HEKİM HASTA İLİŞKİLERİ Yrd. Doç.Dr. Nezih VAROL Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi Halk Sağlığı ve Adli Tıp Uzmanı nezihvarol@yahoo.com

Hekimlerle, hastalar arasında nasıl bir ilişki olmalı ?

Beşeri ve insani bir ilişki ile çok özeldir.

Her iki tarafında; Yerine getirmek zorunda oldukları ve kişiliklerini belirleyen özel bir ilişki.

Mesleğini bir ömür boyu bütün ilkelerine sadık kalarak uygulayan ak saçlı bir “Hekim“e başarısının sırrını sorarlar; "İki kelime" der ve ekler: "Doğru kararlar“ O kararları nasıl alabildiğini sorarlar; "Tek kelime" der, "Tecrübe". Tecrübenin sırrını sorarlar; "İki kelime" der "Yanlış kararlar".

Toplumsal Düzen Kuralları; Toplum halinde yaşayan insanların, toplum içinde yerine getirmek zorunda oldukları ve kullanacakları yetkileri belirleyen kurallardır.

Toplumsal Düzen Kuralları; Çeşitleri; 1. Din kuralları 2. Ahlak kuralları 3. Görgü kuralları 4. Hukuk kuralları

“Kişilik Haklarına” en saygılı meslek Hekimliktir.

“Kanunda aksine bir hüküm yoksa, tarafların her biri, hakkını dayandırdığı olguların varlığını ispatla yükümlüdür. TMK 3. madde

Hekimler, haklarını ne kadar güvence altına alıyor ?

Toplum, Hekimlerin haklarını ne kadar güvence altında tutuyor.?

HASTA KİM. ? HASTALIĞI OLAN KİŞİ ? RAHATSIZLIĞI OLAN KİŞİ ?

Hastaların yanında nasıl davranmalı?

Hekim Kim... ?

Hekim ; Fiziksel, Bedensel, Ruhsal Ve Sosyal Yönden Tam Bir İyilik Hali Sağlarken, İyilik Hali Bozulmuş Olanların Da Acısını Azaltmak, Ömrünü Uzatmak, Durumunu Düzeltmek, Amacını Güden Kişidir.

Hukuk Kuralları Kapsamında Sağlık çalışanları; Hukuk Kuralları Kapsamında Sorumluluk Bilinci İle Hareket Ederler

Hem Meslek Sahibinin Kendisi, Doğal Ve Güçlü Bir Güvencedir. Sorumluluk Bilinci; Hem Meslek Sahibinin Kendisi, Hem de Toplum İçin, Doğal Ve Güçlü Bir Güvencedir.

Doğal Ve Güçlü Güvence; Çok Yüksek Özen Gösterme Sağlık Çalışanının Çok Riskli Bir Alanda Çok Yüksek Özen Gösterme Gereğine Dayanır.

Bilgisizlik Veya Bilgiyi Uygulamada Gösterilecek Özensizlik Kusur İçin Yeterlidir. Derecesi Önemli Değildir.

Doğal Ve Güçlü Güvenceye Bağlı Olarak Ortaya Çıkan Güven’e Dayalı “Rıza” Hekim İle Hasta Arasında İlişki Kurulmasını Sağlar.

Hekim Hasta İlişkisi

Güven’e Dayanan “Rıza” (Vekalet Sözleşmesi)

Vekalet sözleşmesinin konusu; herhangi bir hukuki işlem, hukuki işleme benzer bir işlem, maddi bir eylemin yapılması...

yazılı ya da yazısız olabilir. Vekalet Sözleşmesi yazılı ya da yazısız olabilir.

Vekalet ile; Hastanın yararına ve onun iradesine uygun, bir sonuca yönelinir, Bir iş görülür, Risk üstlenilir.

Vekalet Sözleşmesinin Nitelikleri İş görme (hizmet) unsuru İşin, vekil edenin (hastanın) yararına ve isteğine uygun yapılması İşin süreye bağlı olmaması Sonucun elde edilememe rizikosunun bulunmaması Ücretin zorunlu koşul olmaması Tarafların sözleşmeden vazgeçmeleri Nisbi bağımlılık

Vekalet Sözleşmesinin Tıbbi Öğeleri Özen yükümlülüğü Hastanın kabul edilmesi Tanı yükümlülüğü Hastanın aydınlatılması Tedavi yöntem ve usulünde yükümlülük Tedavi süresince kontrollerde yükümlülük Hekimin kendini geliştirmesi, yardımcılarını aydınlatma yükümlülüğü Meslek sırrı

Vekalet Sözleşmesinin Nitelikleri “İş Görme (Hizmet) Unsuru” (B.K. 386/1) Vekil sözleşme uyarınca kendisine yükletilen işin yürütülmesini, veya üzerine aldığı işin yerine getirilmesini borçlanır.

“Borçlanmak”

“Borç” Geniş anlamda; İki yada daha çok taraflar arasındaki hukuksal bağlantı. (Borçlar Yasasında Akidden doğan borçlar v.s) Dar anlamda ; Taraflardan salt birinin ötekine karşı yerine getirmekle yükümlü olduğu bir tek edim. Edim; Alacaklının borç ilişkisi gereğince istemek hakkına sahip olduğu, borçlununda, yerine getirmekle yükümlü bulunduğu davranış. 3. En dar anlamda; Bir yükümlülüğün yerine getirilmesidir. Borçlunun alacaklıya ödemekle yükümlü olduğu para.

“Borçla ilgili hekimlerin bilmesi gereken kurallar” Borçluya karşı ileri sürülebilen, kişisel hak niteliğinde bir alacak hakkıdır. Alacakla, onu isteyebilme eş anlamlı değildir. Borç ilişkisinin kaynağı; sözleşme, haksız eylem ve nedensiz zenginleşmedir. Borç ilişkisinin temellerinden biri sorumluluktur.

Uyulması gerekli davranış (hukuk) kurallarına aykırı düşmenin SORUMLULUK Uyulması gerekli davranış (hukuk) kurallarına aykırı düşmenin hesabını verme durumudur.

Borçlunun bir şeyi ile sorumluluğu, ......İLE SORUMLULUK Borçlunun bir şeyi ile sorumluluğu, Alacaklının hakkını elde edebilmesi için borçlunun malvarlığına el koyması

Alacaklının zararını karşılama yükümü ......DEN SORUMLULUK =Sorumluluk Yükümü Bir kimsenin zarar veren olgudan dolayı giderimle yükümlü olduğunu gösterir. Alacaklının zararını karşılama yükümü

sorumluluğu nerede ararız?

vicdanımızda

kaybettikten sonra

kaybettikten sonra

rakı sofrasında

Hekim Mesuliyet Sigortasında

Mal varlığı ile sorumluluk. SORUMLULUK KONUSU Kişi ile sorumluluk Mal varlığı ile sorumluluk. (Sınırsız – Sınırlı )

Md.218“Bir cerrah bronz bıçağı ile özgür adama derin bir kesi yapar Hammurabi Yasaları Hamurabi Kanunları bütün ve detay Louvre müzesi, Paris Md.218“Bir cerrah bronz bıçağı ile özgür adama derin bir kesi yapar ve ölümüne neden olursa, ya da bir gözünü kör ederse, cerrahın sağ eli kesilecektir.”

KAYNAKLARINA GÖRE SORUMLULUK Sözleşmeden doğan sorumluluk, Haksız eylem, (genel davranış kurallarına aykırılık) HAKLARIN YARIŞMASI Sözleşmeden doğan sorumluluğun tespiti, Haksız eylemin tespiti,

Vekalet Sözleşmesinin Nitelikleri “İşin Vekil Edenin Yararına Ve İsteğine Uygun Yapılması” (B.K.389) Yerine getirilmemesinde vekaletin kötüye kullanılması söz konusudur.

Vekalet Sözleşmesinin Nitelikleri “İşin Vekil Edenin Yararına Ve İsteğine Uygun Yapılmaması” -vekaletin kötüye kullanılması- Kast; En önemli unsur. Vekil bilmeden ve gerekli özeni göstermeden zarar meydana getirmiş ise vekalet görevinin kötüye kullanılması değil yerine getirilmemesi söz konusudur. Vekil edenin zarar görmesi; Maddi veya manevi zarar Vekil ile sözleşme yapan kişinin durumu; Vekil ile sözleşme yapan kişinin vekalet görevinin kötüye kullanıldığını bilmesi veya bilmemesi ile işbirliğinde olması.

MALPRACTİCE

TIP TEPMESİ !

“DÜNYA TABİPLER BİRLİĞİ'NİN TIPTA YANLIŞ UYGULAMA KONULU BİLDİRGESİ (MALPRACTICE BİLDİRGESİ- 1992) Tıbbi yanlış uygulama (malpractice); Doktorun tedavi sırasında standart uygulamayı yapmaması, beceri eksikliği veya hastaya tedavi vermemesi ile oluşan zarardır.

Tıbbi Uygulama Hataları Kasıt İhmal Bilgisizlik

Tıbbi Hataların Sıklığı/ABD Journal of the American Medical Association’ın (JAMA) Amerikan Tıp Enstitüsü’nün 2000 yılındaki tıbbi hataları Hastaneye yatışların % 3,7'sinde yatış süresini uzatan ve/veya taburculuk sırasında bir ek soruna neden olan, sonuçta zarar veren bir tıbbi yan etki vardır. Colorado&Utah Study) *Bu yan etkilerin %58'i tıbbi bir hataya bağlıdır *Toplam olayların % 13,6'sı ölümle, % 2,6'sı kalıcı bir sakatlıkla sonuçlanmaktadır. *En sık karşılaşılan sorunlar: - İlaç komplikasyonları ( % 19), - Yara infeksiyonları ( % 14) - Teknik komplikasyonlar ( % 13)

Tıbbi Hataların Sıklığı/ABD Journal of the American Medical Association’ın (JAMA) Amerikan Tıp Enstitüsü’nün 2000 yılındaki tıbbi hataları Hastaneye yatışların % 2,9'unda bir yan etki saptanmıştır. *Bunların %53'ü tıbbi bir hataya ikincildir. * % 6,6'sı ölümle sonuçlanmıştır. * Yan etkilerin %44,9'u ameliyatlara bağlıdır. * Bu olaylardan en çok sorumlu olanlar: - Cerrahlar (% 46,1) - Dahiliyeciler (% 23,2)

Tıbbi Hataların Sıklığı/ABD Journal of the American Medical Association’ın (JAMA) Amerikan Tıp Enstitüsü’nün 2000 yılındaki tıbbi hataları 12.000 hasta 'Gereksiz yere ameliyat edildiğinden ölüyor.' 7.000 hasta 'Hastanede yanlış ilaç verildiğinden ölüyor.' 31.000 hasta 'Hastanedeki diğer yanlışlardan ölüyor.' 80.000 hasta 'Hastanede kaptığı mikroptan (hastane enfeksiyonlarından) ölüyor'. 120.000 hasta 'Verilen ilaçların yan tesirleri yüzünden ölüyor.'

Yıllara göre İstanbul Tabip Odası soruşturmaları Tarihi Bilinmeyen:       66 1982-1984                     8 1984-1986                    25 1986-1988                     42 1988-1990                     73 1990-1992                     36 1992-1994                   110 1994-1996                   132 1996-1998                   145 1998-2000                   592 2000-2001            264  Kaynak: İTO Hekimlik Uygulama Bürosu.

01.01.1982 – 31.12.2001 TARİHLERİ ARASINDAKİ 20 YILLIK DÖNEMDE İSTANBUL TABİP ODASI HEKİMLİK UYGULAMALARI ÇALIŞMALARI   İşleme Uyarma Para Meslekten Gerek Yok Cezası Cezası Alıkoyma T o p l a m 1.Deontolojiye Aykırı Davranmak 228 21 1 0 250 2.Mevzuata Aykırı Davranmak 360 41 79 10 490 3.Haksız Çıkar Sağlamak 175 23 8 9 215 4.Hasta Haklarını İhlal Etmek 457 37 13 63 570 G E N E L T O P L A M 1220 122 101 82 1525

HASTA HAKLARINI İHLAL ETMEK   İşleme Uyarma Para Meslekten O L G U Gerek Yok Cezası Cezası Alıkoyma T o p l a m 01.Hasta Sırlarını Açıklamak 5 0 0 2 7 02.Yaşam Ve Sağlığa Saygı Ve Özen Göstermemek 3 1 0 0 4 03.Gerçek Dışı Rapor Ve/veya Belge Düzenlemek 44 7 2 8 61 04.Birden Fazla Yerde Serbest Hekimlik Yapmak 21 4 1 3 29 05.Acil Hastaya Bakmamak 3 0 0 0 3 06.Mesleki Bilgi Ve Becerilerini İnsan Onuruna Aykırı Biçimde Kullanmak 1 0 0 0 1 07.Bilimselliği Kanıtlanmamış Yöntemlerle Tedavi Yapmak (İzinsiz Araştırma Yapmak) 5 0 0 5 10 08.Bilim Dışı Aldatıcı Nitelikte Tanı Ve Tedavi Uygulaması Yapmak (Şarlatanlık Yapmak) 2 0 2 1 5 09.Tıbbi Etik İhlali Yapmak 10 1 1 3 15 10.Tıbbi İhmal Ve/veya Hata Yapmak 345 24 7 35 411 11.Yasal Sürenin Üzerindeki Gebeliği Sonlandırmak 0 0 0 2 2 12.Yasa Dışı Organ Nakli Ameliyatı Yapmak 10 0 0 2 12 13.Cinsel Tacizde Bulunmak 8 0 0 2 10 T O P L A M 457 37 13 63 570

MALPRAKTİS OLGULARININ BRANŞLARA GÖRE DAĞILIMI   U z m a n l ı k D a l l a r ı Üye Başvuru Genel Branş Sayısı Sayısı Oran Oranı 1. Kadın Hastalıkları Ve Doğum 1.466 52 % 17,7 % 3,5  2. Genel Cerrahi Hastalıklar 1.194 50 % 17,0 % 4,2  3. İç Hastalıkları 1.695 32 % 10,8 % 1,9  4. Ortopedi Ve Travmatoloji 459 21 % 7,1 % 4,5  5. Beyin Ve Sinir Cerrahisi 234 20 % 6,8 % 8,5  6. Göz Hastalıkları 662 20 % 6,8 % 3,0  7. Anesteziyoloji Ve Reanimasyon 713 19 % 6,5 % 2,6  8. Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları 1.322 18 % 6,1 % 1,3  9. K.B.B. Hastalıkları 588 10 % 3,4 % 1,7  10. Ruh Sağlığı Ve Hastalıkları 472 10 % 3,4 % 2,1  11. Plastik Ve Rekonstrüktif Cerrahi 130 7 % 2,4 % 5,4  12. Göğüs Hastalıkları Ve Tüberküloz 346 6 % 2,0 % 1,7  13. Kalp Ve Damar Cerrahisi 172 5 % 1,7 % 2,9  14. Nöroloji 346 5 % 1,7 % 1,4  15. Üroloji 409 5 % 1,7 % 1,2  16. Kardiyoloji 200 4 % 1,4 % 2,0  17. Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon 284 4 % 1,4 % 1,4  18. Göğüs Cerrahisi 57 3 % 1,0 % 5,2  19. Çocuk Cerrahisi 73 2 % 0,7 % 2,7  20. Deri Ve Zührevi Hastalıklar 324 1 % 0,3 % 0,3 T O P L A M V E O R T A L A M A* 11.146 294 % 99,9  21. Pratisyen Hekimlik 4.621 35 ----- % 0,7  22. Laboratuvar Branşlar 1.685 15 ----- % 0,9  23. DİĞER BRANŞLAR 605 67  G E N E L T O P L A M 18.057 411

Yüksek Sağlık Şürasındaki dosyalar %20’si acil başvurularda meydana gelen sorunlarla ilgili, Tüm başvuruların; %30’u kadın doğum, %17’si ortopedi %13’ü iç hastalıkları, %10’u genel cerrahi %7’si adli raporlarla %4’ü anestezi sorunlarıyla, ilgilidir. 

Hasta-hekim ilişkisindeki hata ve eksiklikler Anamnez Muayene Tanı Metodları Yorum ve Aydınlatılmış Onam Müdahale İstenmeyen ve Beklenmeyen Komplikasyonlar Bakım ve Takip

Vekalet Sözleşmesinin Nitelikleri “Sonucun Elde Edilememe Rizikosunun Bulunmaması” İş görmeden doğan sonuç ve bunun tehlikesi (rizikosu) vekile değil vekil edene ait olur. Vekalet sözleşmesinin özelliği, hüküm ve sonuçları, istisna ve hizmet sözleşmelerinden farkı göz önüne alındığında bu unsur öğretide ortaklaşa kabul edilir.

Vekalet Sözleşmesinin Tıbbi Öğeleri Özen Yükümlülüğü; (B.K. 390) Sadakat ve Özen Borcu Sonuca mutlak ulaşmak (iyileştirmek) değil, Sonucun başarılı olması için her türlü gayreti ve çabayı göstermek.

Vekalet Sözleşmesinin Tıbbi Öğeleri Tanı Yükümlülüğü Hekimin el atma / atmama sorumluluğu

Vekalet Sözleşmesinin Tıbbi Öğeleri Hastanın Aydınlatılması Vekil, sözleşme devam ettiği sürece uygun zamanlarda vekil edeni bilgilendirmelidir. Bilgilendirme karşılıklı irade içindir. Hesap verme borcu içindeki bilgi verme bu bağlamda ele alınabilir.

Vekalet Sözleşmesinin Tıbbi Öğeleri Meslek sırrı Zorunlu haller; Vekil edenin Rızası, Vekaletin icrası ve vekilin haklı nedenleri Kanun gereği

Sözleşmesi Sözleşmesi Sözleşmesi Vekalet Eser Hizmet Sözleşmesi Sözleşmesi Sözleşmesi Belli bir yönde Amaç bir şeyin Bir hizmet vardır çalışma altına girme (eserin) meydana getirilmesi Ücretsiz Ücret ana unsur Ücret esastır. Süre yoktur. Süre zorunluluktur. Süre vardır. Bağımlılık vardır Bağımlılık yok Bağımlılık yok.

İstisna / Yapıt Sözleşmesi ESER SÖZLEŞMESİ İstisna / Yapıt Sözleşmesi (B.K. 355) Öyle bir sözleşmedir ki, onunla bir taraf (yüklenici) öteki tarafın (ısmarlayanın) ödemeyi üstlendiği (vaad ettiği) ücret karşılığında bir yapıt meydana getirmeyi borçlanır.

Estetik Amaçlı Müdahaleler Tıbbi Müdahale Oluşturur mu?

Tıbbi Müdahale “tıp mesleğini icraya yetkili bir kişi (hekim) tarafından, doğrudan ya da dolaylı tedavi amacına yönelik olarak gerçekleştirilen faaliyeti ifade eder”.

Estetik Amaçlı Müdahale “Kişinin doğuştan mevcut veya sonradan husule gelmiş görünüm bozukluklarını düzeltme amacına yönelik tıbbi müdahalelerdir.”

Estetik Amaçlı Müdahale Güzelleştirici ameliyat ve girişimler,

Estetik Amaçlı Müdahale Dış görünümünü bozan; “kıllar, benler, sarkık deriler, sivilceler, kırmızı damar uçları, derideki yağ kümeciklerinin yok edilmesi” Bedendeki ve yüzdeki sakatlık ve deformasyonlar yaraların düzeltilmesi,

Bir cerrahın tedavi değil de,   Bir diş doktorunun, kanal tedavisi değil de, takma diş yapması (protez) işi Bir cerrahın tedavi değil de, güzellik amacıyla insan vücudu üzerindeki tıbbi müdahalesi) işi, BK.nun 355 ve devamı maddelerinde düzenlenmiş bulunan istisna (eser) sözleşmesinin konusunu oluşturur.

sorumluluk bir “yük” müdür?

sağlık hizmetlerinde “sorumluluk” önemli bir konu mu? Evet, Ancak Haklarının Güvence Altında Olmasına Bağlıdır.

çalışan mı hedeftir? yük mü hedeftir?

Sağlık hizmetlerinden doğan haklar, Hizmetin esası, ana öğesi ile ilgilidir.

Sağlık Hizmetinde Esas; Yasalara Uygun, Yönetmeliklerde Belirtilmiş Şekilde, Meslek Anlayışının Gerektirdiği İnisiyatifi Kullanarak, Diğer Hizmet Birimlerince de Aynı Davranışları Bekleyerek, Ekip Çalışması Halinde Yapmaktır.

SAĞLIK HAKKI , SAĞLIK PERSONELİNİN SORUMLULUĞUNDA VERİLMESİ GEREKEN HAKLAR KAPSAMINDADIR.

Sağlık hizmetlerinin varlığı ve sunumunda, sorumluluk bilincinin yüksek olması, sağlık hakkı ve hasta hakkı kapsamında olmazsa olmaz kuralıdır

sağlık insan gücü iyi bilinmeli, ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Bunun içinde mevcut sağlık hizmetleri, sağlık politikaları, sağlık kaynakları, sağlık insan gücü iyi bilinmeli, her somut olayda ayrı ayrı değerlendirilmelidir.

Bu kuralın nasıl yerine getirildiği, sorumluluğun hukuk bilimi içinde kişilik haklarını koruyup koruyamadığının tespiti mesleki etik kurallar ışığında değerlendirilmelidir.

Memuriyet Görevinden Sayılmaz. Hekimlik Uygulaması Bir Sanattır. Memuriyet Görevinden Sayılmaz.

Bugün gelişen tıp bilimi içinde uygulamaya giren yeni teknolojiler, tanı ve tedavi yöntemleri ile hekim – hasta ilişkilerini de geliştirmekte, salt hekime dayanan güvene bağlı rıza ilişkisi, hekimin içinde bulunduğu sağlık gücü ile de artmaktadır.

hekimlerin çalışma alanı içinde bulunduğu sağlık kuruluşunun Bu bağlamda, hekimlerin çalışma alanı içinde bulunduğu sağlık kuruluşunun iyi yönetimi, kullandığı teknolojinin kalibrasyonu, hekim – hasta – sağlık kuruluşu üçgenini yaratmaktadır

Hekim – hasta ilişkisinin üstün niteliği sonucu sağlık kuruluşunun kusursuz sorumluluğu gündeme gelmekte, bu sorumluluğun da hukuki yorum içinde irdelenmesi, sağlık mevzuatımızdaki hükümler ile mümkün olamamaktadır.

BU NEDENLE DE; SAĞLIK HAKKINDAN YARARLANMA, YARARLANDIRMA İLE BİRLİKTE DÜŞÜNÜLMELİDİR.

KİMİ ZAMAN HAKLAR, YİTİRİLEN DEĞERLER SONRASI ANLAŞILMAKTADIR.

Sorumluluk Bilincinin Varlığını Ortaya Koymaya Çalışan, SAĞLIK HUKUKU Sağlık Personelinde Sorumluluk Bilincinin Varlığını Ortaya Koymaya Çalışan, Bu Bilinç İçinde Hizmetin Varlığı, Sunumu Ve Hasta Hakları İle Hukuk Bilimi Öğretisinde, Kişilerin Maddi Ve Manevi Değerlerini Koruyan, Kişilik Haklarının Birlikte Ele Alınmasını Sağlayan Kavramdır.

“İhkakı haktan istinkaf olmaz.!” "hakkın yerine getirilmesinden kaçınamazsınız.!"

Yrd. Doç.Dr. Nezih VAROL Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi Halk Sağlığı ve Adli Tıp Uzmanı nezihvarol@yahoo.com 0. 542.2421392 0.505.3303919