PDL ile 4 seans

PWS: PDL ile 8 seans

PWS PDL ile 11 seans

PWS PDL ile 9 seans

PWS 5.seanstan 8 hafta sonra

PDL ile PWS tedavisinide direnç nedenleri: 1-Penetrasyon derinliği: 595nm PDL 1mm’ye kadar derinliğe ulaşabilir. 2-İnce kapillerler: 30-50µm ’den küçük damarlar 3- Uygun olmayan parametreler: Düşük enerji kullanımı, uygunsuz pulse süresi 4- Neoanjiogenez: Yara iyieşmesi kaskadının tetiklenmesi.. Anjiogenez inhibitörleri kullanımı ile reperfüzyonun önlenmesi… Rapamycin ve imuquimod ile olumlu sonuçlar …

1064 nm Nd-YAG Lazer Penetrasyonu en yüksek vasküler lazer; daha derin lezyonlarda kullanılabilir. Dermo-epidermal bileşkeden 2-3 mm daha derine inebilir. Buradaki derin ve geniş çaplı damarlar daha uzun pulse sürelerine ihtiyaç gösterir: 3-15ms Nodüler ve hipertrofik lezyonlarda 1.seçenek olarak kullanılmalı. Terapötik marjı dar , skar ve pigmentasyon değişiklikleri sık ! Bu sebeple minimal purpura dozlarının saptanarak tedavi planlanması önerilmiştir. İşlem sonrası 3 gün kadar süren soluk purpura gözlenebilir. Tedavi 4-6 hafta aralıklarla tekrarlanabilir.

PWS Nd_YAG lazer ile 7 seans

Nodüler PWS- Nd-YAG lazer - 2 seans

Hipertrofik nodüler PWS: Long pulsed Nd YAG ile 3 seans

(595/1064nm) Kombine cihazlar Bu cihazlar PDL’in HbO affinitesi ve Nd-Yagın penetrasyon gücünü kombine edebilmek için tasarlanmışlardır. Önce 595 nm dalga boyunda nonpurpurik atış yapılır HbO- met Hb dönüşümü gerçekleşir. Milisaniyeler içinde ND_YAG ile ikinci atış yapılır. İlk atıştan sonra oluşan metHb 5-7 kat daha yüksek absorbsiyon gösterir. Bu sebeple Nd-yag lazer düşük dozlarla kullanılabilir ve skar riski azaltılır.

Courtesy of E. Tanghetti, MD Before Post 5 Tx

Pre TX Post 3 TX Some examples of MultiPlex treatment outcomes… A previously untreatable mature PWS treated with Cynergy and MultiPlex. In the past, these type of lesions were surgically treated or not treated at all as laser energy could not be effectively or safely delivered to the target. The PDL could not penetrate deep enough and the Nd:YAG had a high “adverse effect” profile due to scarring. Combining two low fluence wavelengths of the PDL and Nd:YAG, we are able to increase safety, increase penetration and enhance outcomes. As seen from this photo, good clearance has been achieved and the nodules have decreased in size. The Parameters used were: PDL 11 J/cm², 40 ms pulse width, medium time delay (250 ms) Nd:YAG 30 J/cm², 40 ms pulse width. Pre TX Post 3 TX Courtesy of Emil Tanghetti. MD Sacramento, CA

IPL PDL’ye yanıtsız hastalarda önemli alternatif … Yüzeyel lezyonlarda PDL yerine , derin lezyonlarda ise Nd_YAG yerine kullanılabilir. 500-1200 nm dalgaboyu aralığında çalışırlar. Çeşitli filtrelerle koyu tenlilerde melanin absorbsiyonu azaltılabilirken, hedef yapının derinliğine ve yapısına uygun biçimde çalışılabilir. Geniş dalga boyu aralıgında ve çoklu pulse’lar şeklinde çalışmak çeşitli çap ve derinlikteki damarları aynı seansta etkilieyebilir Yapılan bir çalışmada PDL’ye dirençli hastaların %50sinde ek bir %50lik ek solma gözlenmiştir.

7 seans PDL+ 6 seans IPL Dr.Sadiye Kuş-arşiv

Split-Face Comparison of Intense Pulsed Light With Short- and Long-Pulsed Dye Lasers for the Treatment of Port-Wine Stains Philipp Babilas, MD, PhD,* Stephan Schreml, MD, Tatiana Eames, MD, Ulrich Hohenleutner, MD, Rolf-Markus Szeimies, MD, and Michael Landthaler, MD

Photodynamic therapy of port wine stains—–a report of 238 cases Zhong-Ping Qin MD∗, Ke-Lei Li, Li Ren, Xue-Jian Liu Photodiagnosis and Photodynamic Therapy (2007) 4, 53—59 Şimdi sizlere özellikle çinden yapılan bir grup yayından bahsetmek istiyorum. Bu çalışmalardan birinde photodynamic terapi yoluyla 238 hasta üzerinde oldukça memnuniyet verici sonuçlar alınmış ve seans sayıları oldukça az. Cooper vapor lazer ve yerel photocarcinorin adını verdikleri hematoporfirin deriverinin karışımı intravenöz kullanılmış ve ardından bakır buhar lazeri uygulanmış2 seanstan bir yıl sonraki fotoğrafı gözleniyor.

Treatment: two courses of treatment of 260 J/cm2 at 100mW/cm2 at 3-month interval. Top panel — before treatment. Bottom panel — 1 year after treatment.

Sonuç PWS hastaları özellikle çocukluk ve gençlik çağından itibaren etkileyen sosyal izolasyon ve ağır psişik travmalarla sonuçlanan bir kozmetik sorundur. Son yirmi yılda lazer tedavilerindeki gelişmeler bu tabloyu tedavi edilebilir hale getirmiştir. Ancak optimum sonuçlar için yüksek maliyetli birkaç cihazı birlikte bulundurmak ve deneyim gereklidir. Şu anki tedaviye yanıt orta düzeyde olsa da bu alandaki gelişmeler gelecekteki başarı düzeyinin artacağını göstermektedir. Bugün için çocukluk ve gençlik çağındaki erken lezyonlara yapılan girişimler oldukça başarılıdır. Hastaların 3.-4. dekadlardan önce bu tedavi şansını kullanması özellikle önemlidir.

Teşekkür ederim! İletişim: g.gokler@mddermatoloji.com