ARTROPLASTİ REHABİLİTASYONU RTM

Artroplasti, herhangi bir eklemde ağrıyı dindirmek, stabilizasyonu ve hareket genişliğini sağlamak amacıyla eklemin yeniden yapılandırılmasıdır

Artroplasti Şekilleri Total artroplasti: En sık kullanılan şekildir Eklemin her iki yüzünün de değiştirilmesi esasına dayanır Genellikle bir parçası metal, diğer parçası plastikten oluşur

Total Artroplasti yapılmış Diz eklemi grafisi

Hemiartroplasti: Eklemin sadece bir parçası değiştirilir.

Rezeksiyon artroplastisi: Eklemi oluşturan kemik uçları çıkarılarak psödoartroz oluşumu sağlanır. Bu tip artroplasti enfeksiyon olan durumlarda uygulanmakta, destrüktif olmasına rağmen ağrısız ve stabil bir eklem oluşturmaktadır.

HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ A. Preoperatif Değerlendirme 1.Genel durumun değerlendirilmesi : Vital bulgular stabil olmalıdır Eklem patolojisi başka bir hastalığa bağlı olarak gelişmişse esas hastalık kontrol altında olmalıdır. tutulmalıdır Steroid tedavisi altındaki hastalara gerekirse ameliyat esnasında ek doz steroid verilmelidir

2-Kas iskelet sistemi değerlendirilmesi Bütün büyük eklemlerin eklem hareket açıklığı (EHA) değerleri Çeşitli kas gruplarının kuvveti Egzersiz toleransı değerlendirilir Hastanın operasyondan sonraki dönemde kullanabileceği yürüteç, koltuk değneği, baston gibi mekanik yardımcı cihazlar ve denge problemi olup olmayacağı önceden belirlenir

3-Hasta ve çevresinin eğitimi Hastaya yapılacak cerrahi işlemin amacı Ameliyattan neler beklendiği Ameliyat sonrası uygulanacak rehabilitasyonun önemi iyice anlatılmalıdır Rehabilitasyon çalışması bir ekip işidir Ekipte Ortopedist, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon uzmanı, Fizyoterapist, İş uğraşı terapisti, Psikolog veya Psikiyatrist, Hemşire, Protez-ortez teknisyeni ve Sosyal hizmet uzmanı yer almalıdır

B. Postoperatif değerlendirme Bu dönemde: Vital fonksiyonlar Yara enfeksiyonu Sistemik komplikasyonlar Dislokasyon olup olmadığı değerlendirilmelidir

DİZ ARTROPLASTİLERİ

Uluslararası Diz Artroplastisi Sınıflandırma Sistemi 1-Tek Kompartmanlı (Uni-compartmental) İzole Patello-Femoral Femoral-Tibial 2-Çift Kompartmanlı (Bi-compartmental) Arka Çapraz Bağı Koruyan Ön ve Arka Çapraz Bağı Koruyan Arka Çapraz Bağı Kesen 3-Üç kompartmanlı (Tricompartmental) Ön ve Arka Çapraz Bağ Kesen

Unikompartmantal diz protezi Tek kompartmanlı diz protezi grafisi

Femoral İmplant yerleşmiş Femoral İmplant yerleşmiş

Bugün ABD’inde diz artroplastilerinin ancak %10’u unikompartmentaldir RA gibi tüm kompartmanları tutan hastalıklarda uygun bir seçim değildir Yaş sınırı konusunda da anlaşma yoktur. En iyi sonuçlar 60 yaş üstünde unikompartmental osteoartroz’lularda ve osteonekroz’lulardadır Tibial osteotominin başarısı lateral kompartman OA’unda medial kadar iyi olmadığından 60 yaş altı lokalize lateral kompartman osteoartrozlarında bu tür artroplasti uygulanabilir

Bikompartmantal Artroplasti Tibia ve femurda medial ve lateral kompartmanlarda karşılıklı yüzeyler değiştirilir Patellofemoral ekleme dokunulmaz Bu eksikliğe ilaveten bikompartmantal implantlarda mekanik gevşemenin sık görülmesi bu yaklaşımın hemen hemen terkedilmesine neden olmuştur

Bikompartmantal diz artroplastisi a) ön-arka b) yan grafiler

Trikompartmantal Artroplasti Patellofemoral eklem de değiştirilir. Protezin mekanik sınırlamasına göre 3’e ayrılır 1.Unconstrained Protez : Eklem stabilitesini sağlayan büyük oranda yumuşak dokudur. Bu nedenle yumuşak doku dengelerinin iyi olması ve anatomik düzgünlük gerekmektedir 2.Semiconstrained Protez: Yumuşak doku dengeleri ve anatomik düzgünlük açısından daha deneyimsiz cerrahlar daha ‘constrained’ tasarımları seçerler 3. Constrained Protez : Dize posterior, varus- valgus ve rotasyonel stabilite sağlar. Bu protez fleksiyon- ekstansiyona izin verir , ancak abduksiyon-adduksiyon ve rotasyonları kısıtlar

Constrained Protezlerde implant, implant-sement ve kemik- sement yüzeylerindeki stres oldukça yüksektir. Bu da gevşeme, kırılma veya aşırı aşınmaya yol açar ve protezin kullanımını kısıtlar Özellikle 1) İnstabilite ve deformitesi fazla olan hastalarda 2) Semiconstrained protezler ile düzeltme sağlamayacak olgularda 3) Belirgin kemik kaybı olan, instabilite ve deformiteli revizyon artroplastilerinde bu tip protezler kullanılır

1.Çimentolu (sementli) Diz Protezleri: Diz protez komponentlerinin fiksasyonu için farklı metodlar uygulanmaktadır 1.Çimentolu (sementli) Diz Protezleri: Protezin kemikle fiksasyonu metilmetakrilat ile yapılmaktadır Polimetil metakrilat sıvı halde uygulanan ve doğal koşullarda 5-15 dakika içinde sertleşen bir maddedir Çimentolu protezler uzun yaşam beklentisi olmayan, daha çok yaşlı ve sedanter hastalarda uygulanmaktadır

2.Çimentosuz (sementsiz) Diz Protezleri: Yüzeyi 100-400 mikron çapında porlar içeren metalik protezler kullanılarak, kemiğin bu porlardan içeri doğru büyümesi ile biyolojik fiksasyon sağlanmaktadır Bu tip protezler daha çok genç ve aktif bir yaşam süren hastalar için endikedir 3.Hibrid protezler

Kemik Poröz kaplama Metal

Total Diz Artroplastileri Endikasyonları Osteoartrit Romatoid artrit Osteokondromatozis Pigmente villonodüler sinovit Sistemik Lupus Eritematozus Gut

Osteoartrit

Tibial bölüm yerine konulmuş Plastik yer tutucu Metal tabla

Patellar implant yerine konulmuş

Cerrahi öncesi gonartrozlu hastanın diz grafileri

Cerrahi sonrası gonartrozlu hastanın diz grafileri

Kesin kontrendikasyonlar: Yaygın sepsis veya sistemik enfeksiyon Cerrahi uygulanacak bölgede aktif enfeksiyon Stabil ve ağrısız bir artrodez Nöropatik artropati Ekstansör mekanizmanın ileri derecede bozukluğu Rölatif kontrendikasyonlar: Ciddi osteoporoz Bozuk fiziksel durum Belirgin periferik damar hastalığı

Total Diz Artroplasti Komplikasyonları Enfeksiyon (% 2) Derin ven trombozu (profilaksi almayanda % 84) Akciğer embolisi (% 0.5-% 3) Damar-sinir zedelenmesi (% 0.05) Kan kaybı, protez çevresinde fraktürler (% 0.6-%1.6) Yağ embolisi (% 3) Yara iyileşmesinin gecikmesi Ekstansör mekanizma sorunları Artrofibrozis Artroplasti komponentlerinin yırtılması Polietilen aşınması Osteoliz

Total diz artroplastisinde rehabilitasyonun amaçları İmmobilizasyon sonrası gelişebilecek derin ven trombozu, pulmoner emboli, inaktivasyon atrofisi gibi komplikasyonları önlemek Fonksiyonel bir eklem hareket açıklığı sağlamak Diz eklemi stabilitesini sağlayan diz çevresi kaslarını güçlendirmek Hastanın bağımsız olmasını sağlayarak yaşam kalitesini yükseltmek

Total Diz Artroplastisi Sonrası Rehabilitasyon Operasyon sonrasında: Diz eklemi ekstansiyon pozisyonunda immobilize edilir ve bir kompresyon bandajı ile sarılır Ağrı ve kanamayı azaltmak amacıyla lokal soğuk uygulama yapılabilir Ameliyat sonrası ilk günden itibaren eklem hareket açıklığı egzersizlerine başlanır

Diz için sürekli pasif hareket cihazı

Rehabilitasyon planlanmasında önemli nokta uygulanan protezin cinsidir Çimentolu protezlerde yürüteç (walker) ile postoperatif birinci günden itibaren tolere edilebildiği oranda yük vermeye izin verilebilir Çimentosuz ve hibrit protezlerde tam yük vermeye genellikle 6. haftadan sonra başlanır

Operasyon sonrasında, hastanın hospitalizasyon dönemi içinde bazı hedeflere ulaşılmalıdır a. Operasyondan sonraki birinci haftanın sonunda 90° aktif diz fleksiyonu sağlanmalıdır. Eğer bu açı aktif olarak gerçekleştirilemiyorsa, en azından pasif 90° fleksiyon açıklığına ulaşılması hedeflenir b. 0° ekstansiyonu korumak, önceden mevcut ekstansiyon limitasyonu mevcut ise 0° ekstansiyon açısını sağlamak c.Güçlendirici egzersizler ile kuadriseps kontrolü d.Yürüteç veya koltuk değnekleri ile emniyetli bir ambulasyon gerçekleştirmek e.İmmobilizasyon komplikasyonlarını önlemek için en kısa sürede hastanın mobilizasyonunu sağlamak

İlk 4 gün (mümkünse postoperatif 1. günden başlayarak): İzometrik kuadriseps egzersizleri (setting ve düz bacak kaldırma) Ayak bileği pompalama egzersizleri Cerrahın önerdiği, protezin ve hastanın özelliklerine göre belirlenen ayak ucunu yere basma oranında yürüteç ile ambulasyon Transferler (yataktan iskemleye ve tersi) Sürekli pasif hareket cihazı ile eklem hareket açıklığı egzersizleri: 0° ekstansiyon ile ilk üç günde en fazla 40° fleksiyon Hasta tolere edebildiği oranda günde 5-10° fleksiyon artışı yapılmalıdır

AYAK BİLEĞİ POMPALAMA EGZERSİZLERİ

3-14. Gün: Aktif asistif ve aktif diz fleksiyonu Patellar mobilizasyon (insizyonda bir sorun yok ise) 3-6. Hafta: Önceki egzersizlerin sürdürülmesi İlk haftada basmalarına izin verilen hastalarda mini-squat/wall slide gibi hafif kapalı kinetik zincir egzersizleri Transferlerin progresyonu (banyoya transfer)

wall slide

Patellar mobilizasyon

6. Haftadan sonra: Önceki egzersizlerin sürdürülmesi Yürüteç veya çift koltuk değneği ile tolere edilebilen ağırlıkla basma Basma derecesinin tam ağırlığa kadar progresyonu Takip eden haftalarda yardımcı cihazsız yürüme eğitimi, çeşitli nedenlerden dolayı bu mümkün olamıyorsa tek bastonla yürüme Kapalı kinetik zincir egzersizlerinin progresyonu Egzersiz bisikleti (özellikle obezite, kardiyovasküler, ek kas iskelet sorunu olmayan hastalarda)

KALÇA ARTROPLASTİLERİ

Kalça endoprotezleri Austeen Moore protezi ve varyantları Thompson protezi Bipolar protezler olarak sınıflandırılabilir

Modifiye bipolar protez

Bipolar femur protezi uygulanmış hastanın radyografik görünümü

Kalça Hemiartroplastileri Endikasyonları Kalça ekleminde sadece femur başının patolojik olduğu ve asetabulumun sağlam olduğu durumlarda uygulanır 1) Femur başında avasküler nekroz 2) Femur Boyun Kırıklarından endoprotez yapılanlar a. İleri yaştaki hastalar: (ömür beklentisi 10 yıldan az) b. Eski Kırıklar: (3 haftadan eski) c. Femur proksimalinde primer veya metastatik tümörler d. Psödoartroz gelişen femur boyun kırıkları e.Yeterli derecede redüksiyon yapılamaması f. Femur boynu kırığına eşlik eden travmatik kalça çıkığı g. Hastanın kısa sürede mobilize edilmesi gereken medikal sorunlar

Kalça Hemiartroplastileri kontrendikasyonları 1.Kalça ekleminde aktif veya geçirilmiş enfeksiyon 2.Asetabulum yüzeyinde bozukluğun bulunması 3.Genç yaştaki hastalar 4.65 yaşın üzerinde aktif yaşamı olan hastalar

Kalça Hemiartroplastileri Komplikasyonları Cerrahi teknik ile ilgili ortaya çıkan komplikasyonlar: Proksimal femurda kırık Protez sapının femur korteksinden çıkması Protezin yanlış açıda konulması Protezin dislokasyonu Diğer komplikasyonlar: Derin ven trombozu Operasyon bölgesinde hematom Periferik sinir yaralanması Derin enfeksiyon Protezin kırılması Protezin gevşemesi Protez başının asetabulum içine protrüde olması

Total Kalça Artroplastisi Endikasyonları Kalça ekleminde gece istirahatte bile olan ve konservatif tedaviye cevap vermeyen sürekli ağrı Ağrı ile birlikte eklemde ileri derecede veya tam hareket kısıtlığı olması Hastanın günlük yaşam ve iş aktivitelerinin olumsuz yönde etkilenip yaşam kalitesinin bozulması

Total Kalça Artroplastisi Kontrendikasyonları Kesin kontrendikasyonları: Kalça eklemi ve çevresi dokuların enfeksiyonu Komşu iç organ enfeksiyonları Progresif osteopeni Nöropatik eklem Gluteus medius paralizisi Progresif nörolojik hastalıklar Rölatif kontrendikasyonlar: Genel durum bozukluğu Regüle edilemeyen sistemik hastalık Demans

Çimentolu Total Kalça Artroplasti Endikasyonları a) Total kalça artroplasti endikasyonları + b) 65 yaş üzerindeki veya ömür beklentisi 15 yıldan az olan hastalar c) Kemik kalitesi kötü olması nedeniyle çimentosuz bir fiksasyonun mümkün olmadığı hastalar d) Geçmişte, lokal enfeksiyon öyküsü bulunan ve çimento içine karıştırılan yüksek doz antibiyotiğin yararlı olduğu düşünülen hastalar e) Kalça ekleminde tümör bulunan hastalar

Çimentolu total kalça artroplastisi rölatif kontrendikasyonları Yaşın 55'in altında olması Vücut ağırlığının 80 kg üzerinde olması Aktif ve ağır/yorucu işler gerektiren bir yaşam biçimi Erkek hastalar

Çimentosuz Total Kalça Artroplastileri Çimentosuz kalça artroplastilerinin çimentolulardan başlıca farkı biyolojik bir fiksasyon sağlayan protezin şekli ve yüzey yapısıdır Proteze binen yüklerin kemiğe olabildiğince aktarılabilmesi için implantın temas yüzeyi geniş olmalı ve bu yüzey subkondral veya kortikal kemiğe sağlam bir şekilde oturmalıdır

Çimentosuz Total Kalça Artroplastisi

Total Kalça Artroplastilerinin Komplikasyonları Derin Ven Trombozu: % 50-80 Enfeksiyon: % 1-2 Dislokasyon Trokanterik Komplikasyonlar: % 3-9.5 Heterotopik Ossifikasyon: < % 5 Bacak Boyunda Farklılık Periferik Sinir Yaralanması: % 1-3 Vasküler Yaralanmalar: < % 1

Total Kalça Artroplastileri Sonrası Rehabilitasyonun Hedefleri Protezin dislokasyonuna karşı önlem almak Hastayı olduğunca erken mobilize etmek Uzun süreli immobilizasyonun derin ven trombozu, pulmoner emboli, basınç yaraları ve pnömoni gibi komplikasyonlarına karşı önlem almak Hastanın yardımcı yürüme cihazları ile bağımsız transfer ve ambulasyonunu sağlamak İzin verilen eklem hareket açıklığı derecelerinde ağrısız kalça eklemi hareketi sağlamak Kalça çevresi kaslarını güçlendirmek

Total Kalça Artroplastileri Sonrası Rehabilitasyon Hastanın genel durumu izin verirse post-op ikinci gün, yatağının yanında ayakta durmaya başlaması sağlanmalıdır Opere ekstremite üzerine ne miktarda ağırlık vereceği protezin fiksasyon tipine (çimentolu-çimentosuz) ve cerrah tarafından hastaya getirilen özel kısıtlamalara bağlıdır Çimentolu total kalça protezleri ve çimentolu hemiartroplastilerde kontrendikasyon yoksa birinci günden itibaren tam ağırlıklı basma ve ambulasyon gerçekleştirilmelidir

Çimentosuz protezlerde implantın ilk fiksasyonu "press fit" yani basınçla yerine oturma tarzındadır ve maksimum sağlamlık ancak implant içine yeterli kemik ilerlemesi oluştuktan sonra sağlanır 6 haftanın sonunda yeterli sağlamlıkta bir fiksasyon olduğu düşünülmekle beraber maksimum stabilite ancak 6 aydan sonra gerçekleşmektedir Bu nedenle çimentosuz protez operasyonlarından sonra genellikle önerilen ambulasyon şekli bir yürüteç yardımı ile ayağa hiç yük vermeden veya cerrah izin veriyorsa sadece parmak ucuna dokunarak yürümedir .

Opere ekstremiteye tam veya kısmi ağırlık vermesine izin verilen hastalarda en az iki ay süreyle yürümeye yardımcı bir cihaz kullanmaları önerilmektedir Genellikle ilk ay bir yürüteç veya çift koltuk değneğine gereksinim duyulurken, birinci aydan sonra tek koltuk değneği veya bastona geçilebilir Büyük kemik defekti olan veya implant stabilitesinin iyi olmadığı bilinen hastalarda baston kullanımı bazen ömür boyu gerekebilir

Total Kalça Artroplastilerinde önlemler Hastalar ilk birkaç ay boyunca tuvalette bir yükseltici kullanmalı Alçak, yumuşak koltuk ve sandalyelere oturmamalı Oturur pozisyondan ayağa kalkarken öne doğru eğilmemeli Kalçadan 90°'den fazla eğilmemeli Ayakta dururken ayakları aşırı derecede içe ve dışa döndürmemeli Ameliyatlı tarafın ayağı diğer ayağın önüne getirilmemeli Birinci ay boyunca uyku sırasında bacaklar arasına bir yastık konulmalı ve kalçanın aşırı adduksiyona gelmesi önlenmelidir

Hasta kalçadan 90°'den fazla eğilmemelidir

Operasyonu takip eden ilk haftalarda bacakların abduksiyonda tutulabilmesi için bacaklar arasına bir yastık konulmalıdır.

Uyurken kalçanın adduksiyonunu önlemek için bacaklar arasına yastık konulmalıdır.

Total Kalça Artroplastileri Sonrası Rehabilitasyon 1-7 gün İlk günden itibaren günde iki kez ayakta dik durma ve yatak kenarında oturma İlk günden itibaren bir yürüteç yardımı ve fizyoterapist gözetiminde ambulasyon Çimentolu total kalça artroplastisi: 6 hafta boyunca yürüteç kullanılarak tolere edilebilen ağırlıkla opere ekstremite üzerine ağırlık vererek yürüme gerçekleştirilir 6. aya kadar karşı ele alınan bir baston ile ambulasyon gerçekleştirilir

Çimentosuz total kalça artroplastisi: 6 hafta yürüteç kullanılarak ağırlık vermeden veya sadece parmak ucuna dokunarak yürüme eğitimine başlanır Takip eden 2-4 hafta boyunca yürüteç kullanmaya devam ederek ekstremiteye verilen ağırlık miktarı arttırılır Yürüteç ile emniyetli bir şekilde tam ağırlıklı basma sağlandıktan sonra 6. aya kadar karşı ele alınan bir baston ile ambulasyon gerçekleştirilir

Egzersizler: Ayakta: Supin pozisyonda: Ayak bileği pompalama İzometrik kuadriseps egzersizleri İzometrik gluteal egzersizler İzometrik kalça abduksiyon ve adduksiyonu Ayakta: Her iki el ile destek alarak opere ekstremitenin gövdeyi yana eğmeden yana açılması ve tekrar diğer bacak yanına getirilmesi kalça aktif abduksiyon ve adduksiyonu Supin pozisyonda: Kalça rotasyonu yaptırmadan yani ayak parmak uçları yukarı bakacak şekilde bacağın yana açılması ve yeniden kapatılması

Abdüksiyon Egzersizleri İzometrik Supin pozisyonda bacağı yana açma-kapama Ayakta bacağı yana açma-kapama (5-6. hafta) Yan yatarken bacağı yukarı açma kapama (5-6. hafta) Theraband egzersizleri ve yana basamak çıkma (5-6. hafta)

Germe: • Kalça fleksörleri Supin pozisyonda (Thomas testi pozisyonu): Karşı ekstremite dizi fleksiyona getirilerek göğse yaslanır, opere ekstremitenin dizi ekstansiyon yönünde gerilir. Bu germe egzersizi günde 5-6 kez yapılmalı ve her seansta 5-6 kez tekrarlanmalıdır Ayakta: Her iki el yürüteçte sabitlenerek opere kalça ekstansiyona getirilir, bu sırada karşı ekstremitenin kalça eklemi ekstansiyon, dizi hafif fleksiyonda tutularak anterior kapsül üzerine germe uygulanır

Ayakta aktif kalça abduksiyon-adduksiyon egzersizleri

Transferler: Yataktan sandalyeye: Yatak veya sandalyeden kalkarken öne eğilmekten kaçınılmalı Ayağa kalkarken önce kalçalar öne doğru atılmalı Yatar pozisyondan oturur pozisyona geçerken bacak bacak üzerine atılmamalı Banyoda: Tuvalet yükselticisi kullanılmalı İlk 8 hafta boyunca banyoya transferlerde ikinci bir kişinin yardım ve gözetiminden yararlanılmalı Abduksiyon yastığı: 6 hafta boyunca uyurken veya yatar pozisyonda dinlenirken bacaklar arasına bir abduksiyon yastığı konulmalıdır

Kondüsyon Bisikleti: (Sabit bisiklet) Kardiyopulmoner yönden bir engeli bulunmayan ve obezite sorunu olmayan hastalar 4-7. günden itibaren sabit bisiklete bindirilebilir İlk haftalarda bisikletin selesi aşırı kalça fleksiyonundan kaçınmak için mümkün olduğunca yükseğe ayarlanmalıdır Egzersize geri pedal çevirme ile başlanmalıdır

Sık Görülen Sorunlar Trendelenburg yürüyüşü Kalçada fleksiyon kontraktürü

Yürüyüş Bozuklukları Opere tarafla uzun adım, karşı tarafla kısa adım Basma fazı sonunda diz fleksiyonu ile beraber erken ve aşırı topuk kaldırışı Basma fazının ortasında ve sonunda gövdenin öne eğilmesi

Merdiven Çıkarken önce sağlam ekstremite, ardından opere ekstremite üst basamağa çıkmalı, daha sonra her iki koltuk değneği birden yukarı çıkarılmalıdır İnerken ise önce koltuk değnekleri alt basamağa indirilmeli, ardından opere daha sonra sağlam ekstremite alt basamağa indirilmelidir