ADİNAMİK KEMİK HASTALIĞI Dr.Enes Murat Atasoyu GATA Haydarpaşa Eğt. Hast. Nefroloji Servisi

Adinamik Kemik Hastalığı (AKH) Tanım Histopatolojik olarak, kemikte tüm hücresel aktivitelerde azalma ile karakterize düşük döngülü renal osteodistrofi formudur.

Steroide bağlı osteopeni Kronik Böbrek Hastalığı Hipoparatiroidi Steroide bağlı osteopeni Diabetes Mellitus Osteoporoz *Postmenopoz *Yaşlanma İmmobilizasyon Adinamik kemik hastalığı Kronik Böbrek Hastalığı

Adinamik Kemik Hastalığı (AKH) Renal Oteodistrofi Yüksek Döngülü ROD (Osteitis Fibroza) Düşük Döngülü ROD Mikst Tip ROD Adinamik Kemik Hastalığı (AKH) Osteomalazi Al ile ilişkili Al ile ilişkisiz

Kemik histomorfometrisine göre TMV sınıflaması-KDIGO Moe S et al.,Kidney International, 69:2006

Diyaliz Hastalarında Histomorfometri ile Belirlenmiş Değişik ROD Formlarının Yüzdeleri 1993 ABD HD (n=117) PD (n=142) 2000 İspanya (n=57) Tayland %30 PD (n=56) 2002 İsrail (n=96) 2003 Avrupa (n=63) OF+Hafif HPT 51 30 37 34 50 17 Mikst 11 4 20 55 Adinamik 36 61 63 41 24 19 Osteomalazi 2 6 5 Moe MS. PDI 24: 2004

Prediyalitik Dönemde ROD Spektrumu Spasovski GB, et al. NDT, 2003

KBH’de ROD Subtiplerinin Prevalansı Malluche HH et al. NDT, 2004;19 (Suppl 1)

KBH’de Aluminyum Malluche HH et al. NDT, 2004;19 (Suppl 1)

Hruska KA et al.NEJM,1995; 333(3) Gonzalez EA. NDT,2000;15

AKH Fizyopatolojisi (hipotez) Al + Fe Vit.D Rx VDR polimorfizm VDR ekspresyonu Diyabet Mg ++ Osteoblastik PTH reseptör downregülasyonu İleri yaş İyi P kontrolü Rölatif Hipoparati-roidizm Erkek Diyabet Yaş Üremik toksinler Malnutrisyon Kemik Yapım Hızı Growth faktörler Ca reseptör ekspresyonu Al + Fe ESS Ca ++ Vit.D Rx Ca yükleme (CaCO3/ PD) Couttenye MM et al. Kidney International, 1999;56 (Suppl 73)

AKH ve SHPT Hastalarının Klinik Yönden Karşılaştırmaları Yaş (yıl) 56 ± 0.7 46 ± 1* Diyaliz başlangıç yaşı (yıl) 53 ± 0.9 40 ± 0.7 * Diyalizde geçen süre (yıl) 3.9 ± 0.2 5.5 ± 0.2 * SAPD hastaları (%) 27.2 13.4 * Al++ birikimi (SBA>%30) (%) 75.5 26.1 * Diyabet prevalansı (% hasta) 24.2 6.0 * i-PTH düzeyi (pg/ml) 406 ± 233 1958 ± 848 * * p < 0.05 Malluche HH et al. NDT, 2004;19 (Suppl 1)

Tanı Klinik özellikler (DM, ileri yaş, steroid kullanımı, SAPD, malnutrisyon gibi) ve semptomatoloji (kas-kemik ağrısı, kas güçsüzlüğü) Serum kalsiyum, fosfor düzeyi i-PTH düzeyi Kemik döngüsü belirteçleri Görüntüleme yöntemleri Kemik biyopsisi (altın standart)

Laboratuvar i-PTH düşük-normal Ca++ hiperkalsemi eğilimi Ca ++ içeren fosfor bağlayıcılar D vitamini tedavisi Kemik ALP düşük

AKH için pozitif prediktif değer (%) Laboratuvar Parametre Değer AKH için pozitif prediktif değer (%) i-PTH (pg/ml) Serum Kalsiyum (mg/dl) < 200 > 10 60 < 150 82.5 Salusky IB, et al. JASN, 2001;12

Parametre Cut-off Sensitivite Spesifite Hemodiyaliz Hastalarında Düşük Döngülü ROD Tanısında Kullanılan Biyokimyasal Belirteçleri Parametre Cut-off Sensitivite Spesifite Kemik ALP 12.9 ng/ml % 100 % 93.7 Deoksipridinolin 21.5 ng/ml % 88.9 % 93.7 i-PTH 79.7 pg/ml % 88.9 % 90.6 ALP 82.5 U/l % 75 % 100 Coen G, et al. NDT,1998:13

Düşük Kemik Döngülü ROD’lu Hemodiyaliz Hastalarında BFR ile Biyokimyasal Belirteçler Arasındaki Korelasyon BFR/BS µm3/µm2/gün BFR/BS µm3/ µm2/gün Coen G, et al. NDT,1998:13

Görüntüleme yöntemleri BMD - DEXA BMD – qCT Direk grafiler El Kalça Radius Klavikula Ultrasonografi Kemik yapısı Mikro MRI/CT Radyoizotop görüntüleme Ekstraosseöz kalsifikasyon EBCT/MSCT Abdominal grafi CT Vasküler sertlik Nabız dalga hızı Nabız basıncı

BMD ve AKH Gerakis A, et al. J Nephrol ,2000;13

Adinamik Kemik Hastalığı Histopatolojik Özellikleri Osteoblast sayısı Osteoklast sayısı - Osteoid miktarı - Kemik yapım hızı

Normal kemik AKH Hruska KA et al., NEJM,1995; 333(3) Salusky IB, et al. JASN, 2001;12

Normal kemik Al ilişkili AKH Hruska KA et al., NEJM 333(3):1995 Miyoshi I et al.,Internal Medicine 45:2006

AKH Sonuçları Kırık riskinde artış (kanıt yok) Vasküler kalsifikasyon Morbidite ve mortalitede artış Hiperkalsemiye eğilim Çocuklarda büyüme geriliği

London GM, et al. JASN, 2004;15.

AKH’dan korunma SAPD tedavisi gören İleri yaşlı Diyabetik Malnutrisyonu olan Öyküsünde steroid kullanımı olan Vitamin D ve Al++ veya Ca ++ içeren fosfor bağlayıcı tedaviler esnasında AKH gelişebileceği akılda tutulmalıdır

AKH’da tedavi Amaç Düşük-normal olan PTH’ı uyarmak Hiperkalsemiden kaçınmak Hipofosfatemiden kaçınmak (günlük hd) Al++ intoksikasyonundan kaçınmak

AKH’da tedavi Hedef KBH evre GFR PTH Kalsiyum Fosfor (mmol/l) (ml/dk) PTH (pg/ml) Kalsiyum (mmol/l) (mg/dl) Fosfor (mmol/l) CaXP (mg2/dl2) 3 30-59 35-70 Normal 0.87-1.48 (2.7-4.5) < 55 4 15-29 70-110 5 <15-diyaliz 150-300 2.1-2.37 (8.4-9.5) 1.13-1.78 (3.5-5.5) K/DOQI,2003

AKH’da tedavi PTH sekresyonunu uyarmak için Vitamin D metabolitlerinden sakınmak Hiperkalsemiden sakınmak Aktif vitamin D3 kullanırken dikkatli olmak Düşük Ca++ lu (1.25 mmol/l) diyalizat kullanmak Ca++ içeren fosfor bağlayıcılardan sakınmak Al++ ve Ca++ içermeyen fosfor bağlayıcıları tercih etmek Hipofosfatemi varlığında Diyalizata fosfor eklemek Vücuda Al++ girişini önlemek

DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) 307 Hemodiyaliz merkezi 17236 Hasta Avrupa (Fr,D,I,Sp,UK), ABD ve Japonya Young EW, et al. KI, 2005;67

Osteomalazi Özellikleri Mineralizasyon defekti Osteoid doku Osteoblast sayısı Osteoklast sayısı

Osteomalazi nedenleri Aluminyum intoksikasyonu Vitamin D yetersizliği Eksojen (nutrisyonel v.b.) Endojen (KBH, nefrotik sendrom) Metabolik asidoz Hipokalsemi Hipofosfatemi Florozis Stronsiyum ........... Couttenye MM et al., Kidney International, 1999; 56 (Suppl 73)

Osteomalazi AKH Hruska KA et al., NEJM,1995; 333(3)

Klinik bulgu ve belirtiler İskelet deformiteleri Kemik ağrısı Kırıklar

Looser zone

KBH’de Aluminyum birikimi Sağlıklı birey yiyecekler ile 4-5 mg/gün SDBY hastası Al++ içeren antiasid veya fosfor bağlayıcılar ile ~ 4000 mg/gün Sitrat alımı (Shohl’s sol., meyve suyu gibi) IV preparatlar (Albumin, TPN sol.) Al++ ile kaplı mutfak gereçlerinde yapılan yemek

Al++ birikiminin klinik sonuçları Mikrositik anemi Ensefalopati Osteomalazi

Al++ ilişkili kemik hastalığında tanı Serum Al++ düzeyi > 50µg/l Pozitif DFO testi (Δ Al > 50µg/l) Klinik uyumluluk EPO dirençli mikrositik anemi Ensefalopati Al++ içeren fosfor bağlayıcı kullanımı Kemik biyopsisi

Al++ ilişkili kemik hastalığında tedavi Al++ içeren tedavilerin kesilmesi DFO tedavisi Haftada bir kez 5mg/kg/diyaliz seansında Al++ düzeyi > 300µg/l ise Al ++ içeren ilaçlar kesilir-beklenir 3 ayda bir DFO testi yapılır Tedavi 6-12 ay sürdürülür

DFO tedavisinin yan etkileri Sepsis Sensorinöral işitme kaybı Görme keskinliğinde azalma Renk körlüğü Makulopati Akut mental değişiklikler