Çocuklarda Rejyonel Anestezi - Analjezi RAD Sempozyumu İstanbul 2006 Dr Güner Kaya

Çocukta Ağrının Erişkinden Farkı Endojen ağrı inhibitör sistemi az gelişmiş Gelişmekte olan sistemlerin plastisitesi yüksek Sonuç :Eşit doku hasarı çocuklarda daha güçlü ağrıya neden olur !Ağrı Deneyimi = sonraki yaşamda daha şiddetli ağrı!

Ağrı Değerlendirilmesi Kişisel ifadeye dayalı Biyolojik ve davranış biçimini kombine eden Davranış biçimine dayalı

Çocuklarda RAA Endikasyonları Stres cevabı Ağrı tedavisi Yüzeyel anestezi Ağır sedatif ve analjeziklerden kaçınma Sonuç= yoğun bakım gereksinimi kronik ağrıyı engelleme Klasik endikasyonlar

Çocuk Rejyonel AA Önemli Noktalar 1) Endikasyon !!! Anestezi mi ? – Analjezi mi ? 2)Anatomik Farklılıklar 3)Farmakolojik Farklılıklar 4) Uygulama ? Genel Anestezi- Ağır Sedasyon 5) Hücre Taşınması 6) Additifler 7) Araç Gereç

Anatomik Farklılıklar Dural Kese: Doğumda S4 1. Yaş S2 İnterkistal Çizgi: Doğumda L5 Bebekte L5-S1 Sakral vertebral füzyonu 18 yaşlarında sakral intervertabral girişim mümkün Epidural saha daha az yağlı,az yoğun: Rostral yayılma, kateter ilerletilmesi Myelinizasyon tam değil: Düşük kons. LA etkin

Farmakolojik Farklılıklar Ester grubu : süre uzayabilir Amid grubu : YD da *P450, Dealkilasyon, hidroksilasyon, konjugasyon ?? YD : LA T1/2 uzun YD : DV Bup Cl ( Cl: 1. ay = 2/3 6.ay, 1/3 erişkin) Bebeklerde LA kan plazma düzeyi hızlı yükselebilir: -kalp debisi yüksek, hızlı absorb. - serbest fraksiyon yüksek -dokuya az bağlanma -metabolizma yavaş, eliminasyon yavaş

Farmakolojik Farklılıklar mg/kg bazında daha büyük doz ve volüm - Distribüsyon V büyük - Peak plazma seviyesi düşük - Bup< 3 mg/kg lidok<10 mg/kg 3ay> YD ve bebek - Hepatik met. az - Alb ve AAG düşük *Peak plazma seviyesi yüksek *Drog serbest fraksiyon artmış *Maks amid dozu % 50 az

Farmakoloji Toksisite Çocuklarda Toksik kan seviyeleri ! * çocuklarda bilgi azlığı * erişkinlerden referans * absorbsiyon hızı * metabolizma * klirens * total doz

Farmakoloji Toksisite Kan-beyin bariyeri immatür Serbest fraksiyon yüksek -Alfa-1 asidglikoprotein,albumin az -Protein yapısı farklı -LA protein bağlanması iyi değil Kons. plazmada hızlı artar Sedatif ve depresan ilaçlar birlikte kullanılır * Asidoz, Hipoksi toksisiteyi arttırır

Toksisite Semptomları Test dozuna güven ? Genel anestezi ile maskelenebilir Özellikle SSS irritasyon bulguları olmaz KVS toksisite : EKG değişiklikleri: P, QRS, T Hemodinami : Bazal değerlerden sapma

Toksisiteden Korunma 1 Sivri iğne !!!! ??? Düşük negatif basınçla, sık aspirasyon Epinefrinli test dozu !!! EKG takibi Analjezi sağlayacak en düşük doz ve 0.5-1 ml/kg volüm Vital belirtileri izleyerek doz artırma Kontinü infüzyona dikkat !!! Daima kg bazında doz hesaplama !!! Toksisitesi düşük ajan kullanma

Toksisiteden Korunma 2 Tedavi Sevo, barbitürat, klonidin: Myokard has. azaltır Temel yaşam desteği Asidoz, hipoksi tedavisi SSS tosisitesi: diazepam, midazolam ! Proteine bağlanmada yarışma ile kötü etkileşim ! ! Hipoksiye sebep olma ! ! Tedavi edici özellik ! ??

Bloklar

Yüzeyel Anestezi EMLA Lignokain + prilokain Minimum 1 saat süre Sıkı pansuman Yenidoğanda – methemoglobinemi !!

İlioinguinal-iliohipogastrik Sinir Blokajları (İİNB) Endikasyon * inguinal herniorafi * Orşiopeksi İlaç: 1mg/kg/taraf %025-05 Bup

İlioinguinal-iliohipogastrik Sinir Blokajları (İİNB) Anatomi İlioinguinal sinir: Lumbar pleksus 1. dal Transvers ve internal oblik arasından Skrotum innervasyonu sağlar İliohypogastrik T12-L1 lomber pleksus dalı Süperfisyal inguinal kaslar-ASİS İng. Ligament üstü cilt innervasyonu

İlioinguinal-iliohipogastrik Sinir Blokajları (İİNB) Teknik-1 : 25 G iğne ASİS 1cm inferior 1 cm medial 3 POP cilt , eksternal, internal 3 yöne yelpaze şeklinde Teknik-2 Ekspoze sinirlere serpme

Aksiller Blok Drog hızlı etki başlama 0.5 cc/kg % 1 lidokain+ % 01 tetrakain uzun etki: bupivakain : 0.5 cc /kg % 0.25 Teknik: Brakial pleksus yüzeyeldir 25G kelebek 23G eğimli uçlu arter pulsasyonuna yakın İlacın 1/2 si arter önüne, 1/2 si arkasına

Cerrahpaşa Aksiller Blok n:55 yaş: 1-11 İlaç ve doz: Bup %025 2mg/kg A) cerrahi öncesi B) cerrahi bitiminde Analjezi: 20 hastada 24 saat 35 hastada 13 saat Preemptif analjezi üstünlüğü gösterilemedi

Penil Blok Anatomi: Distal 2/3 Bölüm: * Buck fasyası ile örtülü * Bilateral dorsal sinirlerle innerve * Dorsal arter ve ven komşuluğu Proksimal Bölüm: * Genitofemoral ve ilioinguinal sinirlerle innerve

Penil Blok Teknik Penisi ayağa doğru retrakte et İğne senfiz pubis altından cilt ile 90 derece açı Buck fasyası geçerken POP Doz 2 cc % 05 Bup. ½ doz orta hattın iki tarafına * 11 ve 13 hizasına * 1cc subkütanöz alt tarafa

Cerrahpaşa Siyatik veya Siyatik+Femoral Bloğun Ameliyat Sonrası Ağrı Üzerine Etkisi Yaş : 4-15 n : 15 7 siyatik, 8 siyatik + femoral Ropivakain:%05 0.5ml/kg (tek sinire) Sonuç; n=4 24 saat ağrı(-) 2 S, 2 S+F n=11 analj. gereks. 8.3 saat

Santral Bloklar

Kaudal Bup. Doz-cevap 1.9-2.6 kg X 3.6-7.0 kg bebekler

LA maksimal dozları Tek doz infüz. İnfüz<6 ay mg/kg mg/kg/s mg/kg/s Bupivakain 3 0.4-0.5 0.2-0.25 Levobupivakain 3 0.4-0.5 0.2-0.25 Ropivakain 3 0.4-0.5 0.2-0.25 Lidokain 5 1.6 0.8 Lidokain + Epin 7 - -

Kaudal ve Epidural Doz Önerileri ( Bupi, Levo, Ropi ) Kons % Doz Add. Tek doz kaudal 0.175-0.5 0.75-1.25 ml/kg Epi. 2.5-5mcg/ml Clonid. 1-2 mcg/kg Morfin 30-70 mcg/kg Kontinü kaudal veya Lomber Epidural kateter 0.1-0.25 0.4ml/kg/s veya Fentanyl 2-5 mcg/ml 0.2-0.4mg/kg/s Hydromorphone 5-10 mcg/ml Kontinü torasik Epidural 0.1-0.25 0.3ml/kg/S veya Fentanyl 2-5 mcg/ml 0.1-0.2 mg/kg/s Hydromorphone 5-10 mcg/ml

Kaudal Blok Endikasyon Diyafragma altı cerrahi Kontrendikasyon Anormal anatomi, ciltte rush, sepsis İlaç ve doz Armitage formülü 0.5 ml / kg: sakral 1.0 ml / kg: alt toraks ( T6 ) 1.25 ml / kg: orta toraks

Kaudal Blok Anatomi: Eşkenar üçgen * 2 PSİS=sakral korn * Sakral hiatus Daima intergluteal kıvrım üzerinden

Kaudal Blok Single shut teknik Prone,lateral, kalçalar fleksiyonda Sakral hiatus ve kornular palpasyonu İğne :23 G eğimli uç, 22 veya 20 g İV kanül 23 G kelebek Teknik: Sakral hiatus üzerinde cilt ile 450 açı Sakrokoksigeal lig geçişi: POP Açıyı 20 dereceye daralt 1-2 mm ilerle

Kaudal Blok !!! Single shut teknik Tekrar tekrar aspirasyon Test dozu ? Fraksiyonel ve yavaş enjeksiyon

Kaudal Blok Kontinü teknik İnfüzyon Standard erişkin kateteri Özel kateterler *20 G iğne- 24 G kateter *Kısa 18 G Touhy iğne ve 20 G kateter İnfüzyon Büyük bebek Bup: 0.4-0.5 mg/kg/saat Yenidoğan Bup: 0.2-0.25mg/kg/saat Lidokain 1.25 mg/kg /saat

Kaudal Anestezi Bupivakain X Ropivakain X L-Bupi n=60 ilaç : B ve L %025, R :%02 1ml/kg Takip 24 saat Postop ağrı? OPS > 5, ilk analjezik Motor blok? 3 lü skala OPS>5 her grupta 5/20 hasta İlk analjezik süresi eşit Motor blok : Ropivakain ile daha az B X L ile fark yok G İvani, Reg Pain Med 2002

Kaudal Ropivakain-Postop Analjezi 1,2,3 mg/ml 1ml/kg n=110 ing cerrahi Tolerasyon iyi Analjezik zamanı : 1 mg/ml = 3.3 s 2 mg/ml = 4.5 s 3 mg/ml = 4.2 s İlk 4 saatte ağrı skorları 1 mg/ml de Duyu Bloku 1 s sonra T12 Motor blok: 3mg : %28, 2mg : %13 1 mg : 0 Bosenberg,A : Paediatr. Anesth. 2002

Lomber Epidural Blok Endikasyon : Diyafragma altı cerrahi Kontrendikasyon : Anormal anatomi ciltte rush, sepsis İlaç/doz: Bup % 0.25 0.5 cc/kg Teknik: 5cm Touhy iğne * derinlik : 2-3 cm / 2-8 yaş * derinlik mm: 18+ 1.5 yaş * 6 ay – 10 yaş: 1mm/kg (Bösenberg)

Prematüre doğmuş bebeklerde Lomber infüzyon Yaş: 4 saat- 35 gün n= 14 yenidoğan Gestasyon yaşı:25-29 hafta Operasyon anında yaş:2-5 ay n= 6 bebek Lomber epidural kateter %025 Bup. 0.8 ml/kg + 1-2 micg Fent. Postop 48 saat infüzyon Murrel D,GibsonPR 1993

Cerrahpaşa lomber ep. morfin postop. analjezi Enjektör iğnesi Lomber epidural Morfin :0.1 mg/kg/0.2 ml izotonik SF içinde Analjezi: hastaların % 76 sında 24 saat % 24 ünde 10.9 saat Kompl %: * bulantı 33.9 * kusma 42.9 * kaşıntı 9 * üriner retansiyon 12.5

Spinal Anestezi Endikasyon Diyafragma altı cerrahi Yüksek riskli yenidoğan Kontrendikasyon Anormal anatomi, ciltte rush, sepsis İlaç/Doz hiperbarik Lidokain,Tetrakain, Bupivakain Tetrakain : 0.8- 1 mg /kg T2-T4 seviye

Spinal Anestezi Teknik Oturur pozisyon Baş desteklenmeli Maksimal fleksiyon 22G-3.5 cm veya 25G – 2.25 cm Şeffaf drape İnsülin enjektörü

Cerrahpaşa- spinal anestezi n: 34 yaş: 9 ay-13 yaş İlaç ve doz : Bupivakain 0-1 yaş:0.8mg/kg 1-5 yaş:0.6 mg/kg > 5 yaş:0.5 mg/kg Sensoryel blok: preop –T8, postop-T10 Motor blok Preop n:22 3(0-3) postop n:24 0(0-3) n:12 2 Hemodinami : stabil

Sonuç Çocuklar erişkinlerden daha çok analjeziyi hakeder Sadece LA ile RA ve tam analjezi riskli olabilir Kombine teknikler Additifler Multimodal analjezi DÜŞÜNÜLMELİDİR

Farmakoloji Hızlı absorbsiyon ve redistribüsyon Yavaş eliminasyon fazı Lidokain : 2 saat Bupivakain : 4 saat

Kaudal ve Epidural Doz Önerileri ( Bupi, Levo, Ropi ) Kons % Doz Add. Tek doz kaudal 0.175-0.5 0.75-1.25 ml/kg Epi. 2.5-5mcg/ml Clonid. 1-2 mcg/kg Morfin 30-70 mcg/kg Kontinü kaudal veya Lomber Epidural kateter 0.1-0.25 0.4ml/kg/s veya Fentanyl 2-5 mcg/ml 0.2-0.4mg/kg/s Hydromorphone 5-10 mcg/ml Kontinü torasik Epidural 0.1-0.25 0.3ml/kg/S veya Fentanyl 2-5 mcg/ml 0.1-0.2 mg/kg/s Hydromorphone 5-10 mcg/ml

Ağrı Değerlendirilmesi * Kişisel ifadeye dayalı * * 5 yaş altı: 1-4 iskambil * 4-5 yaş üzeri: yüz skalası * 5 yaş üzeri: VAS, ağrı termometresi * 6-7 yaş: kelime, grafik bazlı skala

Ağrı Değerlendirilmesi Ağrı Değerlendirilmesi * Biyolojik ve davranış parametrelerini kombine eden skalalar * Objektif Ağrı Skalası kan basıncı, ağlama,hareket, ajitasyon, verbal değerlendirme veya vücut hareketi COMFORT skala CRİES Prematür ve Bebek Ağrı Profili

Ağrı Değerlendirmesi Davranış Biçimine Dayalı Ses tonu Yüz ifadesi Vücut hareketleri, ağlama,yüz ifadesi,vücut pozisyonu,motor aktivite Yenidoğan ağlama spektrografik analizi CHEOPS TODDLER postop ağrı skalası