Laparoskopik Myomektomi Dr.Mustafa Bahçeci Alman Hastanesi Bahceci Kadın Sağlığı Merkezi

Myom tipleri

Myom-etiyoloji Genetik Irksal Gelişim -tek bir myometrial hücreden kaynaklanır(G6PD), spontan kromozomal rearrangaments -estrojen receptor içeriği myometriuma göre myom dokusunda daha fazladır -estrogen metabolizması-estradiolün estriole dönüşümü zayıftır. -HGH, IGF I-II, EGF, TGF

Basınç -Mesane-pollaküri/stres inkontinans -Rektum-konstipasyon -Üreter-hidroüreter, hidronefroz, bel ağrısı -Belin aşağı kısmında basınç / dolgunluk

Kanama -Endometrial kavitede genişleme -Submüköz myom -Pelvik konjesyon

Ağrı -Hızlı büyüme -Dejenerasyon -Kanama -Basınç

Reprodüktif sonuçlar -Rekürrent abortus -İnfertilite

MYOM İnfertilite mekanizması Uterin kontraktilitede değişiklik Spermin taşınmasında bozukluk Servikal distorsiyon Tubal ostiumlarda tıkanıklık Endoservikal tıkanıklık İmplantasyonda etkilenme

MYOM-İNFERTİLİTE Myomu olan kadınlarda daha düşük gebelik oranı (Parazzini ve ark., 1988; Ross ve ark., 1986) 2 gözlemsel çalışmada myom ve infertilitenin birlikteliği gösterilmiş (Marshall ve ark., 1998; Parazzini ve ark., 1996) Arada bir ilişki yoktur.(Wise ve arkadaşları ,2005) IVF’de intramural myomu olan hastalarda implantasyon oranı düşük saptanmış (Eldar-Geva ve ark., 1998; Stovall ve ark., 1998)

MYOM ve IVF 15 çalışma Myomun varlığı başarıyı olumsuz etkilemektedir Lokasyon;submukoz ve intramural Tanı için kullanılan diagnostik insturmanlar Kontrol grubu Study power (Somigliana E at al,Hum Rep Update 2007)

TEDAVİ

Myomektomi Potansiyel indikasyonlar Büyüklük, hızlı büyüme Kanama Ağrı Gebelik kaybı İnfertilite

FERTİLİTEYİ ARTIRMAYA YÖNELİK MYOMEKTOMİ Literature incelemesi-Buttram (1981) -1202 kadın (18 çalışma)- 40% gebelik -76 kadın (3 çalışma)(myom tek neden) 54% gebelik 1933-1980 Review makale- Vercellini P(1998) 57 % gebelik 1982-1996 Review Makale –Donnez and Jadoul(2002) -45% gebelik 1988-2001

İnfertilite için abdominal myomektomi Meta analiz- 27 çalışma, 1982-1996. Bütün çalışmalar non-komperatif. 9 prospektif (138 hasta) -57 % gebelik oranı. Kümülatif. -1 yıl % 57-67; 5 yıl % 63. İntramural % 58 , subserous % 65, submüköz % 53-70 Rekürens % 4-47 . Vercellini P ve ark., Hum Reprod 1998 13 (4): 873-9.

Myomektomiden sonra gebelik Kümülatif gebelik oranı: 3 yılda % 22,2-% 80 Konsepsiyon süresi: 1- 72 ay % 50-93, 0-1yılda gebelik Potansiyel olarak konsepsiyonu etkileyen faktörler: Uterin kavite girİşi, preop kavitede distorsiyon, # Çıkarılan myomların büyüklüğü, # Uterin kesi, yaş, infertilite süresi Verkauf B.S., Fertil Steril 1992; 58: 1-15

Myomectomy ve IVF Subseröz ve intramural myom tanısı konulan 168 hasta En az bir myom 5 cm den büyük 84 hastaya myomectomi yapıldı Cerrahi grupta %25 dogum Cerrahi yapılmayan grupta%12 doğum(Bulletti at al 2004)

REKÜRENS VE REOPERASYON Rekürens 15%, tekrar cerrahi 10% (Buttram 1981) 10 yıllık izlemde rekürens 27% (Candiani 1991)

Niçin laparoskopi?

L/S myomektomi avantajları Küçük insizyon-günlük cerrahi Hızlı iyileşme ve günlük yaşama dönüş Denovo adezyon oluşumunda azalma -uterin -diğer, adneks, laparatomi yarası Kontinius magnifikasyon - mikrocerrahi Fertilite ve gebelik açısından açık myomektomi ile aynı sonuçlar

L/S myomektomi dezavantajları İyi eğitim ve yetenek gerekli Pahalı İnkomplet rezeksiyon -Çok sayıda myom varlığı Operasyon süresinde uzama -Multiple myom yeri, büyük intramural defekt -Doku çıkarılması: geniş tek veya çok Yetersiz myometrial onarım -Uterin ruptur, endometrial-serozal fistül Kaba teknik, zayıf serozal onarım -Adhezyon Rekürens

Adezyon

Adezyon L/S - L/T Laparotomi 9/10 (% 90) Laparoskopi 4/11 (% 36,4) Stringer ve ark., 1997

L/S myomektomi sonrası second look Adezyon % 35.6 hastada saptanmış Her myomektomi yeri başına adezyon % 16,7. Adezyon oluşumunda myom lokalizasyonunun arkada olması ve sutur varlığı etkili. Adneksiyel yapışıklık oranı % 24,4. Adneksiyel yapışıklık oluşumunda myomektomi yanında başka bir cerrahi prosedürün aynı seansta yapılması, operasyon öncesi yapışıklık mevcudiyeti, myom lokalizasyonunun utersun arkada olması etkili L/S myomektomi sonrası yapışıklık oranı az bulunmuş ve adnekslerin nadiren tutulduğu saptanmış. Dubuisson JB ve ark. Hum Reprod 1998 Aug; 13 (8): 2102-6

Uterin ruptur

Gebelik sırasında uterin ruptur 1964 Garnet, J.D. 1:1064 1966 Palerme& Friedman 1:1301 1970 Beacham ve ark. 1:1648 1:1000

Geçirilmiş C/S sonrası uterin ruptur 1 : % 0,64 (1:157) 2 : % 2,3 (1:43) 3 : % 2,8 (1:36) 1:100 Leung ve ark. 1993

Dubuisson ve ark. (2000) 100 hasta 3 uterin ruptur Sadece 1 ruptur L/S myomektomi skarında olmuş %1 % 80 hasta vajinal doğurmuş ve eylem sırasında hiç ruptur saptanmamış

Rekürens

Laparoskopik myomektomi sonrası rekürens Nezhat 1998. -1 yıl 10,6 % -3 yıl 31,7 % -5 yıl 51,4 %

L/S sonrası gebelik Nezhat CH ve ark. Hum Reprod (1999) 14 (5):1219-21. 115 hasta, 31 hastada 42 gebelik oluşmuş. 2 hasta takipten çıkmış. 40 gebeliğin 6 sı termde vajinal doğumla sonlanmış. 21 gebelik termde 1 gebelik ise 26. haftada C/S ile sonlandırılmış. Spontan uterin rupture gebelik sırasında veya doğumda rastlanmamış.

LAPAROTOMİ LAPAROSKOPİ N=66 Ateş % 12.1 Hb düşme 1.33 Kan transfüz. 10 “Büyük L/S myomektomi sonrası fertilite ve obstetrik outcome: Abdominal myomektomi ile randomize karşılaştırma.” Hum Reprod 15 (12): 2663-8. Seracchioli R ve ark. (2000). LAPAROTOMİ LAPAROSKOPİ N=66 Ateş % 12.1 Hb düşme 1.33 Kan transfüz. 10 Hosp. Süresi 53.6 st. Gebelik oranı % 53.6 C/S % 65 N=65 % 26.2 p<0.05 2.17 p<0.001 3 142.8 st. P<0.001 % 55.9 ns % 77.8 ns (1993-98) Myomlar en az biri 5cmden büyük. Uterine ruptur yok (sayı, büyüklük, pozisyon)

Laparoskopik Myomektomi Tartışma Gebelik ve normal doğum oranı aynı Uterin ruptur oranı fazla olabilir, ve onarımın kalitesini belirler veya fazla koogulasyon yapıldığını gösterir. Endometrial integrite? Önemli. Morbidite azdır. Postoperatif adezyon nadiren adneksleri tutar.

Preoperatif GnRH Kullanımı Leiomyosarcoma tanısı gecikebilir. Hyalinization artışa neden olabilir Operasyon süresi uzamaktadır Clevage planını bulmak zorlaşmaktadır Myom-myometrium sınırının kaybolması L/T dönüş yüzdesinde artış Rekurrens yüzdesinde artış(Rossetti et al)

TEKNİK

Hedefler Tüm myomların tamamen çıkarılması -Sayı, büyüklük Karından myom dokusunun hızlı çıkarılması -Morsellatör Doku katmanlarının tamamının kapatılması -Sütur teknikleri Mikrocerrahi usullerine uyulması

Vasoconstrivtive Ajan Kullanımı Hızlı ve kolay bir enükleasyon sağlar Kan kaybını azaltır Açık bir görüş sağlar Bazı vakalarda bronkospazm,urtiker,anaflaktik reaksiyon ve MI Gecikmiş postoperatif kanama Uzamış hypo-oxygenation ve buna bağlı doku hasarı

İNSİZYON

Transfers insizyonun faydaları Her büyüklükte myomun çıkarılması için uygundur Damarlar laterale itildiği için, az kanamaya neden olur Tek kesiden komşu myomlarda çıkarılabilir Arkada aşağıda olan defektlerin bile tam kat onarımına olanak sağlar

MYOMETRİAL ONARIM

Multilayer myometrial onarım Curved iğneli sutur Derin katlar için 0 PDS Seromuskularis için 3/0 PDS

Adezyon kontrolü Tek insizyonla mümkün olduğunca çok myom çıkarılmalı Multilayer onarım Çeşitli bariyer materyaller ( interceed, gortex)

Laparoskopik Asiste Myomektomi Çok sayıda küçük myom çıkarılması Büyük myomlar Myometriumun iyi onarımı Morsellatör gerektirmez

Tartışma Seçim: 1-3 myom, total büyüklük 15-20 cm İyi donanım Gerekirse minilaparotomi Hastaya zarar verilmemeli