Acil Serviste Pulmoner Emboli Tanısında Gecikme: Önemli Bir Sorun Mu? Müge Aydoğdu*, Nurettin Özgür Doğan**, Nazlı Topbaşı Sinanoğlu***, İpek Kıvılcım Oğuzülgen*, Ahmet Demircan****, Fikret Bildik****, Numan Nadir Ekim* *Gazi Üni. Tıp Fak. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara **Etlik İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servisi,Ankara ***Osmancık Devlet Hastanesi, Çorum ****Gazi Üni. Tıp Fak Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Pulmoner emboli (PE) acil tanı koyulup tedavi edilmediği takdirde ölümle sonuçlanabilen ciddi bir hastalıktır. Geç tanı alan veya atlanan DVT ve PE olgularında ölümlerin çoğu ilk 1-2 saat içinde gerçekleşir Geç tanı konması uzun dönemde pulmoner hipertansiyona ve sağ kalp yetmezliğine bağlı morbidite ve mortaliteye neden olabilir GİRİŞ

Pulmoner Emboli Tanısında Gecikme Nedenleri Hasta ilişkili faktörler Semptomları önemsememe Semptomları altta yatan başka bir hastalık ile ilişkilendirme İleri yaşa bağlı semptomları ifade edememe Altta yatan medikal durum nedeniyle tetkik yapamama Doktor ilişkili faktörler Pnömoni, akut MI, akut KKY, aort diseksiyonu, KOAH veya astım akut atak Hastane şartları ilişkili faktörler Radyoloji departmanı çalışma saatleri Pulmoner Emboli Tanısında Gecikme Nedenleri

BT anjiyografi ve klinik prediksiyon kurallarının günlük kullanıma girdiği üniversitemiz Acil Servisinde halen PE tanısında gecikme olup olmadığını belirlemek Tanıya kadar geçen gecikme süresini ve gecikmeye yol açan faktörleri değerlendirmek AMAÇ

METOD Prospektif gözlemsel kohort çalışması Gazi Üni Tıp Fak. Acil Servisinde Eylül 2008- Eylül 2010 tarihleri arasında gerçekleştirildi. METOD

Hasta Kabul ve Dışlanma Kriterleri KABUL KRİTERLERİ: > 18 yaş Acil Serviste PE tanısı kesinleşen tüm hastalar çalışmaya kabul edildiler DIŞLAMA KRİTERLERİ: Çalışmaya katılmayı kabul etmeyen hastalar < 6 aylık gebe hastalar Hasta Kabul ve Dışlanma Kriterleri

METOD Klinik olasılığın değerlendirilmesi için Wells skoru kullanıldı; Skor 0-1: Düşük klinik olasılık Skor 2-6: Orta klinik olasılık Skor ≥ 7: Yüksek klinik olasılık Acil Serviste acil tıp hekiminin veya göğüs hastalıkları hekiminin PE şüphesi ile ileri tetkik yapma kararlarına müdahale edilmedi. METOD

Pulmoner emboli tanısı için kullanılan tetkik yöntemleri: Multislice CT- angiography (General Electric™, Light speed VCT, 64 slice) Venöz Doppler Ultrasonografi Ventilasyon-perfüzyon sintigrafileri METOD

Hasta ilişkili faktörler nedeniyle PE tanısında gecikme: Hastanın acil servise semptomlarının başladığı gün değil bir veya birkaç gün sonra başvurması Doktor ilişkili faktörler nedeniyle PE tanısında gecikme: Doktorun, hastanın hastaneye başvurusundan bir veya birkaç gün sonra PE için tetkik istemesi Hastane ilişkili faktörler nedeniyle PE tanısında gecikme: Hastanenin çalışma şartları nedeniyle PE’ye yönelik tetkikin doktorun istediği gün yapılamaması Hastaneye başvurudan sonra PE tanısında gecikme: Doktor+hastane ilişkili gecikme PE tanısında toplam gecikme: Hasta+hastane+doktor ilişkili gecikme TANIMLAR

BULGULAR

Özellik N=53 Ort±SS Yaş (yıl) 65±17 Cinsiyet (kadın), n(%) 29 (55) Evli, n(%) 44 (83) Eğitim, n(%) Okur yazar değil İlkokul Ortaokul Lise Üniversite 3 (6) 34 (64) 1 (2) 13 (25) 2 (4) Sosyal durum, n(%) Ailesiyle yaşıyor Yalnız yaşıyor Huzurevinde yaşıyor 46 (87) 5 (9) Komorbidite, n(%) Obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH,Astım) Diabetes Mellitus Koroner Arter Hastalığı Malinite Serebrovasküler olay Hipertansiyon Konjestif Kalp Yetmezliği Alzheimer 42 (79) 11 (21) 9 (17) 19 (36) 4 (8) Tablo 1-Çalışma grubunun demografik, sosyal özellikleri ve komorbiditeleri

Toplam gecikme süresi (gün) (Ort: 6.8±7.7 gün, Median: 4 gün) 32,00 29,00 18,00 14,00 10,00 7,00 4,00 2,00 ,00 8 6 4 2 Şekil 1. PE tanısında toplam gecikme süresi

Hasta ilişkili faktörler nedeniyle gecikme(gün) (ort±ss:4.6±6.5,Median: 2 gün) 28,00 20,00 14,00 10,00 6,00 4,00 2,00 ,00 Frekans 20 15 10 5 Şekil 2. Hasta ilişkili faktörler nedeniyle PE tanısında gecikme süresi

Doktor ilişkili faktörler nedeniyle gecikme(gün) (ort±ss:1.5±2.7, Median:0 gün) 12,00 9,00 8,00 7,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 ,00 Frekans 40 30 20 10 Şekil 3. Doktor ilişkili faktörler nedeniyle PE tanısında gecikme süresi

Hastane ilişkili faktörler nedeniyle gecikme(gün) (ort±ss: 0.7±0.9 gün, Median:0) 4,00 3,00 2,00 1,00 ,00 30 20 10 Şekil 4. Hastane ilişkili faktörler nedeniyle PE tanısında gecikme süresi

Hastaneye başvuru sonrası gecikme (gün) (Mean: 2.2±2.9 gün, Median: 1 gün) 14,00 9,00 8,00 7,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 ,00 Frekans 20 15 10 5 Şekil 5. Hastane+doktor ilişkili faktörler nedeniyle PE tanısında gecikme süresi

Tablo 2- PE’li hastalarda hasta ilişkili gecikme faktörlerinin analizi Özellik Gecikme (+) N=33 N (%) Gecikme (-) N=20 p OR (Odds Ratio) %95 CI (Confidence Interval) Demografik ve sosyal özellikler Yaş>50 26 (79) 15 (75) 0.501 0.808 0.218-2.999 Cinsiyet (kadın)* 21 (64) 8 (40) 0.052 0.381 0.122-1.193 Evlilik durumu (bekar)* 9 (27) 0.009 1.833 1.400-2.401 Düşük eğitim düzeyi (okuryazar değil, ilk ve ortaokul ) 22 (66) 13 (65) 0.530 1.182 0.331-4.224 Yalnız yaşıyor/huzur evinde yaşıyor* 7 (21) 0.028 1.769 1.373-2.280 Komorbiditeler Komorbidite 16 (80) 0.602 0.929 0.234-3.681 Malinite* 10 (50) 0.085 0.375 0.117-1.201 Alzheimer* 5 (15) 0.083 0.583 0.459-0.741 Risk faktörleri Sigara 18 (55) 11 (55) 0.600 0.982 0.322-2.997 Yakın zamanda operasyon 6 (18) 4 (20) 0.571 1.127 0.275-4.600 Geçirilmiş DVT or PTE 3 (15) 0.637 0.953 0.201-4.511 Oral kontraseptif kullanımı 1 (3) 0.623 1.625 1.311-2.015 Solunum sayısı (/dak) (ort±SS) 23±5 23±6 0.349 Pa02 (mmHg) (ort±SS) 53±11 57±18 0.425 Tablo 2- PE’li hastalarda hasta ilişkili gecikme faktörlerinin analizi

Tablo 2- PE’li hastalarda hasta ilişkili gecikme faktörlerinin analizi Özellik Gecikme (+) N=33 N (%) Gecikme (-) N=20 p OR (Odds Ratio) %95 CI (Confidence Interval) Semptomlar Bacak çap farkı 11 (33) 5 (25) 0.374 0.667 0.192-2.314 Hemoptzi 4 (12) 1 (5) 0.368 0.382 0.040-3.680 Göğüs ağrısı* 16 (48) 6 (30) 0.015 2.196 0.678-7.111 Dispne 24 (73) 13 (65) 0.384 1.436 0.434-4.750 Ateş 6 (18) 3 (15) 0.539 1.259 0.277-5.717 Senkop* 0.011 0.322 0.078-1.327 Öksürük* 13 (39) 4 (20) 0.022 2.6 0.709-9.53 Fizik muayene bulguları Kan basıncı,sistolik (mmHg) (ort±SS) 128±23 111±19 Kan basıncı diastolik (mmHg) (ort±SS) 78±16 69±13 0.033 Ortalama Kan Basıncı* (sist+2diast/3) 95±18 83±14 0.016 Tablo 2- PE’li hastalarda hasta ilişkili gecikme faktörlerinin analizi

Tablo 3 –PE’li hastalarda doktor ilişkili gecikme nedenlerinin analizi Özellik Gecikme (+) N=20 n (%) Gecikme (-) N=33 p OR %95 CI Wells (ortalama±ss) 4.72±2.7 6.5±2.5 0.017 Düşük Wells (<2) 4 (20) 3.063 2.049-4.578 Orta Wells Skoru (2-6) 10 (50) 16 (48) 0.570 1.063 0.350-3.227 Yüksek Wells Skoru(>6) 6 (30) 17 (52) 0.106 0.403 0.125-1.306 D-dimer düzeyi (ort.±ss) 4624±3225 4501±2976 0.957 Komorbidite 17 (85) 25 (76) 0.331 1.813 0.420-7.831 Malinite 13 (39) 0.349 0.659 0.202-2.155 Alzheimer* 1 (3) 0.061 8.00 0.825-77.590 Hipertansiyon* 12 (60) 7 (21) 0.005 5.571 1.639-18.937 Atrial fibrilasyon 3 (15) 2 (6) 0.271 2.735 0.416-18.005 Sigara * 8 (40) 21 (64) 0.082 0.381 0.122-1.193 Semptom Göğüs ağrısı 0.150 0.455 0.141-1.475 Dispne 13 (65) 24 (73) 0.384 0.696 0.211-2.304 Ateş 5 (15) 0.461 1.400 0.328-5.975 Senkop 5 (25) 0.295 1.867 0.465-7.488 Öksürük 9 (27) 0.254 1.778 0.547-5.773 Tablo 3 –PE’li hastalarda doktor ilişkili gecikme nedenlerinin analizi

Tablo 3 –PE’li hastalarda doktor ilişkili gecikme nedenlerinin analizi Özellik Gecikme (+) N=20 N (%) Gecikme (-) N=33 p OR %95 CI Akciğer grafisi bulguları Diyafram elevasyonu 8 (40) 10 (30) 0.334 1.533 0.479-4.904 Lineer atelektazi 4 (20) 5 (15) 0.461 1.400 0.328-5.975 Plevral efüzyon 6 (18) 0.571 1.125 0.275-4.600 Hiler dolgunluk 9 (45) 0.215 1.882 0.595-5.955 İnfiltrasyon 3 (15) 9 (27) 0.247 0.471 0.111-2.000 CT anjiografi bulguları Bilateral ana pulmoner arterlerde* 13 (39) 0.107 0.365 0.099-1.345 Bilateral segmental pulmoner arterlerde 2 (10) 1 (3) 0.327 3.444 0.291-40.710 Bilateral parsiyel oklüzyon* 2 (6) 0.004 10.00 1.849-54.082 Unilateral ana pulmoner arterde 1 (5) 0.673 0.789 0.067-9.317 Unilateral segmental pulmoner arterde 0.376 0.639 0.167-2.439 Unilateral parsiyel oklüzyon 0.242 0.284 0.031-2.632 Tablo 3 –PE’li hastalarda doktor ilişkili gecikme nedenlerinin analizi

Tablo 3 –PE’li hastalarda doktor ilişkili gecikme nedenlerinin analizi Özellik Gecikme (+) N=20 N (%) Gecikme (-) N=33 p OR %95 CI EKG BULGULARI Normal sinus ritmi 19 (95) 31 (94) 0.684 1.226 0.104-14.455 Taşikardi 6 (30) 7 (21) 0.344 1.592 0.447-5.664 S1Q3T3 paterni 5 (25) 9 (27) 0.560 0.889 0.250-3.163 İskemi (T dalgası negatifliği) 7 (35) 16 (48) 0.251 0.572 0.182-1.797 ARTER KAN GAZI ANALİZİ pH (ort±ss) 7.42±0.1 7.43±0.05 0.575 PaO2,mmHg (ort±ss) 55±12 54±15 0.819 PaCO2,mmHg (ort±ss) 34±10 32±9 0.700 Tablo 3 –PE’li hastalarda doktor ilişkili gecikme nedenlerinin analizi

Parametre p Odds Ratio %95 Confidence Interval Hasta ilişkili gecikme (Hastanın medikal yardım almada gecikmesine neden olan faktörler) Cinsiyet (kadın) 0.033 4.792 1.134-20.250 Göğüs ağrısı 0.043 4.459 1.047-18.993 Öksürük 0.047 4.029 0.875-18.561 Doktor ilişkili gecikme (Doktorun tanıda gecikmemesini sağlayan faktöler) Bacak çap farkı 0.061 6.901 0.916-51.997 Yakın zamanda geçirilmiş operasyon 0.054 13.856 0.951-201.797 Hipertansiyon (komorbidite) 0.025 0.100 0.013-0.746 Daha önce geçirilmiş DVT veya PE 0.076 10.000 0.593-168.620 Tablo 4- Doktor ve hasta ilişkili gecikme için multivaryant regresyon analizi

TARTIŞMA Bu çalışmanın sonuçları; Acil Serviste PE tanısındaki gecikmenin günümüz şartlarında da halen önemli bir sorun olduğunu ortaya koymaktadır. TARTIŞMA

TARTIŞMA Bu çalışmada akut PE’de tanı gecikmesi %93 hastada (+) Bu yüksek oran tanım ile ilişkili (semptom başlangıcından ilk 24 saat sonra tanı konulması) Daha önceki çalışmalarda semptom başlangıcından 5-7 gün sonra tanı konulması gecikme olarak tanımlanmıştır Bizim hasta grubumuzda %34 hastada >5 gün gecikme, %28 hastada >7 gün gecikme mevcuttur. Ama erken tanı ve tedavi PE’de hayati öneme sahip!!!! TARTIŞMA

TARTIŞMA Hasta ilişkili gecikme nedenleri; Bayan cinsiyet Bekar olma, yalnız yaşama İstatistiksek olarak anlamlı olmamakla birlikte Alzheimer hastalarında ve eğitim düzeyi düşük hastalarda gecikme oranı daha yüksek (63% vs 37%). Göğüs ağrısı ve öksürük hastaların gecikmesine sebep olurken, senkop ve hipotansiyon gibi semptomlar daha hızlı hastane başvurusu ile sonuçlanıyor. TARTIŞMA

Daha önceki çalışmalarda da klinik durumu (senkop, hipotansiyon, takipne, ateş) daha ağır olan hastaların daha çabuk medikal yardım aldıkları ortaya konmuştur*. Bulbul Y ve ark; aktif sigara içicisi olma,yüksek eğitim düzeyi, komorbiditeler daha geç hasta başvurusu ile ilişkili; hipotansiyon, senkop, yakın zamanda geçirilmiş cerrahi/travma daha kısa hastane başvurusu ile ilişkili** *Jimenez Castro D ve ark. Prognostic significance of delays in diagnosis of pulmonary embolism. Thrombosis Resarch 2007; 121: 153-8 *Kline JA ve ark. Prospective study of the clinical features and outcomes of emergency department patients with delayed diagnosis of pulmonary embolism. Academic Emergency Medicine 2007; 14: 592-598 *Ageno W ve ark. Factors associated with the timing of diagnosis of venous thromboembolism: Results from the MASTER Investigators. Thrombosis Research 2008; 121: 751-756 **Bulbul Y ve ark. Time delay between onset of symptoms and diagnosis in pulmonary thrombembolism. Respiration 2009;78:36-41 **Bulbul Y ve ark. The relationship between socio-demographic characteristics of patients and diagnostic delay in acute pulmonary thromboembolism. Ups J Med Sci. 2011 Mar;116(1):72-6. Epub 2010 Nov 11

Daha önceki çalışmalarda doktor ilişkili gecikme nedenleri araştırılmamıştır. Bu çalışmada; bacak çap farkı olması, yakın zamanda geçirilmiş operasyon daha önce VTE öyküsü olması doktorun PE tanısında gecikmemesini sağlarken; HT gibi bir komorbiditesinin bulunması doktorun tanıda gecikmesine neden olmuştur.

Çalışmamızın önemli bir diğer sonucu da 27 (%51) hastada hastane ilişkili faktörler nedeniyle gecikme olmasıdır. Hasta ilişkili gecikme tamamen ekarte edildiğinde hastane ve doktor ilişkili gecikme 40 (%75) hastada saptanmıştır Hasta ve doktor ilişkili gecikmeyi tamamen ortadan kaldırmak imkansız En azından hastane ilişkili gecikme ortadan kaldırılarak %51 hastaya daha erken tanı konabilir

ÇALIŞMANIN EKSİK NOKTALARI Tek merkezli, az hasta sayısı Gecikmiş PE tanısının bu hastalarda yarattığı etkiler, mortalite ve morbiditeleri değerlendirilmedi. ÇALIŞMANIN EKSİK NOKTALARI

Akut PE tanısındaki gecikme Acil Servislerde halen önemli bir sorundur Tanıdaki bu gecikmeyi engellemek için hastane ve doktor ilişkili gecikme tamamen engellenmeli, toplumun hastalık hakkında farkındalığı artırılmalıdır. SONUÇ

TEŞEKKÜRLER…