YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDEN TABURCU OLAN BEBEKLERİN İZLEMİ Dr.Hasan Özkan

Bir yaşta sağkalım oranı Preterm bebekler Doğumların %12 si preterm Pretermlerin % 84 ü 32-36 hafta arasında Bir yaşta sağkalım oranı 32-35 haftalık bebeklerde %98 28-31 haftalık bebeklerde %90-95 27 hafta %87, 26 hafta %80

Prematüre bebek ne zaman taburcu olabilir? Fizyolojik olarak stabil olma Büyümeyi sağlayan ağızdan beslenme Ev ortamında korunabilen vücut ısısı Ev ortamında sorunsuz solunum Powell PJ. When will my baby go home? Arch Dis Child 1992;67(10):1214-1216 DarnallLA.Margin of safety for discharge after apnea in preterm infant.Pediatrics 1997;100(5):795-801 Birçok prematüre bebek için 36-37. hafta Solunumda tam olgunlaşma bazen 44. hafta Doğum ağırlığı ve gebelik haftası Yoğun bakım süreci ve devam eden problemler

Taburcu olmak için en uygun zamanlama Taburculuk için doğru zamanlama

BÜYÜMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ Amaç; fetal büyüme hızına ulaşmaktır. Doğumda bebeğin ağırlığı, boy ve baş çevresi gebelik haftasına göre değerlendirilmektedir.

BÜYÜMENİN İZLEMİ Antropometrik ölçümler 2-3 yaşına kadar düzeltilmelidir. Yetersiz büyüme: Ağırlık, boy, baş çevresi veya ağırlık/boy oranının 10. persentil ve altında olmasıdır.

BÜYÜMEYİ YAKALAMA “catch-up growth” Preterm bebeklerin zamanında doğan sağlıklı bebeklerin ağırlık, boy ve baş çevresi olarak ölçümlerine ulaşmalarıdır. 18. ayda baş çevresi, 21-24. ayda ağırlık ve 36-40. ayda boy, büyümeyi yakalar.

BÜYÜME HIZI Ağırlık İlk 3-4 ay 25-30 g/gün 4-8. ay 14 g/gün Boy Term bebeklerde 0.69-0.75 cm/hafta Preterm bebeklerde 0.8-1 cm/hafta Baş çevresi Pretermlerde 0.5-1.1 cm/hafta > 2 cm/hafta artışlar araştırılmalıdır.

TABURCU OLAN PRETERM BEBEKLERDE BESLENME SEÇENEĞİ “ANNE SÜTÜ”

PRETERM BEBEKLER İÇİN DE EN İDEAL BESİN “ANNE SÜTÜ”

ANNE SÜTÜ Term bebeklerde 6 ay tek başına yeterlidir. Preterm bebeklerde hızlı büyüme döneminde vitamin ve mineral açısından desteklenmesi gerekir.

ANNE SÜTÜ ZENGİNLEŞTİRİCİLERİ Kısa dönemde boy, ağırlık ve baş çevresinde artış sağlıyor. Uzun dönemde büyüme üzerine etkisi belirsiz Kemik mineralizasyonu üzerine anlamlı etki bulunmamıştır. Emziren anneler ?

ANNE SÜTÜ ZENGİNLEŞTİRİCİLERİ Doğum ağırlığı < 1500 g bebeklere düzeltilmiş yaş 2 ay olana dek önerilmektedir. Beslenmenin %50’ den fazlasını formula ile alıyorsa önerilmez. Bebeğin kişisel ihtiyaçları doğrultusunda güçlendirme ?

KİMLERE ANNE SÜTÜ GÜÇLENDİRİCİSİ VERELİM ? Doğum ağırlığı < 1500 g bebeklere düzeltilmiş yaş 2 ay olana dek Beslenmenin %50’ den fazlasını formula ile alıyorsa önerilmez.

D VİTAMİNİ 400 U/gün verilmelidir.

DEMİR DESTEĞİ Preterm bebeklerde demir eksikliği anemisi daha sık ve daha ağır seyirli Demir eksikliği term bebeklerde kognitif fonksiyonları, preterm bebeklerde motor fonksiyonları etkiliyor Clin Perinatol 2009

PRETERM BEBEKLERDE DEMİR DESTEĞİ Anne sütü alan bebeklere, demir ilavesi yapılmış anne sütü zenginleştiricisi (Türkiye’de henüz yok) Enteral demir desteği 2-4 mg/kg/gün Formula alımı 120 ml/kg/gün olduğunda demir alımı 2 mg/kg/gün olmaktadır.

ÇİNKO Preterm bebeklerde çinko desteği büyümeyi hızlandırmaktadır. 0.5 mg/kg/gün çinko verilmesi önerilmektedir.

FLOR Anne sütü ile beslenen bebeklere flor verilmemelidir. Term ve preterm bebeklere verilecek flor miktarı aynıdır. Mama ile beslenen bebeklere içme suyundaki flor miktarına göre 6. Ayda flor verilmelidir. Sudaki flor miktarı > 0.6 ppm ise flor verilmesine gerek yoktur.

İÇME SUYUNDAKİ FLOR MİKTARI VE YAŞA GÖRE VERİLECEK FLOR DOZU < 0.3 ppm 0.3-0.6 ppm 6 ay-24 ay 0.25 mg/gün Ø 24-36 ay 0.50 mg/gün 3-16 yaş 1 mg/gün

Multivitaminler Anne sütü yada standart formula alımı 750 ml/gün yada vücut ağırlığı 3500-4000 g olana dek multivitamin solusyonları önerilmektedir.

ANNE SÜTÜNÜN SAĞLANAMADIĞI DURUMLARDA “MAMA KULLANIMI”

Ek besinlere başlangıç Dilde itme refleksini kaybetmiş Kaşıkla beslenebilen bebeklere düzeltilmiş yaş 4-6. ayda ek besinlere başlanması önerilmektedir.

Aşılama izlemi Preterm bebekler aşıyla önlenebilir hastalıklar açısından artmış morbidite riskindedir Ancak zamanında aşılanma oranları daha düşüktür İnfant döneminde önerilen tüm aşılar preterm bebekler için de güvenlidir Aşıya ait hafif yan etkiler term ve pretermlerde benzerdir Bazı aşıların immunogenisitesi küçük pretermlerde azalabilirse de antikor konsantrasyonu genellikle koruyucudur Aşılar kronolojik yaş dikkate alınarak term bebeklerde olduğu gibi ve tam doz yapılır Retinal vasküler gelişim yaklaşık olarak 15. gebelik haftasında başlar ve optik diskten retinanın periferine doğru ilerler. Nazal retina yaklaşık olarak 32. gebelik haftasında vaskülarize olurken, temporal retinanın damarlanması 37-40. gebelik haftasında tamamlanır. Akut PR, vaskülarizasyonun ilerlediği en uç kısımda oluşur

HBV aşısı HBsAg (+) Anne Bebek > 2000 g Bebek < 2000 g HB aşısı + HBIG (12 saat içinde) HBsAg (+) 0, 1 ve 6. aylarda 3 doz aşı 0, 1, 2-3 ve 6-7. aylarda 4 doz aşı Anti HBs ve HBsAg 9-15. aylarda bak (-) ise, 2 ay arayla 3 doz tekrar aşıla ve tekrar test yap

HBV aşısı HBsAg negatif Anne Bebek > 2000 g Bebek < 2000 g Tercihen doğumda HB aşısı yapılır Bebek stabilse 30. günde, daha önce ise taburculukta aşıla HBsAg negatif 0-2, 1-4 ve 6-18. aylarda 3 doz aşı yap 1-2, 2-4 ve 6-18. aylarda 3 doz aşı yap

HBV aşısı Anne Bebek > 2000 g Bebek < 2000 g HBsAg durumu bilinmiyor Hepatit B aşısı (12 saat içinde) HBIG (7 gün içinde) anne HBsAg (+) ise HBIG (12 saat içinde)

RSV profilaksisi RSV sezonu başlangıcında 2 yaştan küçük olan ve son 6 ay içinde BPD için özgün tedavi alanlar RSV sezonu başlangıcında 1 yaştan küçük olan ≤ 28. gebelik haftasında doğan tüm bebekler RSV sezonu başlangıcında 6 aydan küçük olan 29-32. gebelik haftası arasında doğmuş olanlar RSV sezonu boyunca 1 ay arayla, IM olarak 15 mg/kg uygulanır a) 12 aylıktan küçük ve tıbbi destek alan (oksijen beraberinde diüretik, steroid ve bronkodilatatör kullanılan) ve bronkopulmoner displazisi olanlarda, b) Bronkopulmoner displazisi olmaksızın prematüre doğan ve yoğun bakımda respiratuar tedavisi (solunum desteği) almış olan bebeklerde profilaktik olarak Ekim-Mart ayları arasında, ayda bir kez ve en fazla 2 yaşına kadar mevsim başlangıcında kullanılmalıdır. Palivizumab (Synagis) kullanım önerileri:   Palivizumab kullanılması önerilen yüksek riskli hasta grupları: RSV sezonu başlangıcından önceki son 6 ay içinde Kronik Akciğer Hastalığı (KAH) için özgün tedavi (ek oksijen, bronkodilatatör, diüretik veya kortikosteroid) gereksinimi olan, 2 yaşın altındaki çocuklar. KAH tanılı hasta grubunun ikinci sezon için tedavi endikasyonu her hasta için hastanın durumu, izleyen yenidoğan uzmanı hekim tarafından değerlendirilerek konulmalıdır. Bu grupta ikinci sezon uygulamanın koruyuculuğu konusunda çok kuvvetli kanıtlar bulunmamaktadır. 28. gebelik haftasında veya daha erken doğmuş olan, RSV sezonu başlangıcında 1 yaştan küçük olan KAH tanılı veya tanısız tüm bebekler. Bu gruptaki bebeklere RSV immünoproflaksisi başlandıktan sonra, sezon sona ermeden 12 aylarını tamamlasalar bile proflaksi uygulamaları, sezon sonuna dek sürdürülmeli ve tamamlanmalıdır. 29-32. gebelik haftası arasında doğmuş olan, RSV sezonu başlangıcında 6 aylıktan küçük olan KAH tanılı veya tanısız tüm bebekler. Bu gruptaki bebeklere RSV immünoproflaksisi başlandıktan sonra, sezon sona ermeden 6 aylarını tamamlasalar bile proflaksi uygulamaları, sezon sonuna dek sürdürülmeli ve tamamlanmalıdır. RSV sezonu başlangıcında 1 yaşından küçük siyanotik doğuştan kalp hastalığı, konjestif kalp yetmezliği tedavisi gerektiren asiyanotik doğuştan kalp hastalığı ve orta-ağır derecede pulmoner hipertansiyonu olan bebekler. Hemodinamik açıdan önemli değişikliğe yol açmayan sekundum tipte ASD, küçük VSD, pulmoner stenoz, komplike olmayan aort stenozu, hafif aort koarktasyonu ve küçük PDA’sı olan hastalar; konjestif kalp yetmezliği tedavisi gereksinimi olmayan cerrahi olarak tam düzeltilmiş durumdaki doğuştan kalp hastalığı olan hastalar ve tedavi gereksinimi olmayan hafif kardiyomiyopatisi olan hastalarda palivizumab proflaksisine gerek yoktur. Proflaksi almaktayken açık kalp ameliyatı geçiren hastalarda palivizumab serum konsantrasyonunda %58 kadar bir düşüş gözlendiğinden, ameliyat sonrasında hastanın klinik durumu düzeldikten sonra proflaksi doz tekrarı önerilmektedir. İmmün yetmezlikli veya kistik fibrozlu çocuklarda palivizumab kullanımının önerilmesi için henüz yeterli kanıt yoktur. Palivizumab RSV enfeksiyonu tedavisinde kullanılmamalıdır. Palivizumab RSV nedenli hastane enfeksiyonlarının proflaksisinde kulanılmamalıdır. Palivizumab Kasım-Mart ayları arasında kabul edilen RSV sezonu boyunca, taburcu olacağı günden başlanarak 1 ay aralarla toplam 5 kez uygulanmalıdır. Örneğin Ocak ayında taburcu edilen 30 haftalık bir bebeğe Ocak, Şubat ve Mart aylarında birer kez palivizumab yapılmalıdır. Palivizumab proflaksisi sürdürülürken RSV enfeksiyonu geçiren hastalarda, aynı sezonda RSV enfeksiyonu nedeniyle birden fazla sayıda hastaneye yatış ve aynı sezonda değişik RSV suşları ile yeniden enfeksiyon olasılığı göz önüne alınarak proflaksi sürdürülmelidir. 50 mg’lık liyofilize ticari preperatı olan Palivizumab (Synagis) prezerfatif içermediğinden, sulandırıldıktan sonra en geç 6 saat içinde tüketilmelidir. Palivizumab’ın kullanım dozu her ay için tek seferde15 mg/kg, kullanım şekli intramusküler enjeksiyondur. Palivizumab’ın hastalara uygulanan diğer aşılarla etkileşimi yoktur. Bir arada veya ardışık yapılabilir.

RSV profilaksisi Humanize bir monoklonal antikor olan Palivizumab (Synagis) kullanılmaktadır Koruyuculuğu kanıtlanmıştır, hastaneye yatış gerektiren tedavi gereksinimini %55 azaltır Maliyet-etkinlik çalışmaları olumludur ve seyrek sayılabilecek yan etkilere sahiptir RSV’ye bağlı ölümleri azalttığı yönünde bir veri elde edilememiştir İnfluenza aşılaması preterm bebeğin bakıcılarına ve 6. aydan itibaren kendisine önerilir Palivizumab (Synagis) kullanım önerileri:   Palivizumab kullanılması önerilen yüksek riskli hasta grupları: RSV sezonu başlangıcından önceki son 6 ay içinde Kronik Akciğer Hastalığı (KAH) için özgün tedavi (ek oksijen, bronkodilatatör, diüretik veya kortikosteroid) gereksinimi olan, 2 yaşın altındaki çocuklar. KAH tanılı hasta grubunun ikinci sezon için tedavi endikasyonu her hasta için hastanın durumu, izleyen yenidoğan uzmanı hekim tarafından değerlendirilerek konulmalıdır. Bu grupta ikinci sezon uygulamanın koruyuculuğu konusunda çok kuvvetli kanıtlar bulunmamaktadır. 28. gebelik haftasında veya daha erken doğmuş olan, RSV sezonu başlangıcında 1 yaştan küçük olan KAH tanılı veya tanısız tüm bebekler. Bu gruptaki bebeklere RSV immünoproflaksisi başlandıktan sonra, sezon sona ermeden 12 aylarını tamamlasalar bile proflaksi uygulamaları, sezon sonuna dek sürdürülmeli ve tamamlanmalıdır. 29-32. gebelik haftası arasında doğmuş olan, RSV sezonu başlangıcında 6 aylıktan küçük olan KAH tanılı veya tanısız tüm bebekler. Bu gruptaki bebeklere RSV immünoproflaksisi başlandıktan sonra, sezon sona ermeden 6 aylarını tamamlasalar bile proflaksi uygulamaları, sezon sonuna dek sürdürülmeli ve tamamlanmalıdır. RSV sezonu başlangıcında 1 yaşından küçük siyanotik doğuştan kalp hastalığı, konjestif kalp yetmezliği tedavisi gerektiren asiyanotik doğuştan kalp hastalığı ve orta-ağır derecede pulmoner hipertansiyonu olan bebekler. Hemodinamik açıdan önemli değişikliğe yol açmayan sekundum tipte ASD, küçük VSD, pulmoner stenoz, komplike olmayan aort stenozu, hafif aort koarktasyonu ve küçük PDA’sı olan hastalar; konjestif kalp yetmezliği tedavisi gereksinimi olmayan cerrahi olarak tam düzeltilmiş durumdaki doğuştan kalp hastalığı olan hastalar ve tedavi gereksinimi olmayan hafif kardiyomiyopatisi olan hastalarda palivizumab proflaksisine gerek yoktur. Proflaksi almaktayken açık kalp ameliyatı geçiren hastalarda palivizumab serum konsantrasyonunda %58 kadar bir düşüş gözlendiğinden, ameliyat sonrasında hastanın klinik durumu düzeldikten sonra proflaksi doz tekrarı önerilmektedir. İmmün yetmezlikli veya kistik fibrozlu çocuklarda palivizumab kullanımının önerilmesi için henüz yeterli kanıt yoktur. Palivizumab RSV enfeksiyonu tedavisinde kullanılmamalıdır. Palivizumab RSV nedenli hastane enfeksiyonlarının proflaksisinde kulanılmamalıdır. Palivizumab Kasım-Mart ayları arasında kabul edilen RSV sezonu boyunca, taburcu olacağı günden başlanarak 1 ay aralarla toplam 5 kez uygulanmalıdır. Örneğin Ocak ayında taburcu edilen 30 haftalık bir bebeğe Ocak, Şubat ve Mart aylarında birer kez palivizumab yapılmalıdır. Palivizumab proflaksisi sürdürülürken RSV enfeksiyonu geçiren hastalarda, aynı sezonda RSV enfeksiyonu nedeniyle birden fazla sayıda hastaneye yatış ve aynı sezonda değişik RSV suşları ile yeniden enfeksiyon olasılığı göz önüne alınarak proflaksi sürdürülmelidir. 50 mg’lık liyofilize ticari preperatı olan Palivizumab (Synagis) prezerfatif içermediğinden, sulandırıldıktan sonra en geç 6 saat içinde tüketilmelidir. Palivizumab’ın kullanım dozu her ay için tek seferde15 mg/kg, kullanım şekli intramusküler enjeksiyondur. Palivizumab’ın hastalara uygulanan diğer aşılarla etkileşimi yoktur. Bir arada veya ardışık yapılabilir.

ROP izlemi Premature bebeklerde vizüel fonksiyonlarda bozulma ve körlükle sonuçlanabilen vasoproliferatif retinal bir hastalıktır Retinal vasküler gelişim yaklaşık olarak 15. gebelik haftasında başlar ve optik diskten retinanın periferine doğru ilerler. Nazal retina yaklaşık olarak 32. gebelik haftasında vaskülarize olurken, temporal retinanın damarlanması 37-40. gebelik haftasında tamamlanır. Akut PR, vaskülarizasyonun ilerlediği en uç kısımda oluşur

ROP izlemi Amerikan Oftalmoloji Akademisi, Amerikan Pediatri Akademisi ve Amerikan Pediatrik Oftalmoloji ve Şaşılık Birliğinin yayınladığı son bildiride 1500 gramın altında veya Gebelik haftası 30 haftadan küçük olan tüm bebekler Doğum ağırlığı 1500-2000 gr veya gebelik yaşı 30 haftadan büyük olan ama izleyen neonatolog/pediatri uzmanı tarafından yüksek riskli olduğu değerlendirilen yenidoğanlar için ROP taraması önerilmektedir Retinal vasküler gelişim yaklaşık olarak 15. gebelik haftasında başlar ve optik diskten retinanın periferine doğru ilerler. Nazal retina yaklaşık olarak 32. gebelik haftasında vaskülarize olurken, temporal retinanın damarlanması 37-40. gebelik haftasında tamamlanır. Akut PR, vaskülarizasyonun ilerlediği en uç kısımda oluşur

ROP izlemi en geç 6 hafta içinde ROP bakısının yapılması önerilir Doğumdaki gebelik yaşı (hafta) Postmenstrüel Kronolojik 22 31 9 23 8 24 7 25 6 26 5 27 4 28 32 29 33 30 34 35 36 Retinal vasküler gelişim yaklaşık olarak 15. gebelik haftasında başlar ve optik diskten retinanın periferine doğru ilerler. Nazal retina yaklaşık olarak 32. gebelik haftasında vaskülarize olurken, temporal retinanın damarlanması 37-40. gebelik haftasında tamamlanır. Akut PR, vaskülarizasyonun ilerlediği en uç kısımda oluşur Sağlık Bakanlığının talimatına göre en geç 6 hafta içinde ROP bakısının yapılması önerilir

ROP izlemi İlk muayene neonatolog/pediatrist sorumluluğundadır İlk muayene bulgularına göre 1-3 hafta arayla izlem sürer İzlemin süresi ve tedavi kararını oftalmolog verir Aileye yatıştan itibaren ROP hakkında bilgi verilir Taburculuk sırasında son durum anlatılmalı, bundan sonraki izlem planı, tedavi zamanlamasının çok önemli olduğu ve körlükle sonlanabileceği net olarak belirtilmeli Bu görüşme kayıt altına alınmalı Tedavi görenler düzeltilmiş 3. ayda, görmeyenler 6-12 ay arası kırma kusuru ve strabismus açısından oftalmolog tarafından değerlendirilmeli Retinal vasküler gelişim yaklaşık olarak 15. gebelik haftasında başlar ve optik diskten retinanın periferine doğru ilerler. Nazal retina yaklaşık olarak 32. gebelik haftasında vaskülarize olurken, temporal retinanın damarlanması 37-40. gebelik haftasında tamamlanır. Akut PR, vaskülarizasyonun ilerlediği en uç kısımda oluşur

İşitme izlemi Tüm yenidoğan bebeklere doğumdan sonraki ilk ay içinde işitme taraması yapılmalıdır. Otomatik otoakustik emisyon veya otomatik ABR ile tarama yapılır. Retinal vasküler gelişim yaklaşık olarak 15. gebelik haftasında başlar ve optik diskten retinanın periferine doğru ilerler. Nazal retina yaklaşık olarak 32. gebelik haftasında vaskülarize olurken, temporal retinanın damarlanması 37-40. gebelik haftasında tamamlanır. Akut PR, vaskülarizasyonun ilerlediği en uç kısımda oluşur

İşitme izlemi İşitme taramasında başarısız olan bebekler en geç üç ay içinde tekrar değerlendirilir. İşitme kaybı olanlara en geç altı aydan önce gerekli girişimler yapılır.

İşitme izlemi NICU dan taburcu olan bebeklerde işitme taraması otomatize ABR ile yapılmalıdır Taburculukta işitme taraması mutlaka yapılmalı Taramayı geçseler bile en azından 24-30. aylarda tanısal bir odiyolojik değerlendirme yapılmalı CMV enfeksiyonu ve persitan pulmoner hipertansiyonda daha sık odiyolojik inceleme Her izlem muayenesinde işitme değerlendirilmeli Retinal vasküler gelişim yaklaşık olarak 15. gebelik haftasında başlar ve optik diskten retinanın periferine doğru ilerler. Nazal retina yaklaşık olarak 32. gebelik haftasında vaskülarize olurken, temporal retinanın damarlanması 37-40. gebelik haftasında tamamlanır. Akut PR, vaskülarizasyonun ilerlediği en uç kısımda oluşur

Apne-izlem Çoğu preterm bebek taburculuğa hazır olduğunda anlamlı apne atakları da sonlanmış olur. Bu genellikle ısı kontrolü ve beslenmenin sağlanabilmesiyle aynı dönemde gerçekleşir. Taburculuk öncesi apnesiz izlem süresi genellikle 5-7 gün olarak seçilir. Bu konu ile ilgili tek bir çalışmada 8 gün önerilmiş. Bazı bebeklerde bu ataklar devamı taburculuğu geciktirir Solunum tutulması yenidoğanlarda yenidoğanlarda sık bir durumdur ve sıklığı ve süresi gestasyonel yaş azaldıkça artar Santral, obstrüktif yada sıklıkla preermlerde mikst tiptedir Bradikardi ve desatürasyon birlikteliği süre uzadıkça artsa da 20 s altındaki apnelerde de ortaya çıkabilir Bradikardi kemoreseptör aracılı yada desatürasyon nedeniyle olabilir Desatürasyon yenidoğanda apne olmaksızın da sıktır. Sağlıklı term bebeklerdeen az % 10 düşme sıklığı % 60. Apne sırasında süre uzadıkça ve bradikardi eşlik ettiğinde desatürasyonun sıklığı ve ciddiyeti artar

Apne-izlem En az 20 saniye süren yada daha kısa sürüp bradikardi, siyanoz, solukluk yada belirgin hipotoninin eşlik ettiği ani solunum tutulması 37. pm haftada genellikle sonlanır Ekstrem epizodlar 43. haftaya dek sürebilir Kardiorespiratuvar monitörizasyon ve/veya solunum stimülanları ile taburcu edilebilmektedir Ancak bunların ne zaman önerileceği ve ne zaman kesileceğine ilişkin net veriler yok Taburculuk için diğer kriterleri karşılayan bebeklerde AOP sıklıkla devam edebilir ve hospitalizasyonu uzatır. 24-26 hf bebekler arasında klinik olarak anlamlı apne bradikardi epizodlarının % 68 sürdüğü görülmüştür. GÖR, CLD, erkek cinsiyet bağımsız belirleyiciler olarak bulunmuş. veMetilksantinlerin (teofilin, kafein) pretermlerde apne sıklığını ve PPV gereksinimini azalttığı bilinmektedir MKst ler adenozin reseptör antagonizması yoluyla respiratuvar kaslara santral nöral uyarıyı stimüle ederler, diyafragmatik kontraktiliteyi arttırırlar Kafein daha geniş terapötik aralıklı, toksisite riski daha az, günde tek doz kullanılabilir. Teofilinin yan etkileri hiperaktivite, taşikardi, kardiak disritmi, beslenme intoleransı, nöbet. Sınırlı terapötik yaraı ve uzun süreli yan etkilerine ilişkin giderek artan sorular nedeniyle daha fazla araştırılmalı Doxapram refrakter vakalar dışında üstünlüğü yok yan etki fazla, tolerans, kalp bloğu, hipertansiyon APA-2003

Apne-izlem APA-2003 Clin Pediatr-2003 Semin Neonatol-2004 Tekrarlayan uzun süreli apne varlığında KRM önerilebilir KRM 43. haftada yada ekstrem apnelerin kesildiği zaman sonlandırılmalıdır KRM’a göre atak yoksa kafein ve türevleri 40. haftadan sonra kesilebilir. KRM yaklaşık 1 ay daha sürdürülmelidir Ciddi apne ve bradikardileri devam eden yada semptomları kötüleşen bebekler yeniden hospitalize edilmelidir Uzun süreli etkileri açık değil SIDS ilişkisi KRM önerilecekse atakların kaydedilebilmesi çok önemli izlem için. Monitörlerin apne sıklığını izlemenin ötesindeki yararları net değil, işitsel alarmı ile bakıcıyı uyarıp müdahleyi sağlayacağı gibi bu alarm bebeği de uyarabilir. Ancak bu konular çalışılmamış. İlacı dozu değiştirmeden iki ay sonra kes, apne sürüyorsa ilaç düzeyi bakıp ayarla 2 ay daha kullan, hala devam ediyorsa yatır araştır) GÖR ve apne preterlerde sık görülse de reflü zamanı ile ilgili yapılan çalışmalar nedensel bir ilişkiden ziyade sıklıkla koinsidental ortaya çıktığını göstermiştir, reflü tedavisini genellikle apne sıklığını değiştirmemesi de bunu doğrulamaktadır Apneli bebekler genellikle nörogelişimsel sonuşları belirleyen intrakranial olaylara da sahip olduğunda sadece apnenin etkisinin araştırılması zor. 2 yaşında ve okul öncesi dönemde apnenin kötü nörogelişimsel skorlarla ilişkisi gösterilmiş APA-2003 Clin Pediatr-2003 Semin Neonatol-2004

SIDS ANİ BEBEK ÖLÜM SENDROMU

SIDS-izlem 1 yaşın altındaki bir bebekte tam otopsi, ölüm yeri incelemesi ve klinik öykünün değerlendirilmesiyle açıklanamayan ölüm Taburculuk sonrası sağlıklı term kontrol grubu, ALTE yada SIDS nedeniyle ölen kardeş öyküsü olan ve < 34 haftalık pretermleri içeren ve toplam 1097 bebekte 29.000 gün monitörizasyonun yapıldığı çok geniş bir çalışmada 20 yada 30 saniyeden uzun apne atakları için yalnızca preterm grup riskli bulunmuş APA-2003

SIDS-izlem Düşük doğum ağırlığı ve/veya gestasyonel yaş Diğerleri indirekt risk faktörleridir Genellikle 2-6 ay arasında görülür Kardiyorespiratuvar disfonksiyon, yüksek uyanma eşiği Apne varlığı SIDS için belirleyici değil Evde monitörizasyon SIDS’i önlemez, önerilmez Sıklık sırt üstü yatma ile yarıya düşmüştür 1.2/1000- 0.7/1000 Taburculuk sonrası sağlıklı term kontrol grubu, ALTE yada SIDS nedeniyle ölen kardeş öyküsü olan ve < 34 haftalık pretermleri içeren ve toplam 1097 bebekte 29.000 gün monitörizasyonun yapıldığı çok geniş bir çalışmada 20 yada 30 saniyeden uzun apne atakları için yalnızca preterm grup riskli bulunmuş Sıklık binde 1.2 den 0.7 ye düşmüş VLBW lerde 3.6 APA-2003 Semin Neonatol-2003

SIDS taburculuk sonrası uyku pozisyonu SIDS riski yüzüstü 13.9, yan 3.5 kat fazla Pretermde yüzüstü 50-85, yan 40 kat fazla Yüzüstü pozisyonun yenidoğanın erken döneminde faydası ne olursa olsun taburculuk sonrası risk çok fazla Bebek çıkışa yakın sırt üstü pozisyona alıştırılmalı GÖR sırtüstü pozisyonda daha sıktır Hastanelerin % 70-90’nında yan uyku pozisyonu Neden aspirasyon korkusu olsa da kanıt yok Yan pozisyon SIDS için koruyucu değil Reflünün larinx düzeyine gelerek apne ile yaşamı tehtid edebilir ancak bu durumda bebeğin riskiiini belirleyen şey yutma yada uyanmanın bozuk olmasıdır ki yüzüstü yatma bu bozukluğu arttırır reflü apneden sonra ortaya çıkan sekonder bir durumdur Erken postneonatal dönemde özellikle RD varlığında yüzüstü pozisyonun oksijenasyonu iyileştirdiği, apne ataklarını ve solunum işini azalttığı gösterilmiş APA-2002 Semin Neonatol-2003

SIDS-önlem önerileri APA-2001 Semin Neonatol-2003 Bebeğinizi sırt üstü yatırın Babalar dahil gebelikte ve bebeğin odasında sigara içmeyin Bebek çok sıcak-çok soğuk ortamda kalmasın Yatağın alt ucuna yakın yerde, başını örtmeden, yalnızca göğsüne kadar örtün, örtüyü yatak altına sıkıştırın Yastık ve yünlü yorganları 1 yaşın altında kullanmayın İlk 6 ay geceleri sizinle aynı odada yatırın Sigara/alkol/ilaç kullanıyorsanız, çok yorgunsanız,aynı yatağı paylaşmayın, divanda birlikte uyumayın Bebeğiniz iyi değilse hemen sağlık kuruluşuna başvurun Riskli bebeklerin başta yatış pozisyonu olmak üzere kurallara uyması gerekli taburculukta aileler uyarılmalı APA-2001 Semin Neonatol-2003

BPD (Toplam 28 günden fazla oksijen ihtiyacı olmak kaydıyla) BPD-izlem BPD (Toplam 28 günden fazla oksijen ihtiyacı olmak kaydıyla) <32 hafta bebeklerde (36. haftada/tab.edilirken) Oksijen gerek. yok Oksijen gerek. <%30 Oksijen gereksinimi nCPAP/PBV >32 hafta bebeklerde (4-8. haftada/tab.edilirken) Oksijen gerek. yok Oksijen gerek. <%30 Oksijen gereksinimi nCPAP/PBV HAFİF BPD ORTA BPD AĞIR BPD Am J Respir Crit Care Med 2001

BPD-izlem

BPD- taburculuk kriterleri En az 2 hf sabit/azalan O2 desteği ile SaO2 > % 95 En az 2 haftadır apne yokluğu Son haftada ilaç değişikliği olmaması Ful oral yada gavajla beslenme Ailenin istek ve yeterliliği Ailenin resusitasyon eğitimi alması İlk 2-3 gün eve vizit yapılabilmesi Semin Neonatol-2003

BPD-izlem SaO2 %95 yada üzerinde tutmak ve % 90’ın altına düşürmemek çok önemli Hipoksi mortalite, pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale, yetersiz kilo alımı ve artmış hava yolu direncine yol açar Respiratuvar virüslere maruziyet önlenmeli (RSV,rinovirus) RSV, influenza proflaksisi Metabolik gereksinimler artmıştır, yeterli enerji sağlanmalı Herhangi bir tedavinin uzun süreli yararı yok (beta bloker, steroid, diüretik…) Semin Neonatol-2003

YÜKSEK RİSKLİ YENİDOĞANLARDA NÖROGELİŞİMSEL PROGNOZ Prognozu etkileyen faktörler ve sonuçları Geçici nörolojik bozukluklar Psikomotor gelişim testleri Takip vizitleri

PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER Perinatal asfiksi-HIE Prematürite Periventriküler hemoraji (Gr III ve IV) veya enfarkt PVL Persistan ventriküler dilatasyon Neonatal konvülziyon Neonatal hipoglisemi CLD Neonatal menenjit Taburculukta subnormal baş çevresi Düşük sosyoekonomik düzey

GEÇİCİ NÖROLOJİK ANORMALLİKLER Prematüre doğanların %40-80’inde gözlenir İlk 3-4 ayda hipo-hipertonisite (Genellikle 2. yılda kaybolur) Beklenen doğum tarihi (40.haftada) yetersiz baş kontrolü 4-12. ayda yetersiz sırt kontrolü Üst ekstremitelerde tonus artışı İlk 3 ayda fizyolojik hipertoni (Patolojik anlamı yok) CP’li bebekte ise ağır hipotoni, sonra hipertoni, ve primitif refleksin devamı izlenir

VLBW bebeklerin adolesan dönemde %30-50 sinde akademik başarı düşük, %20-30 unda dikkat dağınıklığı-hiperaktivite ve %25-30 unda psikiyatrik bozukluklar görülüyor. Kilo ne kadar azsa kognitif yetenek, psikomotor beceri, sosyal beceri, akademik başarı o kadar yetersiz.

Okul Çağında Nörolojik Prognoz “Normal” ELBW 100 Term 80 60 Bebeklerin yüzdesi 40 20 IQ<85 Öğrenme problemleri Kötü motor beceriler Davranış problemleri İşitme kaybı (Hafif) Nörogelişimsel Prognoz Eichenwald E, et al. N Eng J Med 2008

Nörolojik Prognoz C/S doğanlarda Kız bebeklerde Normal kraniyal USG bulguları BPD si olmayan bebeklerde DAHA İYİ

TAKİP VİZİTLERİNDE ÖNEMLİ SÜREÇLER İlk vizit 7-10 gün sonra olmalıdır Düzeltilmiş 4.ay. Catch-up growth yapmama, ağır nörolojik sorun, fizik tedavi gereksinimi açısından değerlendirilir Düzeltilmiş 8.ay: CP ve nörolojik anormallik saptanması, Bayley veya DGTT (Bazen 12.ay) ile değerlendirme yapılır Düzeltilmiş 18-24 ay: Geçici nörolojik anormallikler kaybolur; nörolojik sekele adaptasyon gelişir 3 yaş: Stanford-Binet zeka Testi yapılabilir, dil gelişimi değerlendirilir 4 yaş ve üzeri: Yeni morbidite (vizüel, nörolojik, davranışsal) açısından incelemeler yapılır

TEŞEKKÜRLER…..