SPİNAL VE EPİDURAL ANESTEZİ KOMPLİKASYONLARI BİNNUR SARIHASAN ONDOKUZMAYIS ÜNİVERSİTESİ SAMSUN

SUNUM AKIŞI Tanım Anatomi Blok teknikleri Komplikasyonlar Tedavi

TANIM subaraknoid epidural LA nın subaraknoid (spinal anestezi) ve epidural (epidural anestezi) aralığa verilmesi ile sinir iletisinin geçici süreli blokajı

ANATOMİ (KEMİK YAPI) C5 L5 T5 S2 L 1- 5

Servikal spinoz process Skapula alt ucu İliak krest Post sup iliak spine

LİGAMANLAR Anterior long ligament Post long ligament Korpus vertebra İnterspinöz ligament Supraspinö z ligament Lig flavum İnf artikuler process Sup artikuler process

SUBARAKNOİD VE EPİDURAL ARALIK Subaraknoid aralık kranium-S2 Epidural aralık foramen magnum-sakrokoksigeal membran (Önde post long lig, yanda pediküller ve intervertebral foramen, arkada lig flavum ve lamina ön yüzü)

SPİNAL MENİNKSLER Dura mater Araknoid Pia mater Epidural aralık Subdural aralık Subaraknoid aralık

NÖRAL YAPI Foramen magnum hizasından başlar. Erkeklerde ; L1 vertebra alt kenarında, Bayanlarda ; L2 vertebra korpus hizasında, YD’ da ; L3 vertebra hizasında sonlanır. Sonlandığı bölgeye conus medullaris denir. Conus medullaris sonrası, vertebral kanalda cauda equina denilen sinir demeti bulunur. Cauda equina, S2 seviyesine kadar filum terminale interna olarak devam eder. S2 seviyesinde durayı delerek filum terminale eksterna adını alır ve koksikste sonlanır. Med. oblangata Con. med

TEKNİK

KOMPLİKASYONLAR Erken  Hipotansiyon, bradikardi  Kardiak arrest  Bulantı, kusma  Sistemik toksik reaksiyon  Yüksek veya total spinal blok

Geç  Baş ağrısı  Bel ağrısı  Menengit, menengismus  İdrar retansiyonu  Nörolojik sekeller

HİPOTANSİYON, BRADİKARDİ Sempatik blok Kalp kası kont Vazodilatas. Kardiak out- put Venöz dön. Hipovolemi, dehidratasy o Fowler poz Hipotansiyon T1-5 semp, stellar ve 4 torasik gangioln blokaj Alt tor ve lomb blok Vagal tonus Kar aks lif blok Sağ atr bas düşme bradikardi

Profilaksi (pozisyon, sıvı yüklemesi, teknik ve LA seçimi) O2, Pozisyon Sıvı tedavisi Vazokonstrüktör (başlangıç TA %33 ü kadar düşme tolere edilir)

A dose –response meta-analysis of prophylactic intravenous ephedrine for the prevention of hypotention during spinal anesthesia for elective cesarean delivery Lee A, Ngan Kee WD, Gin T Anesth Analg 2004 Feb;98(2): vaka Randomize kontrollü çalışmalarda 2 ve daha fazla doz profilaktik efedrin kullanımının anlamlı doz-cevap ilişkisi bulunamadı Küçük dozlar (14 mg<) profilaktik etkinlik zayıf, büyük dozlarda hipertansif ataklar belirgin Efedrinin profilaktik etkin dozu belirsiz

Prophylactic ephedrine prevents hypotension during spinal anesthesia for Cesarean delivery does not improve neonatal outcome: a quantitative systematic review Anna Lee,Warwick D. Ngan Kee and Tony Gin Canadian Journal of Anesthesia Volume 1 / Volume 57 / klinik çalışma, 641 hasta (gebelik komplikasyonları, maternal ve neonatal outcome, umblikal kan gazları, hipotansiyon) Efedrin sezaryende hipotansiyon profilaksisinde etkin, yenidoğanın klinik olarak farkı yok.

Preload or coload for spinal anesthesia for elective Cesarean delivery. A meta- analysis Benerjee A, Stocche RM, Angle P, Halpern SH Can J Anaesth: 2010 Jan;(57(1): çalışma 518 sezaryen hastası En düşük kan basıncı, bulantı, kusma,umblikal kord pH,Apgar Hipotansiyon preload grupta 156/250, coload grupta 159/268 Hipotansiyon profilaksisinde sıvı yüklemek anlamsız, vazopressor kullanılmalı

Prevention of maternal hypotension after regional anaesthesia for caesarean section Ngan Kee, Warwick D Current Opinion in Anaesthesiology: June Volume 23 - Issue 3 - p 304–309 2 yılın sonuçları; Gebede hipotansiyon için risk faktörleri; artmış sempatik tonus, ileri yaş, obezite,yüksek blok, yüksek doğum ağırlığı Multipl gebelik risk değildir Sonuç: Kristaloid prehidrasyonu azalmış, kolloid kullanımı, düşük doz spinal blok ve fenilefrin kullanımı artmış.

KARDİAK ARREST T5 üstü spinal blok Sempatik blok ve vagal aktivite artışı Kardiak arrest Atropin CPR

Critical incidents during regional anesthesia in Japanese Society of anesthesiologists- Certified Training Hospitals: an analysis of responses to the annual survey conducted between 1999 and 2002 by the Japanese Sociaty of Anesthesiologists Irita K et all Masui 2005 Apr;54(4): anestezi verilen hasta analizi spinal anestezi, kombine, epidural 628 kardiak komp(koroner iskemi, vazospazm,aritmi,pulmoner tromboemboli,..) : 108 kardiak arrest (45 ex rapor) Kardiak arrest insidansı spinal anestezi uygulanmasına bağlı 0.54, mortalite 0.02 Kombinede 0.55 ve 0.00 Epidural anestezide 0.72 ve 0.14 Kardiak arrest oluşumuna regional anestezinin katkısı % 5, peroperatif olumsuzluklar % 34, cerrahi sorun lar % 26 Kardiak arrest hastalarının % 90 ında ASA 1-2 Hastaların % 25 i alt ekstremite cerrahisi ve sezaryen Peroperatif nedenler arasında pulmoner tromboembolizm ilk sırada

Cardiac Arrest During Spinal Anesthesia: Common Mechanisms and Strategies for Prevention John B Pollard A & A January 2001 vol. 92 no PROSPEKTİF ÇALIŞMANIN SONUÇLARI İnsidans; kardiak arrest/spinal anestezi 2/1881, 26/ (% ) Yaş, ASA, sedasyon, hipoksi? Yüksek blok, venöz dönüş azalması, refleks bradikardi!! Normal popülasyonun % 7 sinde bradikardi, AV blok, komplet AV disosiasyon görülür. Bu grupta (vagotonik hast) spinal uygulanırsa vagal aktivite daha belirgindir.

BULANTI, KUSMA Hipotansiyon (bulber hipoksi) Hipertansiyon (vazokonstrüktö r kullanımına bağlı) Visseral uyarılar Bulantı kusma Adjuvan ilaçlar

P6 Stimulation for the Prevention of Nausea and Vomiting Associated with Cesarean Delivery Under Neuraxial Anesthesia: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials Anesth. Analg. October 1, : (19 çalışma) ( Akupunktur, elektroakapunktur, TENS, Akupoint stimulasyon, akupressur ) Sonuç: Erken kusmada (0-6 saat) nonfarmakolojik teknikler etkiN, Geç kusmada (6-48 saat) farmakolojik teknikler etkin

SİSTEMİK TOKSİK REAKSİYON LA in sistemik dolaşıma katılması: Yüksek doz ve yanlışlıkla i.v enj, damarlanması zengin alan blokları, enflemasyon, k.c yet, hiperkapni, ileri yaş, zayıf kardiak fonksiyon, iskemik kalp hast, kardiak anomaliler, metabolik hast, hipertiroidi, hipoproteinemi, anemi… Klinik: Kardiyovasküler kollaps, bilinç kaybı, ürtiker, anaflaksi (PABA, methylparaben) Monitorizasyon: EKG,KB,SaO2,hasta ile iletişim. Teknik sırasında önlem; aspirasyon, küçük volüm, küçük doz, yavaş enjeksiyon, efedrin uyg. Tedavi: Havayolu kontrolü, CPR, % 20 lik lipit emülsiyonu (1.5 ml/kg i.v bolus 1 dk içinde, gerekirse 5. dk tekrar, veya 0.25 ml/kg/dk inf 30 dk süre ile), hafif sedasyon, konvülziyon için pentotal.

Intravenous lipid emulsion as antidote beyond local anesthetic toxicity: a systematic review. Cave G, Harvey M Acad Emerg Med Sep;16(9): hayvan ve 1 insan çalışması Lipit emülsiyonları, kardiotoksisite ve arrestte etkin

Prevention of Local Anesthetic Systemic Toxicity Mulroy MF et all Regional Anesthesia and Pain Medicine March/Apr 2010; 35(2): Minimum efektif doz Aspirasyon Yavaş enjeksiyon Epinefrin? Ultrason eşliğinde blok ve ilaç enjeksiyonu

YÜKSEK VE TOTAL SPİNAL BLOK Hipotansiyon, bradikardi Bulantı, kusma, Anksiyete(30 dk) Solunum arresti, bilinç kaybı Kardiak arrest Tedavi: CPR, % 100 O2, takip Kollarda ve ellerde uyuşukluk Yüksek doz LA,barisite,volüm Kazaen dural ponksiyon Gebelik, intraabdominal basınç artışı Teknik sırasındaki pozisyon Yaş, boy,cins,spinal kord anomolileri İğne tipi, enj tarafı, enj hızı, barbotaj

Loss of consciousness following spinal anaesthesia for Caesarean section YK Chan, R Gopinathan, R Rajendram BJA 2000;85(3): ml Heavy Bupivacain, 26 G Atravmatk iğne,L3-4 den oturur pozisyonda 25 yaş, 160 cm, 55 kg ile20 dk sonra bilinç kaybı, hemodinamik değişiklik olmadan 4 saat sonra tamamen düzelmiş Bebek kardiak anomalisi nedeniyle 2 saat sonra ex Hastada PDPH gelişmiş Subdural blok

PDPH BOS kaçağı PDPH Spinal blok Genç, kadın, obstetrik İğne kalınlığı ve tipi saat-1 hafta Occipital bazen frontal lokalize Ayakta,öksürme,ıkınma ile artan Yatak ist, sıvı ve kafein, analjezik, epidural kan yaması

PDPH is a common complication of neuraxial blockade in parturients: a meta-analysis of obstetrical studies Peter T Choi et all Canadian Journal of Anesthesia 2003,50 (5): Görülme sıklığı, başlama ve bitiş zamanı Gebelerde epidural sırasında kazayla dural ponksiyon riski % 1.5 Bunların % 52.1 i PDPH Whitacre 27 G ile % 1.7 görülme sıklığı En erken 1. gün, en geç 7. gün İnce ve atravmatik iğne, tek enjeksiyon

Ten years of experience with accidental dural puncture and post- dural puncture headache in a tertiary obstetric anaesthesia department. Van de Velde M, Shepers R et all Int J Obstet Anesth Oct;17(4): arası obstetrik hastada santral blok (965 epidural,16193 kombine, 40 spinal) 89 hastada kazaen dural ponksiyon (% 0.5), 55 hastada PDPH gözlendi, 34 hastada dural ponksiyon tanımlanamadı, 28 inde epidural kateter mevcuttu PDPH % 100 ü 72 saatte gelişti 26/55 hastaya epidural kan yaması yapıldı, tekrarı 8 hastada gerekti Epidural blok sırasında kazaen gelişen dural ponksiyonların bir kısmının tanımlanamamasına dikkat!

Spinal Anaesthesia in Day-Care surgery with a 26-G Needle H Qyaynor et all BJA June 7, günübirlik, non-obstetrik 52 erkek yaş 26G,PDPH insidansı % 7.5,% 11.3 bel ağrısı

BELAĞRISI Periost travması Lordozun düzleşmesi Disk ponksiyonu Bel ağrısı Enfeksiyon Egzersiz Fizik tedavi Psikoterapi Analjezik Antibiyotik

Persistent back pain after spinal anaesthesia in the non ‐ obstetric setting: incidence and predisposing factors K Schwabe, HB Hopf BJA, vol 65 (6), pp spinal anestezi uygulanan hasta Uygulanan aralık ile ilişki yok 5. Gün ve 3 ay sonraki bel ağrısı farkı yok (5. gün % 10.7, 3. ay % 12.3) Cinsiyet farkı yok İğne kalınlığı ile ilgisi yok Bel ağrısı olan hastalarda ponksiyon sayısı 2-6 arasında(% 56)

MENENJİT, MENENJİSMUS Asepsi LA irritasyonu Travma Lokal enfeksiyon Menenjit, menenjismus Menenjit durumunda uygun antibiyotik

Incidence of infection from catheter procedures for regional anesthesia: first results from the network of DGAI Volk T, Egelhardt L, Spies c et all Anaesthesist Nov;58(11): RA kateter uygulaması 5057 neuroaksial 3724 periferik Neuroaksial enfeksiyon % 2.7, periferikte % 1.9 Diyabetik-nondiyabetik fark yok Multipl girişimlerde enfeksiyon daha yüksek

İDRAR RETANSİYONU S2-S4 segment blokajı Mevcut BPH, enf Pozisyon, sıvı yüklenmesi Ağrı,opioidler Cerrahi gir, travma İdrar ret Travma yoksa 3-5 gün kateter

Predictive Factors of Early Postoperative Urinary Retention in the Postanesthesia Care Unit Hawa Keita, Elisabeth Diouf Anesthesia and Analgesia 2005 August 101(2): Yaş, cins, mevcut üriner problemler,cerrahi ve anestezi tipi,intraop antikolinerjik kullanımı,intraop sıvı miktarı, opioid kullanımı etkileyen faktörler Anorektal, ortopedik cerrahide risk yüksek İleri yaşta detrüssör adele zayıf Uzun etkili LA ve epiduralde daha sık prilokain<lidokain<tetrakain Hiperbarik bupivakain ile hemiblokta düşük risk Ultrason ile mesane volümü 600 ml üzerinde ise kateter

NÖROLOJİK SEKELLER BOS basıncı düşmesi Mevcut nörolojik hasar, anemi Antikoagüla n kullanımı LA yük konsant., BOS pH L2 üstü blok Periferik paralizi, 6. kranial sinir,horner send Fizyoterapi Psikoterapi B1 vit Dekompresyon Teknik hatalar

NÖROLOJİK SEKELLER 1- Spinal kord ve köklere iğne travması 2- Hematom ve apse basısı 3- Yanlış ilaç verilmesi ile nörotoksisite ve LA sitotoksik etkisi 4- Anterior spinal arter spazmı 5- İlaca bağlı iskemi 6- Mevcut tümör, AVM, Ateroskleroz, spinal anatomik bozukluklar, disk hernisi, cerrahi travma + rejyonal bloklar

HEMATOM Koagülopati, NSAID İğne travması, AVM Epidural sonrası1/ Spinal sonrası 1/ Bel ağrısı, parestezi, idrar retansiyonu, Spinal, epidural hematom Cerrahi Ankilozan spondülit, vertebra deformiteleri İdiopatik

Spinal hematoma: a literature survey with meta-analysis of 613 patients Kreppel D, Antoniadis G, Seeling NEUROSURGICAL REVIEW,2003; 26:1 (1-49) 613 vaka % 63.9 u erkek % 29.7 sinde idiyopatik Antikoagülan kullanımı ve AVM en önemli nedenler % 39.6 sı dekompresyon ile tamamen düzeldi Tek başına antikoagülanlar etkin değildir İnterior vertebral venöz pleksusda basınç artışı

EPİDURAL, SPİNAL APSE Kontaminasyon Bakteriyemi, bruselloz ( keçi, koyun sütü ile) Daha çok lomber daha az servikal ve torakal Spondülodiskitis (Staf aureus) Cerrahi direnaj ve antib Risk fak: Diyabet, kemoterapötik kullanımı, farklı bölgedeki enfeksiyonlar

ANTERİOR SPİNAL ARTER SENDROMU Postoperative epidural analgesia and possible transient anterior spinal artery syndrome Z.Crystal Regional Anesthesia and Pain Medicine, 26, Issue 3, Pages Güçsüzlük, ağrı ve ısıyı algılamada güçlük Pozisyon Vazokonstrüktö rler TravmaAteroskleroz Aterosklerotik hastalarda regional anestezi sonrası risk yüksek

CAUDA EQUİNA SENDROMU Bel ağrısı, bilateral siyatalji, anal duyu kaybı, alt ekstremitede motor ve duyu kaybı, mesane ve inen kolon disfonksiyonu,, erektil disfonksiyon Hematom Travma Enfeksiyon Disk herniasyonu, rüptürü, dar kanal, travma, neoplazm CES Yüksek doz LA,hiperbarik % 5 lidokain, dibukain

KRONİK ARAKNOİDİT LA prezervatif, lateks Genellikle epidural anesteziye sekonder,çoğunlukla belağrısı olarak algılanır,parestezi yoktur LA konsantrasyon artışına bağlı ödem ve injury Adjuvanlar Spina bifida, AVM Herniasyon, fibrozis,stenoz Kazaen dural ponksiyon Subaraknoid kanama Epidural anesteziye bağlı subaraknoid kist ve kaviteler

Epidural anaesthesia and long term backache after childbirth. MacArthur C, Lewis M, Knox EG, Crawford JS BMJ 1990 Jul 7;301(6742): sezaryen % 70 inde 1 yıldan uzun süren belağrısı Nörolojik defisit yok epidural analjezik kullanımı, ilaç tekrarı ve postur suçlanıyor

İNTRAKRANİAL SUBDURAL HEMATOM Intracranial subdural hematoma following dural puncture Nakanuno R, Kawamoto M, Yuge O Masui 2007 Apr;56(4): vaka Vakaların % 70 i spinal ve epidural anestezi sırasında SDH lerin % 80 i dural ponksiyondan sonra 1 ay içinde gelişmiş Klinik: Postural başağrısı, bilinç kaybı, kusma,hemipleji,diplopi % 83 ü tamamen düzelmiş, 11 hastada sekel

KATETERİN YANLIŞ YERLEŞİMİ Accidental Placement of an Epidural Catheter intu subarachnoid space and timely detection of it after test dose Dubey SR et all Indian Journal Anaesth 2003;47(3): Epidural kateterin yanlış yerleşimi (intravasküler,subdural,subaraknoid, interkostal) kombine spinal epidural uygulamada daha sık Test dozu ve aspirasyon ile kateter yeri doğrulanmalı Katetere yüksek basınç uygulamadan kaçınılmalı Kateter 3-4 cm den fazla ilerletilmemeli Kateterden sıvı aspire edilmemesine rağmen aspirasyonla kateterde hava görülmüyorsa şüphelenilmelidir.

YANLIŞ İLAÇ ENJEKSİYONU Accidental Epidural Injection of Vecuronium Georgia Kostopanagiotua A & A December 2000 vol. 91 no Accidental epidural injection of thiopental in a dog Allison L. O’Kell and Barbara Ambros Can Vet J March; 51(3): 305–307 Bilinçli olarak kullanılan nörolitik amaçlı ilaç uygulamaları veya kazaen verilen ilaçlar sonucu nörolitik etki

Yeterli anatomi bilgisi, Yeterli teknik ekipman ve hazırlık, Hastanın GA uygulanacakmış gibi hazırlanması, Dikkatli pre, per ve postoperatif gözlem ve monitorizasyon, Çıkabilecek her türlü soruna karşı önlem, Deneyimli anestezist ve ekip ile komplikasyonların pek çoğu öngörülebilir ve önlenebilir.

TEŞEKKÜR EDERİM