SIVI TEDAVİSİ Dr.Gülşah ALAN

Vücut ağırlığının %50-70’ini su oluşturur. Erkeklerde yaklaşık %60,kadınlarda ise %50civarındadır (~42 L sudur). YD %80 iken 1. yaşta %60 civarına düşer. Temel olarak iki bölümde incelenir: intrasellüler(%40) ekstrasellüler(%20) interstisyel(%15) plazma(%5)

Normal su dengesi Normal şartlarda günlük su değişimi 2000-2500 ml civarındadır. Günlük zorunlu su ihtiyacı=(böbreğin yükünü atması için gereken idrar miktarı+hissedilmeyen kayıplar)-(endojen metabolizma sonucu ortaya çıkan su)=30-35 ml/kg/gün Normal günlük sıvı kaybı; 250 ml gaita ile 800-1500 ml idrar ile 600 ml hissedilmeyen kayıplar(deri ve akciğerden) Günde en az 500 ml/gün idrar oluşmalıdır.

Ateş deri ile olan insensibl kayıpları artırır. Hiperventilasyon akciğerler yoluyla olan insensibl kayıpları artırır.

Sıvı Tedavisinde Amaç; İV volümü normal sınırlarda tutarak, kalp fonksiyonlarının, uygun doku oksijenizasyonunun, elektrolit dengesinin sürdürülmesi ve kan şekerinin normal sınırlarda kalmasını sağlamaktır. Ancak fazla verilirlerse interstisyel sıvının gereğinden fazla genişlemesi ile lenfatik drenajın bozulmasına ve inters tisyel sıvının daha da artmasına neden olurlar. Vücutta genel ödem, Ac ödemi, oksijenizasyonda bozulma.

ORAL SIVILAR Oral rehidratasyon sıvısı(ORS) fizyolojik olarak önemli tuzların suda çözülmesiyle oluşur. Dünya Sağlık Örgütü formüllerine göre hazırlanmış poşetlerde 3.5 gr NaCl,2.5 gr NaHCO3,1.5 gr KCl ve 20 gr glukoz bulunur ve bir litre suda eritilir. Özellikle diyare sonrası sıvı kayıplarının giderilmesinde kullanılır.

İNTRAVENÖZ SIVILAR İntravenöz sıvı tedavisi kristalloidlerin,kolloidlerin veya her ikisinin kombinasyonunu içerir. Kristalloid solüsyonlar düşük molekül ağırlıklı iyonların(tuzlar) glukozla birlikte veya glukozsuz sulu çözeltileridir. Kolloid solüsyonlar tuzların yanı sıra proteinler veya büyük glukoz polimerleri gibi yüksek molekül ağırlıklı maddeler de içerir. Kolloid solüsyonlar plazma kolloid osmotik basıncının idamesini sağlar ve büyük kısmı damar içinde kalır.

KRİSTALLOİDLER İzotonik; % 0.9 NaCl (308 mosm/L) Ringer laktat (273 mosm/L) Hipotonik % 0.45 NaCl,% 5 dex (253mosm/L) Hipertonik Mannitol (1098 mosm/L ) %3 NaCl (1026 mosm/L) %7.5 NaCl (2560 mosm/L)

KRİSTALLOİDLER Su ve elektrolit kayıplarının birlikte görüldüğü durumlarda isotonik elektrolit solüsyonları (replasman sol.)kullanılmalıdır. Primer kan kayıplarında isotonik kristalloidler ve kolloidler birlikte kullanılmalıdır.

Dekstrozlu solüsyonlar Hipotonik olan %5 dekstroz,tek başına su kayıplarında ve sodyum kısıtlaması olan hastalarda idame solüsyonu olarak kullanılır. %5 dekstroz tek başına verilirse infüze edilen su total vücut suyuna eşit olarak dağılır. %5 dekstroz ayrıca NaCl içeren solüsyonlara tonisiteyi sağlamak ve açlığa bağlı ketozis ve hipoglisemiyi önlemek amacıyla dahil edilmiştir. %10 ve daha konsantre dekstroz solüsyonları elektrolit içermez ve sadece parenteral nutrisyonun bir komponenti olarak kullanılmaktadır.

NaCl’li solüsyonlar Temel replasman solüsyonu olan serum fizyolojik (normal salin,%0.9 NaCl ) tuz ve su kaybının olduğu durumlarda kullanılır. SF infüze edildiği zaman tüm ekstrasellüler sıvıya dağılır(yaklaşık %20’si damar içinde kalırken %80’i interstisyel aralığa geçer). Büyük hacimlerde verildiği zaman klor içeriği fazla olduğu için dilüsyonel hiperkloremik asidoza yol açar(klor HCO3 ).

SF,hipokloremik metabolik alkalozda ise tercih edilen bir kristalloiddir. %3-20’lik hipertonik NaCl şiddetli semptomatik hiponatremi tedavisinde kullanılır.

Multipl elektrolit solüsyonları Ringer laktat,ekstraselüler sıvı kompozisyonu üzerine en az etkisi olan solüsyondur. En fizyolojik kristalloiddir. RL pratikkte 24 saatte 2 L’nin üzerinde pek kullanılmaz,çünkü laktat karaciğerde Cori siklusu ile glukozadönüşürken HCO3 ortaya çıkar ve bu miktar çok olursa metabolik alkaloza neden olur. Karaciğer yetmezliğinde ise,laktat birikerek laktik asidoza neden olabilir.

Diabetik hastalarda hiperglisemiye yol açabileceği için laktatlı solüsyonlardan kaçınılmalıdır. İsolyte M,postoperatif dönemde minimum enerji gereksiniminde ve günlük elektrolit ihtiyacının özellikle de potasyum ve fosfat kayıplarının karşılanmasında kullnılır. İsolyte S,ringer laktata alternatif olarak kullanılır.Laktat yerine asetat ve glukonat içerir.

Hipotonik kristalloid solüsyonlar Hipotonik kristalloid solüsyonların (%0.45 NaCl,%5 dekstroz) hızla ve yüksek volümlerde verilmesi kafa içi basıncını artırır. Serbest sıvı miktarı yüksek olduğu için plazma osmolalitesini düşürür ve beyin sıvı içeriğini arttırır. Glukoz içermelerinden dolayı travmatik beyin hasarında laktik asidozu arttırır.

Hipertonik kristalloid solüsyonlar Mannitol, 6 karbonlu şeker, MA 182 dalton olan ve idrar ile vücutta metabolize olmadan atılan bir ajandır. Osmolaritesi 1098 mosm/L dir. 0.25-1 g/kg dozunda kullanılır. Hızla verilmesi ile serebral vazodilatatör etki ile KİB artırır daha sonra beyin interstiyel alanından sıvı çekerek KİB azaltır.

Hipertonik NaCl solüsyonları,%3 NaCl(1026 mosm/L) veya %7 Hipertonik NaCl solüsyonları,%3 NaCl(1026 mosm/L) veya %7.5 NaCl (2560 mosm/L) hemorajik şok tedavisinde ve KİB artmış hastalarda kullanılır. Hızla intravasküler volüm artışı yaparak myokard kasılmasını düzeltir,KİB düşürür.

KOLLOİD SIVILAR %5 sol. 50gr/L, COP:20 mmHg Doğal kolloidler Human albumin %5 sol. 50gr/L, COP:20 mmHg %20 sol. %25 sol.12.5gr/50mL Plazma protein fraksiyonu Plazma (TDP) Yarı-sentetik kolloidler Dekstranlar %6 dekstran 70 (Makrodex) %10 dekstran 40 (Rheomakrodex) Jelatinler Üre bağlı jelatin Polijelin (Haemeccel) Süksinile Jelatin, Modifiye sıvıJelatin (Gelofucine) Hidroksietil nişasta (HES) solüsyonları %6 Hes %10 Hes Dengeli Solusyonlar Hipertonik salin-kolloid

İnsan albumini dışındakiler sentetik ürünlerdir. Yüksek molekül ağırlıklı maddelerin kolloid osmotik aktivitesi bu solüsyonların damar içinde kalmasını sağlar. Kristalloid solüsyonların intravasküler yarı ömrü 20-30 dk iken kolloid solüsyonların çoğunun intravasküler yarı ömrü 3-6 saattir. Modifiye sıvı jelatin dışındaki tüm solüsyonlar SF içinde hazırlanmıştır,bu nedenle hiperkloremik metabolik asidoza yol açabilirler.

Dekstranlar ve HES heparin benzeri etkileriyle kanama zamanını uzatabilirler. Kolloidler şiddetli intravasküler sıvı kaybı olan(hemorajik şok) hastalarda sıvı resüsitasyonunda kullanılır.%30’a kadar olan kan kayıplarını kan ürünleri kullanmadan replase edebilirler. Şiddetli hipoalbuminemi varlığında veya yanıklar(ilk 24 saat hariç) gibi büyük miktarda protein kaybı olan durumlarda sıvı resüsitasyonu için tercih edilir. Kolloidler nadiren de olsa anaflaktoid reaksiyona yol açabilirler.

Vaka Yirmi bir yaşındaki erkek hasta acile bilinci kapalı olarak getiriliyor.Son aylarda kilo kaybettiği ve aşırı su içtiği belirtilen hastada 2 gün önce öksürük ve ateş yakınmaları başlamış.başvurduğu hekim tarafından gribal enfeksiyon düşünülerek analjezik-antipiretik tedavi önerilmiş.Verilen ilaçları kullanan hasta bir gün sonra evinde arkadaşları tarafından baygın durumda bulunarak acile getirilmiş.

Hastanın yapılan ilk muayenesinde bilinç kapalı,dil kuru,turgor azalmış,solunum dakika sayısı ve derinliği artmış olarak bulunmuş.ense sertliği yok.babinski bilateral cevapsız.aksiller ateş 37.5 c,kan basıncı 80/60 mmhg,nabız 120/dk.diğer sistem muayeneleri doğal olan hastada aseton kokusu dikkati çekti. Laboratuvar inceleme sonuçları; KŞ>500 mg/dL,BUN:40 mg/dL,Na:137 mEq/L,K:4,5 mEq/L,kan pH’sı 7.0,pCO2:24,pO2:100 mmHg,HCO3:10 mEq/L

DİYABETİK KETOASİDOZ Ağır hiperglisemi(>300 mg/dL), Hiperketonemi, Metabolik ketoasidozun(kan pH<7.3 veya HCO3<15 mEq/L) olduğu mutlak veya rölatif insülin yetersizliği sonucu gelişen bir komplikasyondur.

Presipitan faktörler: Enfeksiyonlar(pnömoni,gastroenterit,influenza,menenjit) Mutlak insülin yetmezliği İlaçlar(kortikosteroid) Endokrin hastalıklar(hipertiroidi,feokromasitoma,akromegali) Diğer(akut MI,serebrovasküler atak,ağır travma,ağır yanık,gebelik…)

Semptomlar Bulgular Poliüri,polidipsi,susama Halsizlik,yorgunluk Kilo kaybı Kramp,kardiak aritmiler Nefes darlığı Karın ağrısı Uykuya eğilim Dehidratasyon Hipotansiyon Yağ ve kas dokusu kaybı EKG düzensizlikleri Kussmaul solunumu Yaygın hassasiyet ve defans Farklı düzeylerde serebral disfonksiyon

Tedavi Rehidratasyon Yeterli sıvı tedavisi DKA tedavisinin temel faktörlerinden biridir. Hastanın rehidrate edilmesi,renal perfüzyonu ve buna bağlı olarak kanda biriken glukoz ve kontrinsüler hormonların idrarla atılımını arttıracak ve tek başına glisemi oranını % 20’ler düzeyinde azaltacaktır. Rehidratasyon ayrıca doku perfüzyonunu arttırarak insülin tedavisinin daha etkin olmasını sağlayacaktır.

Total sıvı kaybı ortalama 5-8 litre(vücut ağırlığının yaklaşık %10’u) dolayındadır. Sıvı tercihi sıklıkla izotonik NaCl yönünde olmalıdır. Genellikle ilk 4 saatte 2 litre,daha sonraki 8 saatte 2 litre,bunu takiben her 8 saatte 1 litre sıvı verilmesi önerilmektedir. İdeal yöntem özellikle kalp veya renal yetmezliği olanlarda santral venöz basınç takibiyle SF verilmesidir.

İnsülin tedavisi insülin infüzyon hızı 0.1 ü/kg /saat olacak şekilde başlanır. Potasyum replasmanı Bikarbonat replasmanı

vaka 55 yaşında erkek hasta tip 2 DM nedeniyle insülin kullanıyor.Ara öğününü aksatan hastanın terleme,fenalık hissi,tremor ve çarpıntısı oluyor.Görme bulanıklığı ve baygınlık hissi de gelişen hastanın parmak ucundan bakılan kan şekeri 40 olarak ölçülüyor.

Hipoglisemi gelişen hastalarda hasta ağızdan gıda alabiliyorsa şeker ağızdan verilebilir. Hasta ağızdan gıda alamıyorsa 50-100 ml %50 dekstroz intravenöz olarak infüze edilir.Bu hızlı infüzyonun ardından %5-10 dekstroz ile devam edilir.

Altı yaşında bir erkek çocuk bilinç bulanıklığı nedeniyle hastaneye getiriliyor.Yapılan fizik muayenesinde turgor tonusunun azaldığı ve nefesinde aseton kokusu olduğu gözleniyor.Laboratuvar incelemelerinde kan şekeri düzeyinin 320 mg/dl olduğu ve ketonürisinin bulunduğu saptanıyor. Bu hastanın tedavisinde ilk yapılması gereken hangisidir?

A)%0.9’luk sodyum klorür sıvı tedavisi B)Subkutan insülin tedavisi C)İntravenöz insülin tedavisi D)%0.45 sodyum klorür tedavisi E)Potasyum ve fosfat tedavisi

Trafik kazası sonrası iki taraflı femur kırığı belirlenen hastanın yapılan fizik muayenesinde kan basıncının 100/40 mmHg,nabzının 136/dk olduğu saptanıyor ve hastada soğuk terleme gözleniyor. Bu hastada hipovolemik şok gelişmesini önlemede en uygun intravenöz tedavi hangisidir?(Eylül 2003)

A)Hemen %10 dekstroz infüzyonu B)Yalnızca uygun kan transfüzyonu yapılması C)Ringer laktat solüsyonu verilmesi ve gerektiğinde kan transfüzyonu yapılması D)Kristalloid ile birlikte aminoasit solüsyonu verilmesi E)%5 dekstroz ile birlikte albümin infüzyonu

Kardiyojenik şok hariç şokun tüm formlarında başlangıçta elektrolit içeren bir kristalloid solüsyonu kullanılmalıdır. Genellikle ringer laktat tercih edilir. Şoktaki hastada kabul edilebilir idrar çıkışı en az 1 ml/kg/saat’tir.

Teşekkürler…