Radyoterapi de PET Kullanımı Dr. Mustafa Cengiz Hacettepe Üniversitesi Tıp Fak. Radyasyon Onkolojisi AD Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com

Radyoterapi Planlamasında PET Akciğer Kanseri (KHDAK) Baş-boyun kanserleri Lenfoma Özefagus Kanseri Diğer kanserler

Radyoterapi planlamada PET’in yeri Hedef hacim tayini BT’de görülmeyen PET+ hacimlerin hedefe dahili Ateletazi, inflamasyon ve ödemin hariç tutulması Metastaz bölgelerinin belirlenmesi LN mikrometastazı Uzak metastaz Hipoksik bölgelerin belirlenmesi Hekimler arası hedef tayini farklarının azaltılması Ek doz verilecek alanların belirlenmesi Cevap değerlendirmesi Normal doku fonksiyonu Problemler

Radyoterapi Tedavi Planlaması: Hedef Tayini

Hedefin doğru tayini çok kritik ! Radyoterapi prensip Kontrol Yüksek radyasyon dozunda daha iyi Toksisite Düşük radyasyon dozunda daha iyi Bunun için Yeni teknolojik yöntemler 3B konformal RT IMRT IGRT Stereotaksi

Hedef Tayini Anatomik Biyolojik Radyoterapide geleneksel olarak hedefler anatomik olarak belirlenir. Biyolojik Deneysel

PET- Radyoterapi planlaması 30 vaka, 3 radyasyon onkoloğu 7 vaka radyoterapi palyatif 5 vakada LN (+) ve XRT alanı değişmiş Alan dışı tm %17-29 Alan küçülmesi %24-70 Alan büyümesi %30-76 Mah et al. IJORBP 52:339-50, 2002

BT vs BT+PET GTV

Mediastinal LN BT vs BT+PET GTV

Atelektazi vs Tümör

PET/BT ile Radyoterapi hacimlerinde azalma Bradley et al. IJROBP 2004; 59 (1): 78–86

11C Methionin PET-GBM’de kullanımı Irwin H 11C Methionin PET-GBM’de kullanımı Irwin H. Lee Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009. Prospektif çalışma, 26 vaka Hastalara tedavi öncesi PET Temodal+RT sonrası nüks paterni MRI- GTV’de alan dışı nüksler fazla PET-GTV’ye tam hedefe dahil edilmezse fazla nüks (p<0.01) Sonuç: MET-PET, nüks riskinin yüksek olduğu bölgeyi belirler RT planlamalarında MET-PET kullanılmalıdır.

(A) 11C-methionine PET (MET-PET; left) and Gd-enhanced T1-weighted MRI (right) after stereotactic biopsy. PET gross tumor volume (outlined in blue on MRI) extends beyond the contrast-enhancing lesion. (B) Postoperative Gd-enhanced T1-weighted MRI (left) demonstrates resection cavity with no evidence of residual disease, but METPET scan (right) demonstrates an area of residual tumor that was not appreciated on the MRI.

Nodule on 11C-methionine PET(MET-PET) not fully encompassed in the RT plan. GD T1- MRI normal. MRI 1 /12 TRT shows a new contrast-enhancing nodule in the area of initial MET-PET uptake (green). The subsequent clinical course confirmed disease progression. PET (GTV) extending beyond GD T1 MRI. There is a focus of increased MET-PET (center) uptake directly above the resection cavity. MRI including MR Spect and PET 10 months after TRT shows tumour progression present above the resection cavity that overlaps with but is not fully encompassed by the PET-GTV.

Hedef Tayininde Hekimler Arası Uyum Caldwell CB et al. IJORBP2001 30 KHDAK hastası 3 radyasyon onkoloğu ortalama en büyük/en küçük GTV oranı BT ile 2.31 (1.06–7.66) FDG PET eklendiğinde 1.56 (1.09–2.77 )

Hedef Tayininde Hekimler Arası Uyum Fox JL et al. IJORBP 2005 19 KHDAK hastasında KONTURLAMA # 9 BT ve PET görüntüleri birlikte # 10 yalnız BT görüntüleri 2 radyasyon onkoloğu değerlendiriciler arası uyum % 70 vs % 61 p<0.05

Biyolojik Hedef Tayini

Hedef Tayini Ling et al. IJORBP 2000 Tedavi hacimlerinin özelliklerinin bilinmesi önemli Tümör anatomik görüntüdekinden daha büyük olabilir Anatomik görünen tümör farklı biyolojik özellikte bölümler içeriyor olabilir Cu-ATSM PET; tümördeki hipoksik bölgeyi göstermektedir

Biyolojik Hedef Tayini Ling et al. IJORBP 2000

Biyolojik Hedef Tayini Ling et al. IJORBP 2000 Tümörün hipoksik olduğu kısmına daha yüksek doz

Biyolojik Hedef Chao et al. IJORBP 2001 Cu-ATSM ile belirlenmiş hipoksik bölgeye 80 Gy (kırmızı) Anatomik GTV’ye 70 Gy (mavi)

PET Kılavuzluğunda RT

Tutulum bölgelerinde yüksek doz radyoterapi Tutulu Paraaortik LN daha yüksek doz.

PET+ LN yüksek doz

PET Adaptif RT

PET kılavuzluğunda brakiterapi

Tandem & Ovoidler

Tumor Tandem Tumor Ovoid

PET kılavuzluğunda Brakiterapi

Hedef Tayini: Emniyet sınırı

MTVServiks Mesane MTVServiks

MTVSERVİKS Barsak MTVServiks

Ekspirasyon İnspirasyon Füzyon=ITV Entegre hacim Füzyon ≈ PET

Tedavi Yanıt Değerlendirmesi & Takip

Cervix Ca E IIB

Servix kanseri PET yanıtına göre prognoz Grigsby et al 2003 JCO

Servix kanseri PET yanıtı Lin et al 2005 JCO Tedavi öncesi BRT öncesi 3. BRT sonrası

Hodgkin Hastası Tedavi: Kemoterapive tutulmuş alan RT ABVD x2 kür PET’de küçülen LN ve tutulumda azalma. ABVD x2 kür PET’de LN küçülmesi ve FDG tutulumu yok Tam Yanıt!

Normal Doku Fonksiyonları

11C Metionin PET, tükrük bezi fonksiyonu

Problemler

PET görüntüleme Tümör

Hasta Pozisyonu ve immobilizasyonu Table top düz ve hastaya özel yatak

Hedef tayini problemler Görüntüleme penceresi (BT’de dansite ayarları) hedef hacmi %50’ye kadar değiştiriyor. SUV kullanımı ve hedef tayininde belirsizlikler var

Hedef Tayini Vizüel değerlendirme Semikantitatif değerlendirme Otomatik segmentasyon , yoğunluk seviyelerine göre belirlenmiştir Gerçek SUV değeri (>2.5) SUV’un yüzdesi

Hedef tayini problemler GTV >2.5 gerçek SUV oto-konturlama Küçük pozitif lenf nodları ? parsiyel volum etkisi İyi differansiye tümörler ? düşük intrensek SUV Bazı inflamatuar olaylar ? >2.5 suv Paulino AC & johnstone PA 2004

Tümör Konturlama Metodları (2000-2005) Erdi et al. (10) 40% threshold Kiffer et al. (11) Visual interpretation Mah et al. (13) 50% threshold Vanuytsel et al. (14) Identification only Nestle et al. (15) 50% threshold Bradley et al. (9) 40% threshold Deniaud-Alexandre et al. (19) 50% threshold Giraud et al. (17) 40% threshold Brianzoni et al. (21) 40% threshold Ashamalla et al. (20) Visual interpretation

kırmızı GTV40 yeşil GTVbg

Hedef hacim Hareketleri PET çekimi uzun ve serbest nefes alışlı Organ hareketleri » » » görüntü bulanıklaşması yavaş BT ile daha iyi PET uyumu sağlanabilir » » » büyük GTV ? - Akciğer Kanseri “Respiratory gated” görüntü elde edilmesi solunum siklusunun belirli bir fazında görüntü

Hedef Hacim Hareketi Akciğer kanserinde solunuma bağlı tümörde SUV değişikliği SUV’da harekete bağlı değişkenlik %24 SUV’un 40%ının referans alınması yetersiz

SONUÇ Radyoterapide PET Radyoterapide çok önemli potansiyel kullanımı var Radyoterapi planlamasında doğru hedef tayini, standardizasyona yardımcı. Evrelemeyi, tedavi seçimini, tedavi planını ve takibini değiştirmiştir. Radyasyon onkolojisi & Nükleer Tıp kooperasyonu Limitasyonlar ve bilinmeyenler

? SONUÇ SAĞKALIM HASTALIKSIZ SAĞKALIM LOKAL BÖLGESEL KONTROL Toksisite PET-BT İLE RADYOTERAPİ PLANLAMASI ? SAĞKALIM HASTALIKSIZ SAĞKALIM LOKAL BÖLGESEL KONTROL Toksisite QoL

TEŞEKKÜRLER

Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com