TESE ÖNCESİ TESTİS NASIL HAZIRLANMALI? Prof. Dr. Barış ALTAY Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

TESE ÖNCESİ HORMONAL TEDAVİ Hipogonadotropik hipogonadizm Aromataz inhibitörleri (Klinefelter sendromunda) Sitotoksik hasardan korunma İzole FSH yetmezliği Spermatogenez indüksiyonu (matürasyon duraklaması)

Hipogonadotropik hipogonadizm-Azospermi İnfertil erkeklerde %1’den az görülmekle beraber, non-obstrüktif tipte azospermi olguları için başarılı şekilde tedavi edilebilir alt grubu oluşturmaktadır. Tıbbi tedavi ile %90 civarında spermatogenez sağlanabilmektedir. İnmemiş testis, primer testiküler yetmezlikte ve hCG desensitizasyonu veya antikor gelişimine bağlı başarısızlıklar bildirilmektedir. Finkel et al. N Engl J Med 1985

Hipogonadotropik hipogonadizm Hipogonatotropik hipogonadizm tedavisinde kullanılan uzun dönem gonadotropinler sonrası ejakülatta sperm varlığı sağlanabilmektedir. Ancak tekrarlayan spermiogramlarda canlı sperm bulunamazsa TESE ile tedavi altındaki olgularda sperm elde edilebilmektedir Spermatogenezis için yeterli süre ortalama 9 ay olarak bildirilmiştir. Burgues et al. Hum Reprod 1997

Hipogonadotropik Hipogonadizm Başlangıç tedavisi hCG 1500-2000 IU, 3x/hafta, 3-6 ay Leydig hücre uyarısı (Testosteron artışı) sonrası rhFSH eklenmesi 100-150 IU, 2-3/hafta, 12-18 ay Kombine (hCG+rhFSH) uzun süreli tedavi (12-18 ay)

Hipogonadotropik Hipogonadizm n: 26 Azoospermik, izole HH Tedavi: hCG 6 ay (2 x 2000 IU/hafta) SC hCG + rhFSH (3 x 150 IU/hafta) 18 ay 9. aydan itibaren rhFSH dozu (150-225 IU) Bulgular: Sperm sayısı ≥ 1.5x106 : 12/19 (% 63.2) Sperm sayısı < 1.5x106 : 3/19 (% 15.8) Azoospermi: 4/19 (% 21) Spermatogenez başlama süresi 9 ay Sperm sayısı ≥ 1.5x106 : 18 ay Boulox et al, Fertil Steril, 2002

Hipogonadotropik Hipogonadizm 15 azospermik-HH tanılı ve hormonoterapiye rağmen ejakülatta sperm bulunamayan hastada 75IUhMGx3/h ve 5000hCGx2/h tedavi ile 6-12 aylık dönem sonrası; TESE ile %73 (11/15) sperm elde etme, fertilizasyon%41 ve eve bebek götürme %17 oranında bildirilmiştir. Fahmy et al. Hum Reprod 2004

Testosteron replasmanı TESE öncesi yapılmalı mı? Germ hücreleri androjen reseptörü içermezler Leydig hücrelerce salınan testosteron (T) Sertoli hücrelerdeki reseptörler aracılığıyla etkin olur.

Testosteron Kan-testis bariyerinin oluşumunda Post-mayotik germ hücrelerin (uzamış spermatid evresinde) yeniden şekillenmesinde Hücreler arası bağlantıların güçlenmesinde Spermin salınımında görev alır Germ hücreleri eksikliğinde Sertoli hücreler tarafından salınıma uğramadan fagositoza uğrar.

Testosteron replasmanı TESE öncesi yapılmalı mı? Tüm bunlara rağmen uzun süreli Testosteron replasman tedavisi uygulananlarda negatif geri salınıma bağlı hipotalamus ve hipofizde fertilite üzerine olumsuz etkilere neden olmaktadır. Bu nedenle erkek kontrasepsiyonunda kullanımına yönelik çalışmalar vardır.

Klinefelter sendromu tanılı olgularda TESE öncesi aromataz inhibitörleri Azospermik erkeklerin yaklaşık %11’inde gözlenen Klinefelter sendromu tanılı olgularda geçmiş deneyime göre TESE başarısı %30 oranında bildirilmektedir.

Klinefelter sendromu tanılı olgularda TESE öncesi aromataz inhibitörleri Ekzojen testosteron kullanımına bağlı Klinefelter tanılı olgularda TESE ile sperm elde oranı %20’lere gerilemektedir. Schiff et al, J Clin Endoc & Metab 2005 TESE başarısını arttırmada testosteron replasman tedavisinin en az 6 ay önce kesilmesi gereklidir, çünkü spermatogenezisin geri dönmesi için testosterondan arınma dönemi yarar sağlamaktadır.

Klinefelter sendromu tanılı olgularda TESE öncesi aromataz inhibitörleri Başarıyı arttırmak için TESE öncesi testosteron seviyesi<15.6 nmol/lt saptananlarda aromataz inhibitörlerinin uygulanması sonrası intratestiküler endojen testosteron üretimi de uyarılarak Klinefelter tanılı olgularda sperm eldesi %70’lere ulaşmaktadır Schiff et al, J Clin Endoc & Metab 2005

Klinefelter sendromu tanılı olgularda TESE öncesi aromataz inhibitörleri Tek başına aromataz inhibitörü ile yanıt alınamayan hastalarda testise ait androjen kapasitesini arttırmak için ek olarak hCG içeren kombinasyonlar ile başarı yükselebilmektedir. Schiff et al, J Clin Endoc & Metab 2005

Klinefelter sendromu tanılı olgularda TESE öncesi aromataz inhibitörleri En sık görülen histopatolojik tip SCO olmasına rağmen başarı oranı bu seride oldukça yüksek bulunmuştur. Schiff et al, J Clin Endoc & Metab 2005

Kemoterapi sonrası TESE Çoğu erkekte kemoterapiye ait ilk tedavi siklusu tamamlandıktan 50-60 gün sonra azospermi gelişmektedir. Kemoterapiye bağlı sitotoksik etkiler ilk önce proliferatif tipB spermatogonia’yı etkilemektedir. TipA spermatogonia’nın komplet destrüksiyonu gelişir ise spermatogeneze ait kalıcı harabiyet oluşmaktadır. Chan et al. J Urol 2001

Sitotoksik hasara karşı hormonal koruma İnsanlarda da: GnRH agonistleri, Testosteron Medroksiprogesteron asetat içeren kombinasyon protokolleri uygulanmıştır. Radford et al. 2003

Sitotoksik hasara karşı hormonal koruma Kanser tedavisinde kullanılan radyoterapi veya kemoterapiye bağlı hasarı semen veya testiküler krioprezervasyon ile çözme dışında özellikle bu sitotoksik ajanlardan en az etkilenecek kök hücreleri koruma adına GnRH analogları veya antagonistleri ile Testosteron baskılaması yapılarak germ hücrelerin ileriki dönemlerde korunabileceği savunulmaktadır. Thomson et al. 2002

FSH FSH, hem erken hem de geç spermatogenetik proçesi uyarmaktadır. Özellikle Sertoli hücrelere bağlı stimulasyon olmadığında germ hücreleri apoptozise uğramaktadır, bu açıdan koruyucu rolü vardır. Sofikitis et al. J SteroidBiochemistry&Mol Biol 2008

FSH TESE uygulananlarda spermatogenetik hücrelerin in-vitro matürasyonunda ortamda FSH bulunmasının başarıyı arttırdığı yönünde çalışmalar ilk kez Tesarik ve ark. tarafından bildirilmiştir. Tesarik et al. Hum Reprod 1998

FSH içeren protokoller FSH içeren preparatlarla başarıda testisteki FSH reseptörlerinin varlığı önemlidir. TESE öncesi uygulamalarda ise FSH düzeyinin normal seviyelerde olması ve testis histopatolojisinin fokal spermatogenez veya hipospermatogenez lehine olması sperm elde etme oranını arttırmaktadır.

FSH içeren protokoller TESE öncesi ampirik FSH uygulamalarında amaç bazı hormon ve hedef hücreler arasındaki uyumsuzluğu düzenlemektir. FSH reseptör polimorfizm hipotezi de tedaviye farklı yanıtlar açısından açıklayıcı olabilir Bu gibi klinik tablolarda non-obstrüktif azospermik erkeklerde TESE öncesi 75-150IU doz aralığında kullanımına yönelik çalışmalar bildirilmiştir. Foresta et al. Curr Opin Urol 2007

NOA’de spermatogenez indüksiyonu n: 108 (Azoospermik, normal FSH düzeyi) FSH tedavisi (n: 63) (75 IU, IM, 3x/hafta) Kontrol grubu (n: 45) 3 ay tedavi Yanıt kriteri: Sperm elde etme oranları Sperm (+) FSH tedavi grubu (n: 63) 40 (64%) Kontrol grubu (n: 45) 15 (33%) Aydos et al, Eur J Obs Gynecol Reprod Biol, 2003

NOA’de spermatogenez indüksiyonu n: 49 infertil erkek Azoospermik Normal FSH düzeyi Normal testiküler hacim Biyopsi: Maturasyon arresti (spermatosit veya spermatid) Rekombinant FSH tedavisi 75 IU, SC, 3x/hafta-ilk 2 ay Sonra, 150 IU, SC, 3x/hafta + hCG 1500 IU 2x/hafta Tedavinin devamı (6-12 ay) Tedavi sonrası matür spermle başarılı IVF/ICSI: 11/49 erkek (22.4%) Selman H et al, Fertil Steril, 2006

Farklı etyolojilere bağlı hormonal tedavi etkinliği 1. Grup: Hipogonadotropik hipogonadizm (n:21) 2. Grup: İzole FSH yetmezliği (n:13) 3. Grup: İdiyopatik oligoastenospermi (n:16) 4. Grup: Matürasyon duraklaması (n:11) Toplam 61hasta Efesoy-Çayan et al. J Androl 2009

Matürasyon Duraklaması Yaş: 31.09±4.52 yıl Tedavi süresi: 7.45±4.50 ay Total Motil Sperm Sayısı (milyon) Serum FSH düzeyi (mIU/ml) Tedavi öncesi Tedavi sonrası p değeri 0.00±0.00 0.02±0.02 0.323 5.66±1.43 8.41±1.86 0.004

Matürasyon Duraklaması TESE ile sperm (+) %18.1 (2/11 hasta) Ejakulatta sperm (+) %18.1 (2/11 hasta) Toplamda hastaların % 36.2’sinde sperm varlığı Efesoy-Çayan et al. J Androl 2009

Azospermi – Klomifen sitrat Çok merkezli 42 NOA tanılı hastada, serum Testosteron seviyelerine (600-800ng/dl) göre Klomifen doz titrasyonu uygulanarak 3-9 aylık tedavi sonrası %64 oranında ejakülatta sperm varlığı gösterilmiştir. Testis histopatolojileri %43 matürasyon duraklaması, %57 hipospermatogenezis olarak verilmiştir. Hussein et al. J Androl 2005

Azospermi – Klomifen sitrat Bu tip tedavileri planlarken, testis histopatolojisi, FSH seviyesi, Testosteron seviyesine uygun doz titrasyonu başarıyı belirleyici faktörlerdir. Hussein et al. J Androl 2005

Azospermi-Varikosel Azospermi tanısı alan erkeklerde yaklaşık %5-10 arasında varikosel birlikteliği saptanmaktadır. Klinik olarak palpe edilen varikoselli erkeklerde genetik açıdan negatif bir bulgu yoksa mikroskopik varikoselektomi önerilmektedir.

Azospermi-Varikosel Toplam 19 erkek hastada mik. varikoselektomi (4 bilateral) sonrası ortalam 7.4 ayda ejakülatta sperm varlığı %36 olarak bildirilmiştir. Hipospermatogenez 2 Matürasyon duraklaması 4 SCO 1 hastada histopatolojik tanı Uzun dönemde 7 olgudan 2’sinde ejakülatta sperm varlığı ortadan kalkmıştır. Lee et al. Urology 2007

Azospermi-Varikosel İlk grup, 31 hasta (mak. varikoselektomi uygulanan) İkinci grup 65 hasta (varikosele rağmen takip edilen) TESE ile sperm elde etme oranı %60.8 - %38.4 Klinik hamilelik oranı %74.2 - %52.3 Canlı doğum oranı %64.5 - %41.5 Varikoselektomi ile hamilelik sağlanan grupta cerrahi sonrası geçen süre ort. 42.2 ± 8.93 iken, varikoselektomiye rağmen hamilelik gelişmeyen grupta bu zaman 80.0 ± 12.34 ay olarak hesaplanmıştır. Haydardedeoğlu et al. Urology 2010

Azospermi-Varikosel Varikoselektomi başarısını öngörmede yapılan metaanaliz çalışma; histopatolojik değerlendirmede matürasyon duraklaması (%42) ve hipospermatogenezis (%51) ile başarının SCO’e (%11) göre daha yüksek olduğunu ortaya koymaktadır. Cerrahi sonrası ejakülatta canlı sperm bulma %39 ve %6 hamilelik oranı bulunmuştur. Weedin et al. J Urol 2010

Varikosel-NOA başarısını öngörme

DNA Hasarı Sperm DNA hasarı IVF/ICSI ile elde edilen gebelik oranlarına etki etmez Sperm DNA hasarı ile IVF/ICSI sonrası gebelik kaybı arasında anlamlı ilişki mevcuttur.(p<0.001) Zini A, et al.Hum Reprod.2008

DNA hasarının fertiliteye etkileri Oksidatif stresin yüksek düzeylerinde, spermatozoanın fertilizasyon kapasitesi kaybolur Oksidatif stresin düşük düzeylerinde, oosit sperm tarafından fertilize edilebilir. Ancak, birinci klivajdan önce, hasarlı DNA oosit tarafından onarılmak zorundadır Oosit vücudun en büyük hücresidir ve rekombinan bir fabrikadır Embryo döneminde sperm DNA erken fragmantasyonlarını onarabilir Eğer sperm DNA fragmantasyonları % 30’u aşacak olursa, bu oositin onarma kapasitesini aşar.

ROS ROS spermatozoada mitokondria ve Leydig hücrelerinde üretilmektedir. Yaşlanmaya bağlı Leydig hücrelerinde lipofuscin ve reprodüktif traktta amyloid birikimi sonrası apoptozis ön plana çıkmaktadır. Bu şekilde yaşlanma, oksidatif stres nedeni olarak tanımlanmaktadır. Oksidatif strese bağlı artan DNA hasarı, 45 yaş üstü erkeklerin eşlerinde (oositin onarım mekanizmalarında bozulma söz konusu ise) tekrarlayan ICSI sikluslarındaki başarısızlığın kaynağı olarak gösterilmektedir. Desai et al. Urology 2010

Erkek genom yapısı ve oksidatif stresin spermatoza üzerine etkisi Her ne kadar teorik olarak insan spermatozoası oksidatif DNA hasarına karşı dayanıklı gibi görünse de, somatik hücrelere kıyasla daha fazla hasarlanırlar Bunun tek açıklaması erkek toksikolojisinde yatar İlerleyen yaşın olumsuz etkisi Meslek hastalıkları Sigara

Defektif sperm üretilmesine yol açan oksidatif stresin ana kaynağı lökositlerdir (nötrofiller) Eğer nötrofiller normal konsantrasyonda olursa, seminal plazmanın koruyucu etkisi yeterli olur Ancak, eğer spermler, yoğun bir ortamda fazla miktarda nötrofillerle yan yana bulunurlarsa, ve seminal plazma da bu ortamda yok ise, o zaman oksidatif stres etkili olur ve genomik bütünlük bozulabilir

İkinci TESE öncesi ne kadar süre beklenmeli? TESE sonrası; Hematom Enfeksiyon Vasküler hasara bağlı devaskülarizasyon İntratestiküler fibrozis gibi enflamasyona ait bulgular yaklaşık 6ay içinde gerilediğinden, bu sürenin bir sonraki girişim için dikkate alınması önerilmektedir. Schlegel et al. Hum Reprod. 1997

İkinci TESE öncesi ne kadar süre beklenmeli? NOA tanılı 69 hastada TESE sonrası Testosteron düzeyleri testis histopatolojilerine göre incelendiğinde: Matürasyon duraklaması %93 SCO %80.6 Klinefelter %50 1 12 ay sonunda bazal Testosteron düzeylerine ulaşmaktadır. Takada et al. Urology 2008