Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi DEMANS SENDROMU Dr. Ebru Barcın Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD,Antalya 2013

DEMANS, Demans, her biri farklı semptom ve bulgularla karakterize olan özgül hastalıkları içeren bir sendromdur. En az 2 kognitif alanın günlük yaşam aktivitelerini eski düzeylerinde sürdürülemeyecek ağırlıkta bozması (DSM-III)

DEMANS bilinç bulanıklığı olmaksızın, birden fazla kognitif alanın(bellek, dil, yürütücü işlevler, görsel- mekansal yetilerin ) bozulması, günlük yaşam aktivitelerinin eski düzeyinde sürdürülememesine neden olan, doğal seyri açısından kalıcı ve ilerleyici bir klinik tablodur DEMANS

Demans 65 yaş üzeri populasyonda %10, 75 - 84 yaşlarda % 20, Önemli bir sosyo-ekonomik ve sağlık problemidir.

PRİMER(DEJENERATİF) SEKONDER Alzheimer hastalığı Lewy cisimcikli demans Fronto-temporal demans FTD-davranışsal varyant İlerleyici tutuk afazi Semantik demans FTD-ALS Hareket bozukluğuyla birlikte Parkinson hastalığı demansı Kortiko-bazal dejenerasyon Progresif supranükleer paralizi Huntington hastalığı Multi-sistem atrofiler Wilson hastalığı Nöroakantositoz Prion hastalıkları Creutzfeldt-Jacob hastalığı Gerstmann-Sträussler-Scheinker hastalığı Fatal familyal insomni Çeşitli pediyatrik demanslar Kufs hastalığı Metakromatik lökodistrofi Gaucher hastalığı Niemann-Pick hastalığı Diğer ender demanslar Limbik demans Poliglukozan cisimcik hastalığı Arjirofilik tahıl hastalığı Vasküler demans Multi-infarkt demans Binswanger hastalığı Stratejik infarkt demansı CADASIL Normal basınçlı hidrosefali Toksik-metabolik demanslar Wernicke-Korsakoff hastalığı B12 vitamin eksikliği Hipotiroidi Kronik karaciğer hastalığı Organik çözücülere maruz kalma İlaçlar İnfeksiyonlar Herpes simpleks ensefaliti Nörosifilis Kronik menenjitler HIV-demans kompleksi Whipple hastalığı Kafa içi yer kaplayıcı hastalıklar Neoplastik durumlar Subdural hematom Otoimmun-inflamatuar hastalıklar Multipl skleroz Behçet hastalığı Paraneoplastik limbik ensefalit VGKC ve NMDAR kanalopatileri Granülomatöz anjitis Primer sinir sistemi vasküliti NAIM sendromu

Hastanın sistemik bir hastalığı var mı? Kronik ilaç kullanımı var mı? Hastanın kognitif disfonksiyon şikayeti var mı? / Hasta yakını kognitif disfonksiyon bildiriyor mu? HAYIR EVET Hastanın sistemik bir hastalığı var mı? Kronik ilaç kullanımı var mı? Hastanın depresyon belirti /bulguları var mı? EVET EVET Uygun tedavi sonrası yeniden değerlendir Kronik hastalık ve ilaç yan etkileri açısından değerlendir HAYIR Hasta günlük yaşam aktivitelerini bağımsız sürdürüyor mu? HAYIR DEMANS

Demans sendromunda kardinal ve eşlikçi bulgular Kognitif Bellek sendromu Diseksekutif sendrom Dil sendromu Görsel-uzaysal sendrom Uyku REM-UBD EDS Uyku Kognisyon Davranışsal Apati Disinhibisyon Halüsinasyonlar Delüzyonlar Depresyon Anksiete Ajitasyon Davranışsal Motor Motor Parkinsonizm Yürüyüş bozukluğu Bakış paralizisi Amyotrofi GYA Otonomik GYA’lar Finansal Navigasyonel İnstrumental Domestik Hijyen Otonomik İnkontinans Ortostatism Impotans Konstipasyon

Öykünün sonunda, Çekirdek kognitif bulgu nedir? Başlangıç ve seyir nasıldır? Çekirdek ve ikincil kognitif bozuklukların GYA’ları etkileme düzeyi nedir? Davranışsal ve ikincil alanların katılım zamanlamaları ve şiddetleri nelerdir?

Demans tanısında rutin laboratuvar

Alzheimer Hastalığı ( AH ) Dr. Alaois ALZHEİMER (Alman Nöropatolog-1906)

DSM-IV Alzheimer Tipi Demans İçin Tanı Kriterleri A.  Birden fazla bilişsel alanı içeren bozukluk kendini aşağıdaki iki maddeyi de kapsayacak şeklinde gösterir : (1)  bellek bozukluğu) (2)  aşağıda sıralanan bilişsel bozuklardan en az biri: (a)     afazi (dil bozukluğu) (b)     apraksi (c)     agnozi (d)     yürütücü işlevlerde bozulma B.   A1 ve A2 kriterlerinde tanımlanan bilişsel bozukluklar toplumsal ve mesleki işlevselliği ciddi biçimde bozmakta ve eski işlevsellik düzeyine göre anlamlı bir gerilemeyi temsil etmektedir. C.   Seyir, sinsi başlangıç ve yavaş ilerleyici kognitif yıkım özelliklerindedir. D.  A1 ve A2 kriterlerinde tanımlanan bilişsel bozukluklar aşağıda sıralanan nedenlerden herhangi birine bağlı değildir: (1) bellek ve diğer bilişsel işlevlerde ilerleyici bozulmaya neden olabilecek   merkez sinir sistemine ait diğer durumlar (2)   demansa neden olabileceği bilinen sistemik durumlar (3)   ilaçlar ve madde kullanımı ile ilgili durumlar E.   Bozukluklar delirium seyri dışında ortaya çıkmıştır. F.   Bozukluk başka bir Eksen I hastalığı ile açıklanabilir nitelikte değildir.

NINCDS-ADRDA Muhtemel Alzheimer Hastalığı Kriterleri NINCDS-ADRDA ALZHEİMER HASTALIĞI TANI KRİTERLERİ A. Kesin AH tanı kriteri: Muhtemel(Probable) AH klinik kriterlerinin karşılanması ve biyopsi ya da otopsi ile AH histopatoloji özelliklerinin görülmesi B. Muhtemel(Probable) AH tanı kriterleri: 1. Tanı kriterleri: Klinik muayene ile demansın varlığının ortaya konması İki ya da daha fazla kognitif işlev alanında kusurun varlığı Bellek ve diğer kognitif işlevlerin progresif olarak bozulması Bilinç bozukluğu yok 40-90 yaş arasında başlangıç İlerleyici bellek veya diğer kognitif işlev bozukluğuna yol açabilecek diğer sistemik ya da beyin hastalığının olmaması 2. Tanıyı destekleyen özellikler: Dil(afazi), motor beceriler(apraksi) ve algı(agnozi) gibi spesifik kognitif işlevlerde ilerleyici bozulma Günlük yaşam aktivitelerinde bozulma ve davranış paternlerinde değişme Benzer hastalıklara ilişkin aile öyküsü, özellikle nöropatolojik olarak kanıtlanmışsa Standart tekniklerle incelendiğinde normal lomber ponksiyon sonuçları EEG’de normal patern ya da yavaş dalga aktivitesinin artması gibi non-spesifik değişiklikler BBt ya da kranial MRG’de seri gözlemlerle belgelenmiş ilerlemenin eşlik ettiği serebral atrofi bulgusu 3. Diğer demans nedenlerinin dışlanması halinde muhtemel AH tanısı ile uyumlu olabilecek klinik özellikler: Hastalığın ilerlemesinde platolar Depresyon, uykusuzluk, inkontinans, delüzyon, ilüzyonlar, halüsinasyonlar, katastrofik sözel, emosyonel ya da fiziksel patlamalar, cinsel bozukluklar ve kilo kaybı Özellikle hastalığın ileri dönemlerinde artmış kas tonusu, myoklonus, ve yürüme bozukluğu gibi diğer nörolojik bozuklukların eşlik etmesi Hastalığın ileri dönemlerinde nöbetler Yaş için normal BBT/Kranial MRG 4. Muhtemel AH tanısını güçleştiren bulgular: Ani, apopletik başlangıç Hastalığın erken döneminde hemiparezi, duyusal kayıp, görme alanı bozukluğu ve inkoordinasyon gibi fokal nörolojik bulgular Hastalığın başında ya da erken döneminde nöbetler ya da yürüme bozukluğu C. Mümkün(Possible) AH tanı kriterleri: Demansa yol açabilecek başka nörolojik, psikiyatrik ya da sistemik hastalık yokluğunda, başlangıç, ortaya çıkış ya da klinik seyirde varyasyonlar olduğunda bu tanıya ulaşılabilir. Demansa yol açabilecek ikinci bir sistemik ya da beyin hastalığının varlığında eğer bu hastalık demans nedeni olarak görülmüyorsa konabilir. Başka tespit edilebilir neden yok iken yavaş ilerleyen tek bir kognitif bozukluk olduğunda bu tanı konulabilir. D. Alzheimer hastalığı’nın araştırma amaçlı sınıflamalarında, hastalığın alt tiplerini birbirinden ayıracak aşağıdaki gibi özellikler belirlenmelidir. Ailevi özellik 65 yaşından önce başlangıç 21 trisomisi varlığı Parkinson hastalığı gibi diğer ilişkili durumların varlığı NINCDS-ADRDA Muhtemel Alzheimer Hastalığı Kriterleri Klinik muayene ile konulan ve kognitif tarama testi (örn.Mini mental tarama testi) ile desteklenen demans İki veya daha fazla kognitif alanda bozukluk Bellek veya diğer kognitif fonksiyonlarda ilerleyici kötüleşme Bilinç bozukluğunun yokluğu Başlangıç 40-90 yaş arasında, sıklıkla 65 yaşından sonra Bozukluk ve kötüleşmeleri açıklayabilecek sistemik hastalık veya diğer beyin hastalıklarının olmaması McKhann, G., Drachman, D., Folstein, M., ve ark. 1984, Clinical diagnosis of Alzheimer’s Disease: report of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s Disease, Neurology, vol.34, pp.939-944

AH ve ATD (MAH) Kavramları Alzheimer hastalığı: patolojik tanı Nörofibriler yumaklar ve amiloid plaklar tarzında biriken anormal protein katlanma ürünlerinin kendilerine özgü bir nöro-anatomik seçicilikle beyin dokusunda yayıldığı dejeneratif bir hastalık. Alzheimer tipi demans sendromu: klinik tanı Çekirdeğini yakın bellek bozukluğunun oluşturduğu çoğul kognitif bozuklukların GYA’ları alışılmış düzeylerinde sürdürülemez kıldığı bir demans sendromudur.

Alzheimer Tipi Demans Sendromu Sinsi başlangıç, yavaş seyirli, taklit edebilecek diğer nedenlerin ekarte edilebildiği, yakın bellek bozukluğunu da içeren demans sendromu NINCDS-ADRDA: Muhtemel/Mümkün Alzheimer hastalığı (PRAD/PosAD) (McKhann et al. Neurology 1984; 34: 939- 944) DSM-IV: Alzheimer tipi demans (ATD) (DSM-IV 1994) Tanısal özgüllük %90 PRAD için CERAD otopsi doğrulanması (Gearing et al. Neurology 1995; 45:461-66) Diğer kliniko-patolojik çalışmalar (Galasko et al. Arch Neurol 1994, Berg et al. Arch Neurol 1998) Tanısal duyarlılık %90 Atipik klinik sunumlar %10 Kesin hastalık tanısı histopatoloji ile

Normal yaşlanma 1 2 MMSE ≥ 25 3 0.5 MCI MMSE ≥ 25 1 Hafif demans 4 Bellekle ilgili yakınmalar yok veya özel isim unutma gibi sübjektif yakınmalar 1 2 MMSE ≥ 25 İlerleyici unutkanlık, objektif yakın bellek bozukluğu, GYA’larda bozulma yok 3 0.5 MCI MMSE ≥ 25 Çoğul kognitif bozukluklar, enstrümental GYA’larda bozulma: hobiler, mali işler, yabancı mekanda yön bulma, alet kullanma, ± depresyon 1 Hafif demans 4 MMSE 20-24 CDR GDS Kognitif bozulmada artış, ev çevresinde yön bulma, iletişim, temel GYA’larda güçlük: giyinme, yıkanma, beslenme; davranışsal problemler: hezeyan, hallusinasyon, anksiyete, fobiler 2 5 Orta demans MMSE 10-19 Global kognitif yıkım, temel GYA’larda tümüyle bağımlı, ajitasyon, amaçsız tekrarlayıcı hareketler, sfinkter kontrol kusuru, yürüyüş bozukluğu 6 7 3 Ağır demans MMSE 0-9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Yıl

TANI Nörolojik muayene Mental durum muayenesi Formel nöropsikolojik muayene Ayrıntılı Kan Tahlili Beyin Görüntüleme (Tomografi, MRG, SPECT, MR-Spektroskopi, PET)

ALZHEİMER HASTALIĞINDA PATOLOJİ

Amiloid Plak Amiloid beta (Aβ), 21. kromozomda kodlanan sinaptik adhezyon proteini işlevi gören, bir transmembran protein olan amiloid prekürsör Proteininin (APP) metabolizma ürünlerindendir.  İlk birikim neokortekstedir

Nörofibriller yumaklar Ana bileşeni hiperfosforile tau proteini Tau, 17. kr tarafından kodlanan mikrotübül asosiye proteinler ailesindendir İlk birikim entorhinal korteks ve hippokampus

NFY Patolojisinin Zamansal-Mekansal Dağılımı M-M Mesulam 2000 Zaman Yüksek Asosiasyon (ağır ATD) ++++ +++ ++ + Düşük Asosiasyon (değişken ATD) +++ ++ + Yüksek Limbik (MCI) ++ + Düşük Limbik (normal yaşlanma) + Mekan Entorhinal Limbik Paralimbik Prefrontal STS Unimodal Ass Primer S-M Braak-Braak. NeurAging 1995 I-II III-IV V VI

AH Etyoloji ? 1 - Kalıtımsal (1,14, 19, 21.kromozomlar) 2 - Çevresel toksinler (aluminyum, silikon) ?? 3 - Risk faktörleri

AH- Risk Faktörleri Yaş Kadın cinsiyet Aile öyküsü Down sendromu Düşük eğitim seviyesi Apolipoprotein E4 aleline sahip olmak (+ Uyku- Apne Sendromu ile risk artıyor ) Aterosklerotik risk nedenleri Son 10 yıl içinde geçirilmiş tedavi gerektiren depresyon öyküsü Kafa travması öyküsü Kısıtlı sosyal ilişkiler

AH- Koruyucu Faktörler Menapoz sonrası östrojen kullanımı(?) Non-steroid antiinflamatuvar ilaç kullanımı(?) Yüksek eğitim seviyesi ve mental aktivasyon Apolipoprotein E2 aleline sahip olmak Statin kullanımı – Simvastatin(?) Akdeniz diyeti Fiziksel ve zihinsel aktivite

Alzheimer Hastağında saat çizme ve kopyalama bozukluğu

Normal 73y K AH 75y K

Alzheimer Hastalığı-Ağır evre 2238946 3/14/00 76F

PROGNOZ Tanı ile ölüm arasında ortalama 9-10 yıl vardır, AH’da ölüm sıklıkla ; - pulmoner emboli - pnömoni - ürosepsis - aspirasyon veya beslenmeme gibi uzun süre yatağa bağımlı olmaktan ötürü ortaya çıkan komplikasyonlar nedeniyle olur.

HAFİF KOGNİTİF BOZUKLUK

PETERSEN-MAYO HAFİF KOGNİTİF BOZUKLUK TANI KRİTERLERİ Hasta yakını tarafından da doğrulanan bellek yakınması Yaş ve eğitim normlarına göre saptanan bellek (uzun süreli serbest hatırlama performansı normlara göre 1.5 standart sapma daha düşük) Genel kognitif işlevlerde bozulma yok Günlük yaşam aktivitelerinde bozulma yok Demans mevcut değil Petersen et al. Arch Neurol 1999

Revize HKB kriterleri ve gelişebilecek demanslar AMNESTİK HKB NON-AMNESTİK HKB İZOLE AMNESTİK HKB İZOLE NON-AMNESTİK HKB ÇOKLU ALAN NON-AMNESTİK HKB ÇOKLU ALAN HKB AH LCD/PHD FTD VaD

Tüm HKB prevalansı. %22 Amnestik HKB prevalansı Tüm HKB prevalansı.......... %22 Amnestik HKB prevalansı......%6 Multipl-domain HKB prevalansı.....%16* R-HKB tanı kriterlerine göre prevalans...%16.6 Yıllık insidans......%0.06** *Lopez OL, Jagust WJ, DeKosky ST. Arch Neurol 2003; **Artero et al. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 2006

980 olgu 6 yıl süre ile izlenmiş. N-amnestik HKB’nin de a-HKB kadar sık N-amnestik HKB-multıpl domain tipinin daha çok alzheimer dışı demanslara Diğer tüm tiplerin ise Alzheimer tipi demansa dönüştüğünü Modifiye HKB(1.0 SD) kriterinin daha yüksek prediktif gücü olduğunu belirtmişler (%74 duyarlık, %73 özgüllük). Busse A et al. Neurology, 2006

Rita Hayworth, 62y 1980-1987 Ronald Reagan, 83y; 1994-2004 Charles Bronson, 80y 2001-2003

LEWY CİSİMCİĞİ DEMANSI (LCD) Criteria of McKeith et al, 1996 Alzheimer hastalığından sonra ikinci sıklıkta görülür LCD, senil dönemde sinsi başlangıçlı, kronik progresif seyirli, genellikle belirgin görsel-mekansal ve yürütücü fonksiyonlarda bozulmanın ön planda olduğu bir demans tablosudur. LCD tanısı alan hastaların kolinesteraz inhibitörlerine yanıtları iyidir ve nöroleptiklere aşırı hassasiyetleri vardır. Bellek kaybı Alzheimer hastalığı kadar belirgin değil

ANA BULGULAR Spontan parkinsonism Tekrarlayan görsel halüsinasyonlar Uyanıklık ve bilişsel yetilerde dalgalanmalar EŞLİKÇİ BULGULAR REM uyku bozukluğu Hezeyanlar Otonomik bzklar (ortostatik hipotansiyon, üriner inkontinans, nörokardiyovasküler insitabilite, konstipasyon, impotans)

Lewy Cisimcikli Demans MRG Bulgusu

Sağkalım AH’ye kıyasla daha kısadır(~5 yıl) . PHD’liler LCD’lilere göre daha uzun sağkalıma sahiptiler. Başlangıçta aşikar dalgalanma kötü sonlanımı en iyi öngören özelliktir. Sağkalımın kısalmasının nedeni, özellikle motor ve otonom bozukluklar, LCD’nin zengin klinik sunumunun engelliliği çok daha fazla arttırması

VASKÜLER DEMANS Demansın 3. Sık nedeni, Tipleri: Multipl kortikal enfarkt, Laküner durum Stratejik enfarkt(…… Binswanger sendromu Hastalarda SVO risk faktörleri Ani başlangıç, basamaklı gidiş Fokal nörolojik bulgu ya da belirtiler, psödobulbar palsi CT, MRG vasküler lezyonları gösterir

FRONTOTEMPORAL DEMANS

Frontotemporal Demans Klinik bulgular Kişilik/davranış değişikliği Abuli Perseverasyon İçgörü ve muhakemede bozulma OKB Emosyonel labilite Disinhibisyon Olası eşlikçi bulgular Pozitif aile hikayesi Motor nöron hastalığı Parkinsonizm

FRONTOTEMPORAL DEMANS Kardinal bulgular Sinsi başlangıç, yavaş progresyon Sosyal ilişkiler/iletişimde erken dönemde azalma Erken emosyonel küntlük Erken içgörü kaybı Algılama, uzaysal yetenekler, praksi ve bellek tamamen korunmuş veya rölatif olarak korunmuş

Destekleyici bulgular Davranışsal bozukluklar Kişisel hijyende bozulma Mental rijidite Çabuk çelinebilirlik Hiperoralite-diyette değişiklik Perseveratif ve stereotipik hareketler Utilizasyon davranışı

Destekleyici bulgular Konuşma-dil ile ilgili Konuşma çıkışında değişiklik Kendiliğindenlik kaybı ve ekonomik konuşma Basınçlı konuşma Stereotipik konuşma Ekolali Perseverasyon Mutizm

Destekleyici bulgular Fiziksel bulgular Primitif refleksler İnkontinans Akinezi, rigidite, tremor Düşük ve labil kan basıncı

Frontotemporal Demans

Semantik Demans MRG Bulgusu-hafif

Semantik Demans MRG Bulgusu-ağır